朱氏妇科治疗子宫内膜异位症所致不孕经验

韩 雪，黄宏丽，董 莉

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等[1]。Buyalos 等在2000 年首次提出“子宫内膜异位症相关性不孕”的概念，指出不孕症与子宫内膜异位症之间是互相影响的，子宫内膜异位症可能通过影响妊娠的各个环节而引起不孕或自然流产[2]。主要包括：降低卵巢储备功能[3]、影响卵子质量[4]、干扰胚胎着床[5]，改变盆腔结构[6]等。

不孕症患者中子宫内膜异位症的发病率高于正常人群（25%～50% vs 10%～15%），子宫内膜异位症患者不孕症发生率较正常人群高（30%～50%vs 7% ～18%）， 自 然 妊 娠 率 低（2% ～10% vs 15%～25%）[7]。子宫内膜异位症属于中医的“癥瘕”“痛经”“妇人腹痛”“不孕”等范畴。对于该病，中药不仅具有抑制甚至消除子宫内膜异位症病灶的作用[8]，同时还可提高卵巢功能及卵子质量[9-10]，促进排卵、助孕卵着床[11]，降低流产风险[12]。

海派朱氏妇科是上海主要妇科流派，传承百年，其第三代传人朱南孙教授行医70 载，有着深厚的中医理论基础以及临床经验。对于子宫内膜异位症导致的不孕，用药独具特色且临床疗效显著。现将朱氏妇科治疗子宫内膜异位症的用药思路及特点归纳如下。

1 备孕前分型用药，静守待功

1.1 气滞血瘀 气滞血瘀型患者舌多淡红透紫或有瘀斑，以经期腹痛为主症，此期治疗应以减轻疼痛为主，月经期亦持续用药。《景岳全书·妇人规》：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之……，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。然血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”所以对于子宫内膜异位症不论何证，总以调气为先。制香附、川楝子、柴胡、延胡索、青皮理气止痛；刘寄奴、三棱、莪术、乳香、没药、血竭活血化瘀止痛。可根据患者疼痛之轻重，酌情用药。入血分药常用蒲黄、丹参、牡丹皮、赤芍。蒲黄作为朱南孙教授治疗妇科各种血症的首选用药，具有“生则能行，熟则能止”的功效。《本草正义》记载：“蒲黄，专入血分，以治香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之病。”

1.2 瘀热互结 瘀热互结型病程迁延日久，病情胶着难愈，可见舌红或暗，苔黄，带下黏稠色黄，常伴有慢性盆腔炎病史。属此型者，非清热解毒消痈散结之药不能治。朱老临证重视“冲任以通为用”，以清热消痈散结的蒲公英、紫花地丁、红藤、败酱草为君药和蒲黄相伍，清化湿热，开瘀散结，同时辅以调气活血药，疏利冲任，宣畅气机。详参舌脉及症状，结合B 超及血清学炎症因子及肿瘤指标，一有好转迹象，立即在原治疗基础上补肾促孕。

1.3 邪恋正虚 子宫内膜异位症发展至后期多出现两类病型：瘀热日久灼伤阴液，临床常可见少腹拘挛不舒，腰膝酸软，心烦少寐等肝肾阴虚之证；瘀血阻滞，损伤胞宫络脉，血溢脉外，气随血脱，心脾失养，临床常见面白自汗、心悸气短、畏寒肢冷等心脾两虚之证。治疗需攻补兼施。根据月经周期，经前仍应以祛邪消癥为主，经后须涵养肝肾，调补气血。肝肾阴虚者，治宜滋养肝肾，养血调经，药用：制黄精、生地黄、熟地黄、赤芍、白芍、丹参、北沙参、麦冬、菟丝子、枸杞子、女贞子、桑椹、山茱萸等。心脾不足者，治宜养血止血，补脾益气，药用：党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、当归、赤白芍、地榆、侧柏叶、茜草、藕节、仙鹤草、蒲黄炭、焦楂炭、茜草炭等。每逢行经，邪滞愈甚，无论经前经后，消癥散结之力不可减。

2 备孕期重视补肾，适时促孕

肾中精气充盛，脏腑气血充盛，诸经气血流溢于冲任二脉，二脉相滋，胞宫才得以聚精成孕。所以补益肾中精气，充养五脏气血，是促孕的重要环节。在前期治疗的基础上，备孕期用药更注重补肾。常用菟丝子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、石菖蒲补肾促孕；党参、黄芪、当归、熟地黄调补五脏气血。此期用药时谨记不可削弱攻邪药的用量，恐攻邪之力有所不及，邪有所固，妨碍胞宫聚精成孕之能事。

3 受孕后补肾安胎，理气化痰

一旦确认妊娠，用药应以补肾安胎为主。补肾安胎药物多以性平、甘、温，安胎兼补益肝肾，通养血脉的药物为主，例如菟丝子、桑寄生、续断、杜仲。清热解毒消痈散结等治疗子宫内膜异位症的攻邪药物宜尽数去掉。朱氏妇科的保胎方中还经常用到南瓜蒂、荷蒂、苎麻根这类取象比类的药物。南瓜蒂性平味甘苦，有安胎、解毒、排痰之功。荷蒂性平味苦，有和胃安胎、止带止血之功。苎麻根味甘性寒，有清热解毒、凉血止血、安胎、通便的功效。

