宋康从肺络论治肺脓肿经验

俞 翩周金依 宋 康

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

肺脓肿是一种预后一般的肺组织化脓性病变，随着抗生素的使用以及纤维支气管镜的技术发展，发病率、死亡率与以往相比明显下降。但随着耐药菌群的不断扩增，抗生素的治疗效果并不理想。

宋康主任中医师系第三批浙江省国医名师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证数十载，尤擅长从肺络论治肺系疾病。宋师认为肺朝百脉，而络脉散布广泛，致使肺络易瘀阻、易痰结，因而肺络病有“结”“痈”“痹”“积”的特点。故宋师在临证应用上常以治肺络为主，辨清病邪主次，对症施治。宋师认为肺脓肿可归属于“肺痈”范畴，治疗以清肺络为主，通肺络为辅，久病络虚气耗则以补代通。现将宋师从肺络辨证治疗肺脓肿经验分享如下。

1 热毒滞肺当清肺络

肺脏娇嫩，其处华盖，易受邪侵，本病多为外感风热，正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说：“肺痈者……因风热客肺，蕴毒成痈。”外感风邪壅滞肺络，络脉愈滞，邪气愈留，久成生热，热蕴成毒。热邪熏之，毒邪腐之，热毒伤之，肺失清肃。《医门法律》言：“经盛入络，络盛返经。”邪盛则入络，络中邪长又反侵经脉，是以宋师认为清肺络邪毒是最主要的治疗原则，但因肺脏喜润恶燥、不耐寒热、喜清恶浊的生理特性，在用药上不宜选用大剂苦寒清热之品，当以“清解”为要，常用药对有肺形草、鱼腥草[1]，二者均归于肺经，辛散微寒，清解肺热，又宣通肺络，热邪清则肺络免于邪侵，肺络通则进一步驱邪外出。败酱草配伍白花蛇舌草，《神农本草经》述败酱草“主暴热火创……热气”，其味辛苦性寒，善消痈肿，排脓化癥。而蛇舌草性凉，味微苦、微甘，善清热消痈解毒，治痈疽疮疡。二者合用，寒凉之气不增一分，而排脓祛瘀之功倍加，祛邪而正气不伤。药对金荞麦、蒲公英，金荞麦味辛，其气微凉，“主痈疽恶疮毒肿”。而蒲公英味苦性寒，清热解毒，散结消肿，长于治内外痈，二者合则辛通苦降，助肺宣通，共增清解热毒、消痈排脓之力。

2 痰瘀阻络当通肺络

津液行于脉络内外，若痰湿素盛，饮食不节，或久居湿地，或素体脾虚阳弱，痰湿阻络，气血不得运行，津液不得布散，气阻化结，血滞为瘀，津聚成痰，痰瘀胶着，肺络不畅，肺主气司呼吸之力减退。宋师认为其本质在于络脉不通，治当以通肺络为准则。临床应用上，宋师常以三法通肺络：其一，祛邪通络，邪去则病去之大半，痰化络清，瘀消血行，结散气通。常用浙贝母配牡蛎化痰散结通络，浙贝味苦性寒，牡蛎咸而微涩，性微寒，咸能软坚，二者合用，增其降痰开结之力。大剂鲜芦根合薏苡仁健脾渗湿、清热生津，脾气强健，则水湿得化；其二，搜风通络，病久则痰结在络，脉络痹阻，寻常化痰并不能奏效，需以“虫蚁飞走”之品，飞者升散，走者沉降，通达络中气血[2]。病轻者常用僵蚕、地龙，攻行走窜，善入于微；顽痰素久，痰积不化者则改为全蝎、蜈蚣，搜剔络脉，伐坚破痼。其三，升降通络，宋师认为恢复肺中气机升降在肺系疾病的治疗上尤为关键。一出一入，一升一降，人体总在气的运动中实现阴阳气血调和，气血和则络脉通畅，临证时常用佛手、香附、郁金疏肝行气，使肝气得升，前胡、紫苏子降气止咳，使肺气得降，调和一身气机之升降。又予桔梗宣肺排脓，配伍苦杏仁降气平喘，宣发肃降，调和肺中气机升降。

