《伤寒论》治肺法探析

★ 王根发 蒋小敏（.南昌大学第二附属医院中医科 南昌 330006；.江西中医药大学附属中医院国医堂 南昌 330006）

《伤寒论》为东汉医圣张仲景所著，被后世医家奉为经典。它以六经辨证为主线，参以八纲、脏腑辨证为基础，令五脏六腑之病各归六经统属，系统地阐述了多种外感疾病及杂病的辨证论治，其理法方药俱全。其中关于肺系疾病叙述的条文丰富，涉及肺病的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等，大部分条文分布在太阳病篇，为后世治疗肺系病奠定了基础。本文通过梳理论中条文，从宣肺、清肺、通腑治肺、温肺、补肺、降肺、培土生金及从肝治肺等八方面，结合临床并贯以师承跟诊所得予以探析。

1 宣肺

肺主宣发与肃降，当外邪袭肺，肺气失宣，则会水液代谢无权，故以宣肺治之。论中可见35 条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”本条提出了太阳伤寒证证治，因外感风寒，卫阳郁遏，卫阳与邪气抗争则肺气不宣、无汗而喘，故治以麻黄汤辛温峻汗解表、宣肺平喘。方中麻黄配桂枝，发汗力强，杏仁宣肺，既开腠解表，且能止咳平喘，而炙甘草补中益气、调和诸药，适合用于腠理闭塞、无汗出的伤寒表实证。再看36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，提出太阳与阳明合病喘而胸满的治法，太阳阳明合病，表寒外束，肺气被遏，故喘而胸满。本证虽为二经合病，但病位偏重于太阳，以表寒为主，故治以麻黄汤解表宣肺定喘，胸满并除。

论中63 条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本条文论述了热壅肺闭喘证的证治，太阳之邪由表化热入里，壅闭于肺，致肺气宣降失权，肺热气逆，可见喘咳、发热、汗出等症。麻杏甘石汤方由四药组成，具辛凉宣泄、清肺平喘功效，在配伍上与麻黄汤仅一味之差，但立法上辛凉与辛温迥异，两方同治身热而喘，但麻黄汤主治风寒表闭之表热实喘，而本方主治热邪壅肺之里热实喘。

2 清肺

即清解肺热之法，为热邪壅肺所设。仲景在清肺用药方面较多，如黄芩、栀子、栝楼实、栝楼根、石膏、知母等。论中34 条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本条文指出太阳表邪化热，内迫阳明大肠导致热利的证治。主方由葛根、黄芩、黄连、炙甘草组成，具清热止利兼以解表的功效，乃清肺常用方剂。162 条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”此条文意指太阳病误用下法后，病邪内陷，出现太阳、阳明合病，体内有热但不至于大热，以清热为主，但不至于使用承气汤。方中石膏清热，麻黄与杏仁合用降喘。笔者跟诊中，见蒋师常用麻杏甘石汤加味治疗急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、感染后咳嗽等肺热病患，每每获效。

3 通腑治肺

即使用通腑法治疗痰浊、水饮、实热等所阻，以达到治肺目的。论中152 条：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”，此条文主证为腹水证，方中有芫花、甘遂、大戟、大枣，共凑攻下、消痞、逐饮之功，可除肺中痰浊、水饮等。而以下两条文则是承气汤证之叙述，208 条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”242 条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”以上二条是小承气汤、大承气汤证治，此即根据肺与大肠相表里的脏腑相关理论，采用脏病治腑法以达到通腑泻热之效，腑气通畅则肺气得以下降，咳嗽、气喘等症亦除。笔者在临床实践中根据呼吸病患者兼有腹胀、大便干结、小便不利等症常借鉴运用此法，可获立竿见影之效。

