浅谈水郁证*

张 玥 符 刚

郁证具有广泛的涵义，主要指由于精神情志改变而引起的，以气机阻滞为核心的病理变化所产生的病证或疾病。它具有发病的广泛性，脏腑之间的互通性、制约性，病情发作的反复性等特点，历代医家对其认识各有所长。从郁证的发病观来看，其原因有二：①个体特异性体质或易感体质；②机体的情感变化以及外感六淫的侵袭、饮食积滞、过度劳作的危害。体质又以脏腑、气血、津液的生理功能为基础，受环境、年龄、性别、营养、房劳、疾病、锻炼、药物等因素的影响。《素问·六元正纪大论》中记载了“五郁”及其治法，即“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。李万斌[4]认为，就临床应用而言，水郁证是指水气泛滥、停滞，失其流动之性所导致的病证，涉及多个脏腑。

情志变化过久，导致气机阻滞，可以导致血瘀，同样亦可产生水郁。一方面是由气滞阻碍水液代谢而成；另一方面则是气滞导致血瘀，瘀血阻滞水液的运行而成。气滞水郁的临床表现有胁胀满痛，脘腹痞闷，肢体或全身水肿，纳食减退，小便短少，舌淡苔白，脉弦，或舌暗有瘀斑，脉弦涩，而其中以水肿最为常见。《素问·汤液醪醴论》中提出水肿病的病机是“五脏阳已竭”，这是对水肿病较为全面的认识与概括。关于“竭”的解释，一说是阳气衰竭。五脏阳气衰竭，不能温化阴津，导致水液凝聚，充斥于皮肤，形成水肿；一说是“遏”之误，即阻遏之意。五脏阳气阻遏不通，造成运行障碍，人体气化失司，导致阴精不化，从而形成水肿。《素问·六元正纪大论》中还写到：“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至。川泽严凝，寒氛结为霜雪。”可见，阳气虚衰在水郁证中起到了至关重要的作用。水郁证的临床表现在《素问·六元正纪大论》中记载有：“故民病寒客心痛、腰脽痛、大关节不利、屈伸不便、善厥逆、痞坚腹满。”水肿病常见的病证，在《素问·汤液醪醴论》中也有介绍：“津液充郭”指水液充斥于胸腹之中；“形不可与衣相保”指由水肿引起形体浮肿；“四极急而动中”是对四肢严重浮肿，肿势急迫，由于水液停聚于内而妨碍了中气的升降，产生了喘息困难的形象描述。

水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。众所周知，水肿病的形成与五脏功能失调有关，尤以肺、脾、肾三脏为主。肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失气化，不能开合关门，都能引起水液潴留，形成水肿。此外，肝失疏泄，气机不畅，心肾阳虚，不能温通血脉，也可使瘀血阻滞，造成经脉不利，水液不行而成水肿。中医认为，水肿的发病主要由于肺、脾、肾三脏功能失调，而亦关乎胃、肝、三焦等[5]。下面，将以肺、脾、肾三脏为例，简述水郁证的病机、症状及治则。

1 水郁于肺

症见眼睑浮肿，继则延及四肢及全身皆肿，皮肤光泽，按之凹陷易复，多伴恶寒、发热、肢节酸楚、头身疼痛、喘息困难、小便不利等症，轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚者腹大胀满，气喘不能平卧。风寒或风热之邪侵袭肺卫，肺失通调，肺气郁痹，郁而不宣，三焦气化不利，发为水肿。治宜宣肺利水消肿。肺主气，乃相傅之官，有通调气、血、津液之功，肺宣发肃降功能正常，则气之升降出入正常，气行则血行，气畅则水布，若外邪侵袭，或痰瘀阻肺，导致肺气机失调，则肺气不利，上不能宣发，下不能通调水道，气、血、津液运行失调，其病机核心乃肺气郁闭，水郁于肺[6]。

2 水郁于脾

症见周身浮肿，晨起头面较甚，纳食较差，疲乏无力，小便较少。由于脾失健运，精微物质得不到充分吸收，故周身浮肿，小便较少。气郁化火则烦燥不安，失眠多梦，故可伴见夜寐不安、心烦易怒、头痛头晕等症。西医特发性水肿或经前期紧张综合征也可出现上述症状。特发性水肿是心、肾、肝等脏器无器质性疾病而由营养缺乏所导致的功能性疾病，与体位有一定关系，一般是妇女经前水肿，由过度的钠潴留引起。在经前期紧张综合征中，水肿是常见的症状，并患者表现出兴奋性增高、烦躁、易怒、失眠、易疲乏、懒散、思想不集中等神经官能症的症状。月经来潮后，病人排尿量增加，水肿和其他症状逐渐消退。治法上应采用疏肝健脾、利水消肿的治则。东汉张仲景所著《金匮要略》始记黄芪治疗水肿，历代均有沿用，疗效甚佳，现代用其治疗特发性水肿、妊娠水肿、糖尿病肾病、急慢性肾炎、血管神经性水肿、功能性水肿等，均有良好效果。黄芪具有补气固表、利水消肿之功，适用于水肿表虚证，卫阳不足，气不化水，水郁肌肤之水肿，以及肺脾气虚，输布失常，脾失运化，水湿内停之水肿[7]。

