从张锡纯肝虚证论治脾胃病经验

徐 冰

（1.中国藏学研究中心北京藏医院中医科，北京 100029；2.中国中医科学院博士后科研流动站，北京 100700）

张锡纯为我国近代名医，他在临床中经过大量实践摸索，对肝脏的病理生理提出了独到的见解，大胆地对前人肝无虚病、肝无补法提出了质疑，归纳出肝虚证型，倡导补肝之法。此证型在当代中医教材中，仍少有论及，但现代一些医家[1-2]在临证中也逐渐发现，有些脾胃疾病治疗依脾胃气虚、肝脾不调、脾胃虚寒、湿热内蕴、寒热错杂、气滞血瘀等证型论治后，效果仍不明显，但加以张锡纯补肝法治之却收到满意效果。末学试将此法运用于脾胃病的治疗，在临床实践中也取得了显著的疗效，特将此法粗浅论之，以资后学评鉴。

1 肝脏特性

1.1 体阴用阳 张锡纯在《医学衷中参西录·论肝病治法》中提到“肝为厥阴，中见少阳”。这源于叶天士总结的肝为刚脏，体阴而用阳生理功能。叶天士在《临证指南医案·肝风》中提出：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”[3]“体”是指肝藏血，血养肝，肝血充足，肝体得阴血之柔养的本体，为阴；“用”则为肝脏主管疏泄、调畅气血津液运行为主的功能活动的发挥，为阳。厥阴《内经》解释为“两阴交尽也”。人法天地，象法自然。人体阳气的生长收藏过程，亦与自然界的春生、夏长、秋收、冬藏变化相同。厥阴蕴含着冬日阴盛之时潜藏的阳气发动、萌发之势。《内经》又云：“厥阴风木”，张锡纯言“肝应春令，为气化发生之始”，可见厥阴在天为风，在地为木，在人为肝，肝通于春气，有厥阴之性，处于阴阳转折之点。故肝为体用阴阳合一之脏。

1.2 肝与脾肾关系密切 张锡纯又言“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中。为其连气海也，可代元气布化，脾胃之健运实资其辅助。为其寄相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之腐熟”。相火出自《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位。”朱丹溪指寄居于肝肾二脏的阳火，“具于人者，寄于肝肾二部，肝属木而肾主水也。天非此火，不能生物，人非此火，不能有生。肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天也。”可见相火是在君火指挥下具体完成、促进自然界多种生物成长变化或人体生长发育的火，是人体生命活动的动力。

黄元御云：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静风恬。”[4]可见命门潜藏真阳温煦肾水脾土，则肝木受温和之气，调畅疏达，助脾胃受纳腐熟之功；若脾土寒湿，肾水寒冷，则肝气生发之力受制，木郁生风克伐脾胃，反而更伤脾胃，使中土虚弱。可见，肝脏得阳气温养，才能正常的疏泄,肝阴得阳气温煦才能濡养肝体，肝的功能才能正常[5]。

2 肝虚证在脾胃病中的临床症状

张锡纯虽未在书中系统总结肝虚证临床症状，但记载病例有“心中寒凉”“饮食减少”“饮食不能消化”等肝用不足表现。结合中医基础理论和笔者临床实践总结为若病初起，多为气虚证，见胃胀隐痛，食后亦甚，食欲不振，呃逆但声音低长无力，大便清溏，气短乏力，神疲眠差、面色萎黄；若病久累及阳虚，则可见脘腹胀满隐痛，于食生冷后加重，面色胱白，畏寒肢冷。若因气虚、阳虚使肝脏生发调达、推动力减弱，气机运行失常，则可兼见痰浊、瘀血之象。舌脉表现：舌质淡胖、或淡暗，苔薄白，脉沉弱，尤以左关沉取无力多见，或兼尺弱，张锡纯也在文中多次强调“左关太弱”“左脉微弱不起”。若因痰浊、瘀血导致左关脉沉，沉中见滑、涩之象，脉搏有力，需仔细分辨。