3 久病络虚当补肺络

肺脓肿内损日久，经年不复，气血必夺，脉络气血不充，输布渗灌失常，脏腑失于濡养；肺热伤阴，阴不足则脉络失养，脉络痹阻。叶天士首次提出络虚通补法，言“大凡络虚，通补最宜”。宋师在通补的基础上，根据肺络易滞、易瘀的生理特性，提出“肺络虚当清补”的观点，运用味甘性平之品（如太子参、党参、山药等）清补肺之气阴，正如《素问·阴阳应象大论》载：“味厚则泄，薄则通。”味气平和，则肺络清明，不至于滋腻留邪。若患者久咳不已，则病不独在肺，《临证指南医案》言：“阴损已及阳腑，中宜扶胃，下固肾阴为治。”肾主纳气，肾阴又是一身阴液之主，肾阴充足，沿经脉向上输注于肺，使肺脏得以清润宁静。而脾主运化，为生气之源，脾土为母，肺金为子，虚则补其母，补脾益气，土旺则生金。是而临证上宋师常加白术、茯苓等健脾益气，肾虚明显者，予熟地黄、菟丝子、枸杞子等补肾益髓，达到清肃在上、益气在中、填精在下的效用。

4 验案举隅

牛某，男，27岁，自由职业者。2020年3月27日初诊。患者诉2周前受凉后出现发热、咳嗽咳痰。诊见：发热，体温最高达38.5℃，咳嗽咳痰，阵发性咳嗽，痰量少，色黄，伴口干，神疲易乏，胃纳一般，小便色黄量可，舌红、苔薄腻，脉滑数。2020年3月10日血常规+CRP：白细胞（WBC）11.2×106/L，中性粒细胞百分比（NE%）79.6%，C-反应蛋白（CRP）26.1mg/L，胸部CT：左肺下叶炎症，部分实变，伴多发囊状病灶。左肺下叶术后改变，术区片状稍低密度影，包裹性积液可能。既往有左下支气管囊肿手术史，否认结核等传染病史。患者就诊某医院，诊断为肺脓肿，予舒普深（头孢哌酮钠舒巴坦钠）静滴1周，症状未见改善。中医诊断为肺痈，症属痰热壅肺，法以清热解毒，排脓通络，自拟排脓固金汤，方药如下：浙贝、鱼腥草、蒲公英、肺形草、败酱草各15g，前胡、紫苏子、苦杏仁、枇杷叶各12g，鲜芦根75g，薏苡仁30g，蝉衣、桔梗、皂角刺各6g，炙百部、炙冬花、佛手各9g，炒白芍、炒白术、温山药、太子参、炒谷芽、炒麦芽各12g。7剂，水煎服。为达清举之功，不宜久煎，同时嘱患者避风寒、调情志，忌辛辣。不效变换，效则继进。7日后二诊，患者诉发热好转，咳嗽较前稍有减轻，咳痰较甚，痰量增多，胃纳佳，舌红、苔白，脉滑。首方去炒谷芽、炒麦芽，加陈皮9g，姜半夏6g，茯苓12g。2020年4月10日三诊：患者咳嗽缓解，仍有咳痰，量多色白质稀，复查胸部CT示：左肺下叶炎症，较前片部分略吸收，建议治疗后复查。左肺下叶术后改变，术区局部包裹性积液积气考虑，较前相仿。后患者坚持服药，咳痰减少后，在首方基础上加用僵蚕、地龙各6g。8月15日患者诸症皆愈，复查胸部CT：左下肺炎症较前大部分吸收。半年后随访，患者未见复发。

按：患者外感后出现发热，咳嗽，咳痰量少，口干，舌红、苔薄腻，脉滑数。为风热失治，邪热入络，热壅血瘀，津凝为痰，肺失肃降。宋师自拟排脓固金汤，言其“脓消热清，肺金得固”，方以鱼腥草、肺形草、败酱草、蒲公英为首，清热解毒，消痈排脓；辅以前胡、紫苏子、苦杏仁等宣降止咳，消痰散结；浙贝母配牡蛎化痰散结通络，鲜芦根、薏苡仁清热生津，不破不立，大剂生津使病痰得去。桔梗载药上行，使升降相宜。又佐以皂角刺托毒去脓。二诊患者体温正常，咳嗽较前稍缓，痰量增多，首方得效，故当守之，患者热邪已退，痰邪主导，故加用陈皮、姜半夏、茯苓增强燥湿健脾化痰之力，四诊患者痰液稀，可减少生津化痰之品，加用僵蚕、地龙走窜通络。全方以清解热毒，祛邪通络为主，重在宣降，兼顾健脾益气，使热毒得清，痰痈得散。

5 小结

当前肺脓肿西医治疗主要以抗感染及体位引流为主，治疗后易出现病情反复，继发加重。宋师认为该病主邪为热毒，病情进展而产生痰凝、血瘀，三者堵塞脉络，致脉络损伤，壅遏不通，化腐成脓，在治疗肺脓肿上主张一清二补三通之法，一法主解热毒，二法兼补肺络，三法重通脉络。辨证施治，对证守方，使脉络气血充盈，邪去肺清。正气充则邪不复，使肺脓肿预后更佳。