国医大师卢芳运用化斑汤治疗成人斯蒂尔病

朴勇洙，任 慧，李 倜，张 京，张 皓

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院风湿科，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；3.哈尔滨市中医医院内科，哈尔滨 150000）

卢芳教授，第三届国医大师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，终生享受国务院特殊津贴。卢芳从事中医临床、教学、科研工作五十余载，治疗自身免疫性疾病及各科疑难杂症有独到的见解和治疗方法。

成人斯蒂尔病（adult-onset Still’s disease,AOSD）是一组以发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、肝脾淋巴结肿大、白细胞增高为主要表现的自身免疫性疾病[1]，是类风湿关节炎的一种亚型，曾被称为变应性亚败血症，临床表现多样，可累及多个系统。本病西医病因及发病机制尚不清楚，但多数认为和免疫、遗传、感染等因素相关，尚无根治方法。西医多采用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素联合治疗，针对难治性的成人斯蒂尔病可考虑采用生物制剂[2-3]。本病治疗个体差异较大，且服用激素不良反应较多。而中医治疗有一定的优势，既能控制病情，也能够减轻西药引发的不良反应，降低复发率，治疗效果较佳[4]。现将卢芳从热毒致病角度出发治疗成人斯蒂尔病的经验介绍如下。

1 中医病因病机

中医古籍对成人斯蒂尔病尚没有记载，但可归属于“热痹”“内伤发热”范畴。《黄帝内经·素问》曰“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”，一定程度上阐明了成人斯蒂尔病的发病机制。《证治准绳·痹》中有“热痹者，脏腑移热……唇口反裂，皮肤色变”的描述，与成人斯蒂尔的发病症状相似。国医大师卢芳认为该病多因热毒致病。何为热？热为阳邪,其性趋上，热之极则为火，易生疮疡、伤风动血。热邪分内外，火热之邪从口鼻或皮肤腠理而入属外感热证。而由于机体五脏失和，气血阴阳不相顺接引发的热证属于内热。外感六淫、饮食不节、情志失调、房事外伤等都可引发热病。何为毒？毒者，邪气蕴结不解之谓。《素问·五常政大论》言“少阳在泉，寒毒不生……太阴在泉，燥毒不生”，指出偏盛之气为毒，即六淫脏腑之邪气皆可致毒。毒邪起病急骤，病性猛烈，致病广泛，易与他邪相兼为病[5]。热之久则生毒，毒邪极易与热邪相合，在加重热邪的同时又能变化出新的症状。《金匮要略》记载“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹……五日可治，七日不可治”，说明了热毒发病的危重性。卢芳认为成人斯蒂尔病多发于青壮年群体，机体正值盛壮，素体阳盛，脏腑积热蕴毒，感邪而发，正邪交争激烈，阳气浮于肌表则出现高热、斑疹，热毒上蒸咽喉则咽痛，攻于关节留滞筋脉则四肢关节肿痛，蕴于脏腑则扰心神、烦渴，甚则神昏惊厥。而成人斯蒂尔病发病日久热毒煎灼营阴，炼液为痰，灼伤脉络，又会产生痰浊、瘀血这样的病理产物，痰瘀又可与热毒胶着，导致成人斯蒂尔病程延长，症状变化多端，缠绵难愈。卢芳认为治疗成人斯蒂尔病必须抓住热毒这一关键病因，以清利热毒为主，辅以燥湿、祛瘀、调和阴阳等方法对症治疗，临证之时应注意整体观念，抓住主症辨证施治，灵活选方用药。

2 中医药治疗成人斯蒂尔病

2.1 化斑汤的中医学术渊源 卢芳经过多年的临床总结发现以化斑汤为基础方治疗成人斯蒂尔病有明显的疗效。化斑汤出自《温病条辨》“太阴温病，不可发汗……发斑者，化斑汤主之”。通过查阅文献发现，化斑汤治疗黄褐斑、玫瑰糠疹等皮肤病变较为常见[6-7]，少数文献认为化斑汤能够清气分实热，对阳明热盛之证引起的斑疹亦有佳效，故在此研究基础上发现化斑汤对过敏性紫癜和系统性红斑狼疮引起的皮损效果显著[8-9]。成人斯蒂尔病患者往往发病猛烈，体温在短时间内迅速升高，伴随皮疹随热而出，热退皮疹减轻或消失，符合化斑汤之证。卢芳结合中医理论及疾病发病特点创新选方用药，认为化斑汤不仅可以治疗皮肤病，也可运用于成人斯蒂尔病等发热性疾病。该方由生石膏、知母、生甘草、玄参、水牛角、白粳米组成，由此可知化斑汤是由白虎汤加玄参、甘草化裁而来，取白虎汤清气分热盛之意。生石膏辛甘大寒，入肺、胃、三焦经，寒能清热，辛能发汗，甘能调和，专治热病发斑；知母苦寒质润，清热同时又能养阴，助石膏清泻火热而救已伤之津液，对热扰心神引起的烦躁不安亦有佳效。叶天士《温热论》曾言：“入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”现犀牛角多用水牛角代替，而运用玄参、水牛角清热解毒凉血之功，又防热病伤阴劫液，治疗成人斯蒂尔病高热入营血发斑之证正是直达病所。《景岳全书》中记载玄参不仅入肾经能治无根浮越之火，更能入肺经，散周身热痈，清咽喉痹毒；水牛角味咸性寒，清热凉血效果尤甚；甘草、白粳米善和脾胃，调和金石重坠之性，防药性大寒伤中。诸药配伍，共奏清利热毒、凉血消斑之功。