3 运用补肝法治疗脾胃病

3.1 治法 张锡纯非常熟悉肝脏之性，告诫医者“平肝”“柔肝”的治肝之法不可久用常用，文中提到“为其性刚，当有病时恒悔其所胜，以致脾胃受病，……平肝即所以扶脾。若遇肝气横恣者，或可暂用而不可常用。……过平则人身之气化必有所伤损也。”又言“肝恶燥喜润。燥则肝体板硬，而肝火肝气即妄动；润则肝体柔和，而肝火、肝气长宁静。是以方书有以润药柔肝之法。然润药屡用，实与脾胃有碍，其法亦可暂用而不可常用。”可见病理状态下，肝用过多，大量消耗肝体，导致肝体常不足，肝用常有余的虚象，如肝郁气滞、阳亢、生风化火，遂投之疏肝行气、平肝潜阳、熄风泻火之品，久之使气化、生发之肝用愈渐虚弱。而因肝体不足而投大量柔肝滋阴之法，久用则碍脾胃。这在指导当今医者临床实践中仍有很大实践价值。

若遇上述因肝气虚弱，而不能生发、调达脾胃所致诸证，张锡纯总结应“重用黄芪为主，而少佐以理气之品”，因“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用”。后世医家也不乏用黄芪补肝之例，如朱良春在《朱良春用药经验集》中说：“肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳，肝气亦有用怯之时……肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪”[6]。可见黄芪补肝重在可以恢复肝脏的生发调达之性。但因脾胃失调者，多导致升降功能异常，大量黄芪补气，有壅滞气机之弊，需少佐苏梗、佛手、香附、枳壳等理气之品。

若气虚甚导致气损及阳，也应辅以温补肝肾之药，所谓肝肾同源，肝肾并补，但温补之药过用则易损肝阴，临床选用温润之品，如巴戟天、仙灵脾、乌药、肉桂、肉苁蓉、杜仲等[7]。由于水土温则木恬，更有益于扶助肝气生发之力，故临床也加入温阳补脾气之药，如白术、党参等，以肝脾肾同补。

且应时刻不忘保护肝体，固护阳气，阴中求阳。如张锡纯曾重用山萸肉治疗肝气疏泄太过之汗证，言萸肉得木气最厚，温补酸收中大具开通之力，其性不但补肝而兼能通利气血[8]。于方中适当加入补养阴血之品，如熟地黄、当归、白芍、五味子、山萸肉、乌梅、枸杞子、沙苑子等，使气血周流畅通。

3.2 方药 《伤寒论》中仲景论治厥阴病所用的当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤可以诠释为最早的温补肝经之方。此二方均属桂枝汤类方，当归四逆汤功效温经散寒，养血通脉，主治血虚寒厥证；方加吴茱萸、生姜、清酒，意在温经散寒，养血通脉的同时，温肝暖胃，降浊止呕[9-10]。方中当归养血补血，《本草正》言：“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”芍药配甘草，酸甘化阴，助当归滋养阴血，又缓急止痛，所谓补肝血，肝血充而肝体得养。桂枝辛甘温，配甘草辛甘化阳，增加温经通脉，助阳化气，散寒止痛之功效，细辛可散经络脏腑沉寒痼疾，使温养合散寒之力，而功效倍增，所谓温肝阳，肝阳得复而使其生发、疏泄之用。大枣甘温，补脾益胃，以滋后天，所谓温脾土；通草《金镜》言：其“通行其脉道与厥也。”笔者认为是以通草取其通性，通利阴阳之气，又淡渗利湿，去脾土之湿，开厥阴之络，助肝木生发之意。吴茱萸是升降兼备的一味良药，其味辛性热散寒止痛，助阳止泻，又味苦降逆止呕，归肝、脾、胃、肾经，可散木、土、水之寒，助木、土、水之阳，降木、土、水之逆。生姜在《本草经解》中论述其“气微温，禀天初春之木气，入足少阳胆经、足厥阴肝经。”可见其也为一味温升肝阳，散寒之药。故《伤寒》论述：“其人内有久寒者。”加吴茱萸、生姜以增加散寒温阳之力。

有养肝血、温补肝肾之方，如《会约医镜·卷四》记载温肝汤：当归、枸杞子各6 g，茯苓、肉桂、乌药各4.5 g，吴茱萸4.5 g，生姜2.1 g，木香1.5 g，小茴香1.8 g（炒），治肝肾阴寒。方中当归、枸杞子补肝滋阴养血；茯苓健脾祛湿利水，祛脾肾寒湿；肉桂味辛、甘，性大热，归肾、脾、心、肝经，可补火助阳，引火归源，散寒止痛，又活血通经；乌药味辛性温，顺气止痛，温脾肾散寒。木香行气温中和胃，小茴香温肾暖肝，行气止痛，和胃；吴茱萸，生姜温阳，降逆止呕。