3 水郁于肾

患者症见情志不遂史。全身肿胀或下肢浮肿，皮肤颜色不变，按之即起，小便或利或不利，或月经前伴有烦躁易怒、不寐、头痛、乳房胀痛等一系列症状。肾主二阴，职司开阖，肾气从阳开从阴合，肾郁气化不利，气不化水，水反搏于气，结聚而不下，故小便不利。肝气郁结，疏泄不利，亦能影响肾之气化功能障碍，导致水郁。肾之气水互郁，则全身肿胀，肢体皮肤颜色不变，按之即起。月经前出现的神经症状为肝肾气郁之候，本症状多于月经开始前7～14 d出现，月经来潮时开始消退，也属西医特发性水肿的症状。治法上应采用疏通气机、利水消肿的治则。罗卡等[8]认为，肾与郁证的发病关系密切，治疗郁证不可拘泥于从肝、脾、心论治，也需重视肾虚之为病对郁证的影响，所谓“久病必虚，终必及肾”，临证时只要明确病位、辨证准确，对郁证的治疗就能收到较好的疗效。

由上述之状可见，水肿病的病位虽然不同，但均应采用利水消肿之治则。这也正与《素问·汤液醪醴论》中“去宛陈莝”“开鬼门”“洁净府”的治水三法相符合。对于“去宛陈莝”，杨上善注：“宛陈，恶血聚也。”《素问·针解》也说：“宛陈则除之者，出恶血也。”所以，我们可以把它理解为：去除郁积的水液停聚和血脉的郁结。这里说明了水与血的密切关系，二者相互影响，故临床水凝之病可用利水加活血之药合治病证，再结合去郁行水治疗水肿病。疏瘀行水是治疗水肿病不容忽视的重要方法。“去宛陈莝”之法适宜用于病初体实肿甚者，正气尚旺，用发汗、利水无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿、气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有力者。使用该法宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，但应中病即止，水肿衰其大半即应停止，以免过用伤正，待水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究其病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反复，故应强壮脾肾为重，逐水峻药慎用。“开鬼门、洁净府”是内治法，也是“去宛陈莝”的具体方法，即通过发汗来宣通肺气，使水邪从汗而外透。此法之临床要药为麻黄：通过温通气化来通利小便，恢复膀胱气化功能，从而使水邪从膀胱而去。需要注意的是，上述二法只能用于阳证、实证的治疗，而临床遇阴证、虚证之时，还要结合温通阳气的治则，故常用附子配泽泻。张仲景还在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”也可以作为我们治疗水肿病的临床原则。此外，仲景治疗水郁急证的思路，以患者正气不衰为基础，急则治其标，认清水势，“在下者引而竭之，在上者因而越之”，略有毕其功于一役之意，然方后煎服法中“得吐利，止后服”，又体现了仲景攻邪不伤正的特点[9]。梁远征[10]采用真武汤治疗糖尿病肾病水肿，疗效显著，真武汤中温阳、健脾、祛湿与活血化瘀法并用，温阳药效力峻猛，祛湿药效力平和，意在温肾助阳以化气行水，以寒温并用、消补兼施，健脾暖肾，散瘀利水。于建佐等[11]介绍应用温阳利水法治疗水肿的经验，其基本方以加味肾气丸合五皮饮为主，针对不同兼症加减，其中加味肾气丸重在温阳，辅以五皮饮以利水，临床中取得满意疗效。可见，现当代的医家在治疗水肿病时也遵循古法，在治疗原则上着重温阳利水，并在临床上取得很好的疗效。

除上述治水三法，《素问·汤液醪醴论》中还提出了对水肿病的护理方法：“微动四极，温衣，缪刺其处”。这些辅助疗法有利于帮助阳气的宣化来温化水湿，同时注意保暖，从而卫护肌表阳气，有利于驱散阴凝之邪。配合针刺疗法，浅刺络脉来放血，目的在于疏通络脉，消除瘀结。刘碧原[12]以合谷穴斜刺治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期上肢水肿，由于合谷穴附近神经血管分布广泛，因此，刺激该穴位，并且将刺激向指尖方向传导能有效缓解上肢痉挛，改善微循环，从而缓解水肿，增加活动度，明显改善上肢运动功能。宋沙沙等[13]于皮肤最肿胀处排刺，放出淡黄色液体，既增强针刺疏通经络、运行气血的作用，又祛邪外出，给邪以出路，结合中药外敷治疗乳腺癌术后上肢重度水肿取得一定疗效。针刺疗法操作简单，疗效确切，值得广泛推广和应用。经文中还提到了“平治于权衡”是治疗水肿病的总纲，即治水肿病首先要衡量病情的缓急，细诊病情以平调阴阳，这也是我们治疗一切疾病的总前提。吴社泉等[14]认为在日常调摄上应注意休息，避免疲劳；适寒热，适当活动，预防感染；水肿者控制钠盐及水分的摄入，适当增加蛋白质的摄入，忌食辛辣、肥腻之品。周新苹[15]认为合理饮食对水肿的康复是至关重要的，无论何种证型水肿，膳食总则均为低盐、优质蛋白饮食，不可暴饮暴食，均忌食海鱼、虾、蟹、辛辣刺激之品，且辨证也不能一成不变，而应根据病人临床表现、体质等因素灵活运用。

总之，郁证中的水郁证临床常以水肿的症状表现出来，这也是一种十分常见的病证，易迁延反复，患病极为痛苦，为了解除广大患者的疾苦，我们必须潜心研究这一疾病，以便于更好地应用于临床。