2.2 中医药治疗优势 成人斯蒂尔病是一种临床上比较罕见的疾病，且缺乏特异性症状和血清学检验支持，临床诊断较为困难。而目前西医也没有系统的治疗方案，糖皮质激素类药物仍是该病的基础用药，可配合抗风湿药及非甾体类抗炎药治疗，近年来生物制剂也成为治疗该病的一种选择用药。虽然上述用药能够控制住病情，但激素类药物停药或撤减时容易出现反跳现象，且生物制剂长期用药对机体的敏感性越来越差[10]。此外，长期服用激素带来的身体损害是不容忽视的，如代谢紊乱、感染、股骨头坏死、消化系统并发症等，对患者的后期生活产生很大的影响。中药治疗成人斯蒂尔病也比较常见，但因症状复杂，对该病辨证常常不够精准，容易被患者表面症状蒙蔽，没有抓住的主症，容易出现误治。卢芳认为成人斯蒂尔病首发症状多以高热为主，且发热体温多超39 ℃，常伴发斑疹的症状，显然是热毒炽盛之证，此时应除大热兼清内毒，以化斑汤为主方同时结合患者实际情况加减用药。化斑汤的药物组成有大量寒性药物却不至过于凉遏而伤及脾胃，除大热的同时兼顾养阴，协调阴阳平衡。

2.3 临证加减 卢芳认为临床须灵活选方用药，源于经典却又不拘泥于经典，因人制宜，因病制宜，在经典的基础上调整用药使方药更加切合疾病变证。成人斯蒂尔病患者临床表现个体差异较大，侧重点也各不相同。如患者主要表现为高热烦渴、舌尖红赤则加莲子心、淡竹叶清泻心火；四肢关节红肿疼痛、屈伸不利可加用苍术、黄柏、川牛膝、生薏苡仁，取四妙散之意；若伴咽喉疼痛可配伍马勃、木蝴蝶；若斑疹大片分布可酌情加大青叶、板蓝根、白花蛇舌草，患者高热且热势不退可重用石膏、水牛角，必要之时加用羚羊角以凉血退热。必须注意的是，脾胃乃人体后天之本，脾属土，为万物之母。脾胃强则能食而不伤，过食而不饥，脾胃之气旺盛则能令五脏和，故方中须投麦芽、鸡内金、神曲等健脾之品。

3 病案举例

患者，女，35 岁，反复发热伴皮疹发作7 年余。患者2012 年因反复发热（体温39～40℃），全身皮疹入当地医院，行常规退热治疗病情无改善，后高热伴急性肝脏衰竭行激素冲击治疗，症状缓解后出院。同年于北京确诊为成人斯蒂尔病，并长期口服激素维持治疗，最高达每日40 mg，每次撤减激素至20 mg病情即反复发作，出现高热、周身皮疹，先后于多家医院住院治疗乏效。后经人介绍来门诊就诊。现激素醋酸泼尼松片减至15 mg/d，夜间发热明显，温度在38.6～40℃之间，伴全身深红色皮疹随热而出，瘙痒难耐，需口服尼美舒利分散片0.1 g 方可退热，咽痛，口干口渴，食欲不佳，入睡困难，大便干结不下、3～4日一行，小便黄，舌质红绛、苔黄厚腻，脉滑数。白细胞计数16.0×109/L，血清铁蛋白1 141.0 ng/mL。中医诊断：热痹。处方用药以化斑汤加减：生石膏50 g，知母20 g，生甘草10 g，玄参10 g，水牛角40 g，白粳米20 g，芦根10 g，牡丹皮10 g，大青叶10 g，酒大黄10 g，决明子30 g，鸡内金10 g，神曲10 g。3 剂水煎服，每日1 剂，分早晚饭后温服。

2 诊：热势减轻，不服退热药的情况下温度可降至38℃以下，皮疹面积明显消退，咽痛、口渴症状均有缓解。白细胞计数12.5×109/L。加羚羊角1 g，滑石40 g，3 剂，水煎服。

3 诊：高热症状好转，虽偶有低热，但可自行消退，皮疹几乎消失。病情基本稳定，连续口服3 个月汤药后，激素已全部撤减完毕，白细胞计数8.9×109/L，血清铁蛋白95.0 ng/mL。转为水丸每次3 g，日3次口服，继续巩固治疗。随诊半年，现病情无发作，已恢复正常生活。

按：此患者患病7 年间持续口服激素，前来卢芳处就诊时已经出现满月脸、水牛背、皮肤紫纹的表现，血清学检测同样显示脂质代谢紊乱。患者尚年轻，若继续口服如此剂量激素则无法保证后续几十年的生活质量。患者就诊的主症辨为热毒炽盛，遂以化斑汤为主方对症治疗。患者有便秘现象，卢芳认为热毒炽盛耗伤津液则大便必难，可采用通腑泄热之法采用苦寒泄下之药以通利大便，泻下热结，使邪热从下而去，并加用鸡内金、神曲运脾健胃，振奋胃气。2 诊时患者热势虽退，但每日体温仍有超38 ℃之时，遂加滑石、羚羊角，羚羊角功效较水牛角更甚，加强了化斑汤清热凉血之力。3 个月后患者病情稳定，改为疗效缓和的水丸巩固治疗。