也有益气温补脾肾，养血柔肝之方，如《关幼波方》之温肝汤：黄芪30 g，附片10 g，白术10 g，党参12 g，白芍15 g，当归15 g，香附10 g，杏仁10 g，橘红10 g，茵陈15 g，紫河车12 g，主治脾肾阳虚，气虚血滞。

笔者认为，治疗肝气（阳）虚，应顺木之性，水温土暖，太阴合德，从而恢复肝木生发之性，使下陷入水土之肝气上升，则痞满脘痛、呃逆反酸、恶心呕吐、腹泻之症自止。临床以黄芪建中汤加减，药用黄芪30 g，党参30 g，茯苓30 g，炒白术20 g，肉苁蓉30 g，巴戟天12 g，桂枝12 g，白芍15 g，干姜9 g，甘草12 g，益气补肝，扶脾肾之阳。以黄芪、党参、肉苁蓉、巴戟天、白术、甘草温肝脾肾之阳；茯苓淡渗，祛脾肾之湿；桂枝、干姜合甘草辛甘化阳，以生、升阳气，助肝疏泄；白芍合甘草酸甘化阴，养肝以助生化之源。若虚阳上亢，配龙骨、牡蛎、石决明；若瘀血阻滞，配丹参、赤芍；若气滞胀满，配莱菔子、鸡内金、厚朴、枳实、枳壳；若胃肠积滞，配熟大黄；若阳虚甚，配杜仲、桑寄生、菟丝子、沙苑子、附子；阳虚兼腹泻，配补骨脂、肉豆蔻、诃子；中焦脾胃寒热错杂，配吴茱萸、半夏或半夏曲、黄连；血虚，配当归、川芎、熟地黄；阴虚，配五味子、山萸肉、木瓜；兼热象，配知母、黄芩；热伤津液，配沙参、石斛；气虚下陷，配升麻、桔梗以增加中土升清之力。此方治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎所见胃痛、胃胀、反酸呃逆、便秘、腹泻、纳差，以及肝、脾、肾阳虚之所见乏力、气短、失眠、汗出等，舌淡胖，苔薄白或薄腻，脉沉弱，尤以左关沉弱的虚证皆投药见效。

4 病案举例

4.1 例1 赵某，女，32 岁，2018 年4 月12 日初诊，胃脘部疼痛伴痤疮半年余。胃隐痛，饥饿及食冷尤甚，颜面痤疮多发，以额头多见，纳食好，大便粘，排便不爽，失眠，痛经、行经腹泻，平素畏寒。其曾服用清热解毒中药后，痤疮稍减轻，但胃痛加重，遂来就诊。舌淡胖，舌尖红，苔薄白，脉细弱，且左关尺沉弱，左关尤沉，右关宽大。证属肝阳虚证，予温肝补血，温补脾肾之法，以生黄芪30 g，桂枝9 g，干姜9 g，当归15 g，白芍15 g，葛根15 g，麦冬10 g，肉苁蓉30 g，巴戟天12 g，连翘12 g，甘草12 g，7 剂。2 诊时胃痛未再发，痤疮已几乎不再发，颜面痤疮印痕变淡，效不更方，继服7剂。3诊时痤疮印痕几乎消失，大便通畅，失眠改善。1 个月后因身体受寒，酸痛不已而再诊，方加羌活10 g，去连翘，服药2 剂后诉全身困倦、乏力，身体酸痛缓解不明显，改羌活为桑枝30 g，桂枝增至12 g，白芍20 g，3 剂后，酸痛症状消失，嘱其继续服用1 诊去连翘方，以温阳助阳气生发。

按：患者肝木阳虚，不能疏泄脾土，胃气机升降失常，胃气上逆则见胃痛，肝气不疏使肝气郁滞，见痛经；月经来潮更需肝木疏泄，故木阳越虚，气机越郁，脾土壅滞，水湿下注肠道，则行经腹泻。脉诊左关沉弱为肝虚证重要诊断依据；右关宽大、左尺沉弱，服用清热解毒中药胃痛增加，证明脾肾阳气皆不足；大便粘，排便不爽，为脾土湿滞。以生黄芪温补升阳，肉苁蓉、巴戟天温润肝肾，干姜温中散寒，桂枝、葛根助黄芪温升阳气之功；当归、白芍、麦冬滋肝阴，补肝血；白芍配甘草又可收敛肝气陷入土中的疏泄之力，甘缓止痛；连翘清热解毒；甘草补益并调和阴阳。后因受寒邪，投羌活以散寒祛风湿，但因患者阳气虚，而羌活辛香温燥之性使阳散发太过，见困倦乏力之症，故改换桑枝平缓散寒，并增加桂枝温通、白芍滋阴之力，中病即止，3 剂祛邪。邪祛后仍应投以温补肝阳之品。

