浅析黄连温胆汤加减治疗痰热扰神之不寐

杨秋莲 陈少玫

不寐，又称失眠，在《黄帝内经》中称“不得卧”“目不瞑”。失眠，主要是指夜间睡眠时间太短和(或)睡眠深度太浅，睡醒后仍有倦怠感，并且影响日间社会活动的一种主观性体验，是十分常见的睡眠障碍性疾病[1]。症状较轻可表现为入睡较为困难，夜间眠浅、多梦，整夜处于半醒半睡状态，或是夜间醒来后难再入睡；症状重则可一夜不眠，可对身体及心理健康造成伤害，并对生活、学习、工作产生严重影响，更有甚者则可能引发一系列并发症，甚至诱发意外事故而危及个人和公共安全[2]。失眠症多是因为患者自身精神紧张、焦虑等所致，也可因环境的改变或是继发于其他系统疾病之后。

1 医案举例

患者童某，女，51岁。2019年9月7日初诊。主诉：反复入睡困难1余年，再发加重10余天。现病史：1余年前因工作调整而致心情不佳，继而出现入睡困难，约需2 h，梦多、眠浅、易醒，连续睡眠3～4 h，次日精神一般，伴头昏重感、乏力感，期间就诊仙岳医院予西药对症处理(具体不详)，症状稍感改善，但仍有反复，时常入睡尚需2 h。10余天前上述症状再发，入睡困难，眠浅易醒，醒后难再入眠，甚则彻夜难眠，自行服用“安眠药”(具体药物不详)，仍感入睡困难，遂前来就诊。既往史：平素体健。过敏史：未发现药物、食物过敏。月经史：已绝经。家族史：无殊。辰下：入睡困难，约需2 h，连续睡眠时间3～4 h，眠浅易醒，醒后难再入睡，甚则彻夜不眠，次日精神差，伴头部昏重感，口干明显，时有恶心欲呕，纳少，小便调，大便1次/d，质软、时不成形，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。血压：110/71 mmHg。诊断：不寐，痰热扰神证。治以清化痰热，和中安神。方拟黄连温胆汤加减。方药组成：黄连3 g，陈皮10 g，竹茹丝10 g，法半夏10 g，炒酸枣仁(先煎)40 g，酒川芎16 g，知母10 g，茯神15 g，夜交藤15 g，合欢皮15 g，珍珠母(先煎)50 g，贯叶连翘15 g，元宝草15 g，石菖蒲10 g，龙骨(先煎)30 g，干姜3 g。7剂，日1剂，早晚饭后温服。

2019年9月14日二诊：诉服药后入睡时间较上周略有改善，但尚需1 h左右，梦偏多，眠浅易醒，醒后较难再入睡，晨起疲乏感较明显，时有胸闷喜叹息，口干口苦，纳食稍增，小便调，大便质软，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑。原方去干姜、贯叶连翘、元宝草、石菖蒲，炒酸枣仁加量至50 g，加柴胡10 g，郁金15 g，白芍15 g，7剂。2019年9月21日三诊：目前已停用安眠药10 d。诉近1周入睡时间30～40 min，连续睡眠可达6 h，夜间大多醒1次，尚可再入睡，大便一日2～3次，质可，余诸症平。舌淡红略晦，边有齿痕，苔微黄，脉弦。治守原意，效不更方。2019年9月28日四诊：近1周来睡眠基本正常，入睡时间<30 min，连续睡眠6 h余，纳食增。舌淡红，苔薄色白，脉弦细。守9月21日方连服14 d。之后随访3个月余，诸症皆平，睡眠恒常，精神已佳。

按：此患者因情志不畅，肝气郁结，郁久化热，肝病犯脾，脾失健运，痰浊内生，痰邪化热，而至痰热扰神，心神不安，故不寐；舌红，苔黄厚腻，脉弦滑皆为痰热之象。方予黄连温胆汤加减清热除痰，调畅气机，和中安神。黄连、竹茹主入心经，擅于清心降火化痰；法半夏辛温，配伍陈皮，燥湿和胃，化痰安神；入睡困难，故加龙骨、珍珠母镇静安神，则阳可入于阴而安眠；酸枣仁能养血安神，清热除烦，伍以茯神，加强其安神之功，夜交藤养心安神，引阳入阴，合欢皮解郁安神，共同增强酸枣仁治失眠之力；酒川芎，性温，味辛，具有活血行气等作用，同时可引药入脑；贯叶连翘、元宝草清热化湿，疏肝解郁，调畅气机，石菖蒲醒神开窍，化湿和胃，知母苦甘寒，可清热除烦。诸药合用，共奏祛痰、清心、和胃、安神之功效，神安则寐安。复诊诉睡眠改善，舌苔已不见如前之厚，故减贯叶连翘、元宝草、石菖蒲；时有胸闷喜叹息，故加用柴胡、郁金以专疏肝解郁之力，取白芍酸敛收涩之性，三药合用，则行气而不散气。三诊、四诊患者睡眠基本正常，纳食渐增，遂予守方续服。随访3个月余，诸症皆平，睡眠正常，未再发作。陈主任辨证病程各阶段的主要矛盾，对主症用药，遂诸症皆平。