妇人孕后胞中胎体渐长，易致气机阻滞，且孕后血聚冲任养胎，冲脉气盛，易夹胃气上逆，所以嗳气、恶心、呕吐多见。若患者脾运有损，还易引起痰郁，多表现为呕吐痰涎、胸闷纳呆、头晕目眩、苔白腻。此时，少佐陈皮、姜半夏、紫苏、佛手、香橼等理气化痰之药，对症治疗即可。若患者夹有肝热，呕吐酸水或苦水、口苦咽干、苔黄，可酌加竹茹、黄芩、黄连、芦根、吴茱萸等。

4 病案举例

陈某，女，32 岁，2020 年6 月13 日初诊。主诉：右侧卵巢巧克力囊肿剥除术后1 年，未避孕未孕5年。月经史：初潮14 岁，经期7 d，周期28 d，量中，无痛经。现病史：2019 年7 月腹腔镜下行右侧卵巢巧克力囊肿剥除术加双侧输卵管通液术。术中可见盆腔内数枚散在蓝紫色结节。AMH（2020 年6 月13 日）：2.07 ng/mL。B 超（2020 年6 月12 日）：右侧卵巢内无回声（巧克力囊肿）：33 mm×30 mm×34 mm，左卵巢窦卵泡5 枚，右卵巢窦卵泡3 枚，子宫直肠陷窝见无回声区：深35 mm。脉细弦，舌淡红苔薄白。证属营血不足，气滞血瘀。治以养血和营，活血化瘀，兼以补益肝肾。方药组成：生黄芪20 g，当归15 g，熟地黄15 g，赤芍15 g，生蒲黄15 g，石见穿30 g，炮姜6 g，红藤15 g，蒲公英15 g，山药12 g，山茱萸12 g，皂角刺12 g，夏枯草15 g，菟丝子12 g，女贞子12 g，淫羊藿12 g。14 剂，水煎分服，每日2 次。二诊（2020 年8 月8 日）：Lmp 8.4。患者自行以前方服用2 月。舌脉同前，治则同前。三诊（2020 年9 月19日）：Lmp 9.2，拟下周期促排取卵。舌脉同前，治以养血填精。药物组成：党参15 g，炙黄芪15 g，当归15 g，熟地黄15 g，赤芍15 g，丹参15 g，生蒲黄15 g，红藤15 g，蒲公英15 g，山药12 g，山茱萸12 g，巴戟天12 g，淫羊藿12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g。14剂，水煎分服，每日2 次。四诊（2020 年10 月17 日）：于10 月2 日取卵3 枚，配成1 枚冻胚。自诉取卵前生殖中心卵泡监测显示：左卵巢窦卵泡9 ～10 枚，右卵巢窦卵泡7 ～8 枚，未见明显盆腔积液。Lmp 10.13，经量适中。患者拟择期移植，暂缓继续取卵。脉细弦，舌淡红。治以补益营血，预培胎元。方药组成：生黄芪20 g，当归15 g，丹参15 g，赤芍15 g，生蒲黄15 g，蒲公英15 g，红藤15 g，山药12 g，淫羊藿12 g，菟丝子12 g，续断12 g，生白术9 g，石菖蒲9 g，肉苁蓉12 g，石见穿30 g，夏枯草15 g。14 剂，水煎分服，每日2 次。五诊（2020 年10 月31 日）：Lmp 10.13，证治同前。六诊（2020 年11 月14 日）：Lmp11.11，经量同前，舌淡红，苔白，脉细。已定该周期移植。治以养血益肾，活血化瘀以助孕。药物组成：生黄芪20 g，当归15 g，赤芍15 g，丹参15 g，生蒲黄15 g，红藤15 g，蒲公英15 g，巴戟天12 g，肉苁蓉12 g，淫羊藿12 g，石菖蒲9 g，续断12 g，制黄精12 g，火麻仁15 g。14 剂，水煎分服，每日2 次。七诊（2020年11 月28 日）已定于12 月3 号移植。B 超（2020 年11 月25 日）：内膜7 mm，三线征+，双侧卵巢未见囊性结构，子宫直肠陷窝见无回声区：深37 mm。舌脉同前，治以益气补肾，养血荣胚。方药组成：党参15 g，当归15 g，生白芍15 g，生甘草6 g，苎麻根30 g，荷蒂15 g，续断12 g，桑寄生12 g，杜仲12 g，南瓜蒂15 g，苏梗6 g。14 剂，水煎分服，每日2 次。此方用于移植后第3 天服用。八诊（2020 年12 月19 日）移植后第16 天，HCG：767.0 mIU/mL，舌脉同前，证治同前。随访（2021 年1 月7 日）：宫内单胎，CRL：61 mm，NT：1.2 mm。双顶径：21 mm，股骨长：7 mm，CDFI：胎心胎动可。

按：本例患者属卵巢巧克力囊肿剥除术后，欲胚胎移植，目前巧克力囊肿复发且基础窦卵泡偏少。治疗需在消癥的同时提高卵巢功能，改善子宫内膜容受性，为移植作准备。中医认为，五脏气血及肾中精气充盛是受孕的关键和基础，详参舌脉后，以生黄芪、党参、当归、熟地黄充养五脏气血；巴戟天、淫羊藿、菟丝子、覆盆子补肾填精；生蒲黄、红藤、蒲公英之类消癥散结；丹参、赤芍活血化瘀。移植后或确认妊娠后即以苎麻根、荷蒂、续断、桑寄生、杜仲、南瓜蒂之类补肾安胎，去攻伐类药物。