4.2 例2 顾某，女，55 岁，2018 年8 年29 初诊。脘腹隐痛伴频繁呃逆3 年余。脘腹隐痛，呃逆频繁，时欲呕吐，胸部憋闷，食纳差，大便干燥3 日一行，小便可，睡眠一般，身高165 cm，体质量43 kg，身体瘦弱；舌质偏红，苔薄白，脉细弦，左关沉，右关滑。证属阳虚积滞，治以补阳益气，清热消导，药用：黄芪30 g，法半夏10 g，肉苁蓉30 g，吴茱萸6 g，莱菔子20 g，厚朴9 g，瓜蒌30 g，炒枳壳12 g，熟大黄3 g（后下），干姜9 g，14 剂。2 诊时见脘腹痛及胸闷稍减，仍胃脘胀满，食纳转好，打嗝频繁，大便日2 次偏稀，舌边尖红，苔薄黄，脉沉细弱，沉象较前减轻。为肠内积滞蕴热祛除，而肝脾肾阳虚证现，因虚导致气机郁滞，治以温补甘缓止痛，佐以行气之品，药用：黄芪30 g，桂枝12 g，干姜12 g，白芍30 g，肉豆蔻15 g，小茴香10 g，巴戟天 10 g，甘草 10 g，14剂。3 诊时患者诉服药后，之前症状几乎消失，又自行服药7 d，现偶见打嗝，食纳好，舌淡红，苔薄白，脉滑弱，左关已不沉。继以益气温阳补虚之法，药用：党参30 g，茯苓30 g，桂枝12 g，白芍30 g，甘草10 g，干姜12 g，肉苁蓉30 g，收功。

按：患者病久致脾土阳虚不能温养肝木，肝阳升发疏泄力弱，气机壅滞，不通则痛，见脘腹隐痛，胸部憋闷；气机上逆，见打嗝、呃逆、呕吐；脾胃虚弱，水谷精微不能化生，肌肉不得充养则体瘦；阳气不足，无力运化水谷，则纳差；无力推导肠内积滞下行，蕴久郁而化热，则见便秘、舌偏红之象。故方中以黄芪、肉苁蓉、干姜温补肝脾肾阳气，其中黄芪张锡纯常用以补肝气，言其性温而上升，与肝同气相求[11]；吴茱萸味辛苦性热，入肝脾胃肾经，能散寒、助阳、降逆，有温通之功；半夏燥湿化痰，降逆止呕；莱菔子、厚朴、瓜蒌、炒枳壳、熟大黄可降气、消食导滞，使脾胃积滞除，恢复脾升胃降之功。二诊患者积滞已除，症状减轻，脉右关不滑见沉细弱之虚象，仍存肝木疏泄失常，气机壅滞，气机上逆之证，见脘腹胀满、呃逆，以黄芪、桂枝、干姜、小茴香、巴戟天温肝、脾、肾阳，散寒止痛；白芍配甘草，以柔肝滋肝阴，又甘酸缓急止痛；肉豆蔻涩肠固脾；甘草补益中焦。3 诊患者症状较前大减，脉已变滑象，左关不沉，说明补益脏腑收效明显，继续巩固治疗，以党参、茯苓、甘草补气；桂枝、干姜、肉苁蓉温阳，白芍配甘草以滋阴。

5 小结

受肝无虚病的影响，肝虚证在一直未被医家广泛引起注意，但临床中如遇常规辨证思路未明显起效，不妨考虑从此角度辨证施治。以肝阳气虚为主之证，可佐温补脾肾之法；脾肾阳虚为主之证，同样可佐温补肝阳之法，所谓肝、脾、肾同治，但此法一定要建立在准确辨证之上。同时，临证配合运用鸡内金、莱菔子、厚朴、熟大黄等降气、降浊之品，可使升降相因，气血充盈调畅，五脏元真通畅，则百病自消。