2 讨论

“不寐”一词首次出现于《难经》，《难经·四十六难》[3]云：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也……老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。《灵枢》中也有记载: “阳气尽，阴气盛，则目瞑; 阴气尽而阳气盛，则寤矣。”皆认为失眠症是由于卫气蓄于阳，阳不入阴，从而导致夜间不眠[4,5]。《难经》还指出了五脏六腑的功能紊乱，导致五脏之神无法各自安居其舍，是失眠症的关键病因病机[6]。

中医学上对于不寐的治疗可追溯至先秦时期。《黄帝内经》认为“阳不入阴”是失眠的总病机，“气血虚弱”是失眠的主要内因，“邪侵”是导致失眠的主要外因，则治当“补其虚，泄其余”[4,5]。在此认识的基础上，历代多位医家通过自身多年积累的临床经验，创立了多个名方，如汉隋唐时期，张仲景创立的黄连阿胶汤、酸枣仁汤等，一直沿用至今；金朝刘完素的《伤寒标本心法类萃》中记载有“懊懊烦心，反复颠倒不得眠者……错语不得眠，五苓散、黄连解毒汤”；明代戴元礼所著《证治要诀·不寐》提及“导痰汤加石菖蒲半钱……”等[6]。

温胆汤最早出自唐·孙思邈的《备急千金要方》，其药物组成为：半夏、竹茹、枳实各2两，生姜4两，橘皮3两，甘草1两，共计6味药物。原文指出此方主治“大病后虚烦不得眠”，病因为“胆寒故也”。现代所用温胆汤的方药与古代记载有所不同。宋代医学家陈言所写的《三因极一病证方论》中温胆汤药物为半夏、竹茹、枳实各2两，橘皮3两，炙甘草2两，白茯苓1.5两，姜5片，大枣1个。是《备急千金要方》中的增加了白茯苓、大枣，减生姜用量而成。黄连温胆汤最早发现于由清代陆廷珍所著的《六因条辨》中，就是在《三因极一病证方论》中的温胆汤去大枣后再加黄连而成的。《六因条辨·中暑》[7]曰：“中暑吐泻并作，吐既止而泻不止者，宜胃苓汤泄之，若泻止而吐不止者，宜黄连温胆汤和之”“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜用黄连温胆汤，苦降辛通，为流动之品，仍冀汗解也”。解析原文，黄连温胆汤为和解之剂，其功效为疏畅气机，通利三焦，清热化痰，调理脾胃。其核心病机为痰、湿、郁、热；主治眩晕虚烦，痞满纳呆，口苦吐涎或呕吐呃逆、心胸烦闷、舌苔黄腻等中焦湿热病证。

黄连温胆汤方由黄连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、炙甘草、茯苓、生姜组成。方中半夏、陈皮化湿除痰，调理脾胃，枳实行气除痞，黄连、竹茹入心经，清心火；茯苓利水渗湿健脾，宁心定志；方中生姜既能解半夏之毒，又可缓黄连之苦寒，另生姜辛微温，与半夏相配可行水气而散逆气；炙甘草补脾和胃，益气复脉[8,9]。痰是病理产物，可留滞于脏腑、经络、肢体而生诸症。就痰热而言，痰为热之依附；再之，痰可随气之升降，气壅则痰可聚，气顺则痰可消，故清热需先开郁，治痰则先治气。痰热扰神之不寐，症见心烦难寐，胸闷脘痞，嗳气泛恶，伴头重，目眩，口苦，纳呆，呃逆，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数；故多选用黄连温胆汤加减治之。

在现代临床中，更多是对黄连温胆汤进行扩展应用。林斌[10]用黄连温胆汤加减治疗失眠症的临床疗效明显优于单独服用安定片，并且没有不良反应及停药后的反跳性失眠等。丁井永等[11]运用黄连温胆汤加减联合阿普唑仑与阿普唑仑对照组进行研究，结果显示2组的综合疗效差异有统计学意义，可以作为肿瘤焦虑患者失眠的一个治疗方法。杨丽[12]在常规治疗(阿司匹林、曲美他嗪、阿托伐他汀)的基础上加用黄连温胆汤加减，观察冠心病患者的临床症状及血脂、心功能的指标，均显示有确切的疗效。冯军安[13]运用黄连温胆汤加减治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎优于阿莫西林、甲硝唑、果胶秘对Hp阳性浅表性胃炎的常规治疗。周亚丽等[14]在对照组的基础上联合加味黄连温胆汤治疗糖尿病周围神经病变的患者，研究表明治疗组可明显改善中医证候，不仅能使神经的传导速度得到提高，而且安全性高。综上可见，黄连温胆汤在临床上应用广泛且疗效颇佳；但正因如此，更应掌握好痰、湿、郁、热这一核心病机,从而扩展运用。

3 结语

近年来随着社会的进步、经济的发展、竞争的激烈、压力的上升，失眠的发生率在不断升高。生活条件和饮食结构的变化，使得疾病的证候也有了相应的变化，其中在东南方痰热证十分常见。陈师临床治疗痰热证，无论不寐、眩晕、头痛、癫痫等，多选用黄连温胆汤，疗效甚好。不寐的发生与情志失调有着密切联系，因此不寐的治疗除随证用药外，还应当注重心理疏导与健康生活睡眠方式的指导。