对此蒋师认为，旨在通下中焦，缓上焦邪结之势，“阳微阴弦”乃阳气衰微、阴邪痹阻心胸之胸痹心悸之总病机，温阳活血化瘀豁痰为循其常。但观今世之人，衣食丰厚者多，美食及郁热太过，痰浊久蕴，久聚生变；另一方面，中焦受气取汁影响血液的粘稠度，胃热心血周流全身还赖肺气清肃下降，以胃气主降是也。据此“胃气不降”，肺气不扬，血行不畅，故当为通腑治脏（肺）。

4 温肺

即温肺御寒之法，为肺之外寒或内寒所设［1］。论中40 条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，41 条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”以上两条指的是外感风寒、内兼水饮的证治，主方小青龙汤药味有麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草，具有外散风寒、内蠲水饮作用，是《伤寒论》治疗表寒里饮的代表方。我们临床实践中常用于治疗支气管炎、哮喘发作及慢阻肺、肺心病等证属寒饮伏肺兼有表寒所致咳喘患者，其运用广泛。316 条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，本条论述的是少阴病阳虚水停的证治。由于阳虚水停，水饮之邪变动不居，故可见上逆犯肺而咳之症，通过辨证用真武汤温阳利水治之则会咳止。

5 补肺

即滋肺阴、补肺气之法，为肺燥液枯或肺气亏损证所设。论中177 条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，文中炙甘草汤又名复脉汤，具滋阴养血、调和阴阳之功效，除主治阴血阳气虚弱、心脉失养证外，可用之治虚劳肺痿。临床上患者症见干咳无痰，或咳吐涎沫，量少，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干，大便干结，脉虚数等，蒋师常会用本方为基础方治之，收效显著。

6 降肺

即降利肺气之法，为肺气上逆、肃降失司所设。论中43 条曰：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”本条是指宿有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者，或者太阳病表不解，正邪相争于表，肌腠不宣，则肺气不得肃降而喘，采用桂枝加厚朴杏子汤可解肌祛风、降气定喘，临床实践中笔者遇到哮喘又感外寒患者常会选择性配以降香、沉香、苏子、莱菔子、白芥子、仙茅、仙灵脾、地龙等药，以增强降肺止喘之功。

7 培土生金

即补脾益肺法，依据五行相生理论通过补脾土的方法，使脾气健运，能正常生化水谷精气以上养于肺，而达到治疗肺脏亏虚病症的一种治法。论中卷第十曰：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，属茯苓桂枝白术甘草汤”。此为苓桂术甘汤证治，乃仲景从脾治饮治肺之代表方。该方配伍精简，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，是临床常用方。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这说明人体水液正常代谢时，肺与脾关系密切。如脾胃运化失常，谷入于胃不能散其精则聚湿生痰，水入于胃不能输化其气，痰饮内聚，可以影响肺气的宣发和肃降。通过培土健脾，温化痰饮，可达培土生金目的。故苓桂术甘汤常用于治疗肺脾两虚、痰湿内停的咳嗽、哮喘、咳而遗尿、遗尿症等。

8 从肝治肺

即通过疏肝降火以治肺，为木火刑金之证所设。论中96 条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，小柴胡汤是仲景所创治疗少阳病的名方，诸多医家常用之加减化裁，灵活用于气机升降出入不利所导致的诸多疾病，如已故《伤寒论》名家陈瑞春教授临证时无日不用小柴胡汤。蒋师亦认为，依据胆、三焦与其它脏腑的关系，小柴胡汤能治疗多脏腑病变，如治疗木火刑金的咳嗽、木旺乘脾的下利、腹中急痛等。少阳与厥阴为表里，故有阴阳之变，若其人往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕，为病发于少阳，则为阳证；若见耳聋囊缩而厥，水浆不下，舌苔黑滑，为病发于厥阴，则为阴证。在阴证阳复、转出少阳时，则可用小柴胡汤治之。再看318 条四逆散证原文：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，本条指出肝气郁结、气机不畅可致肝气犯肺而喘咳，采用四逆散治之。方中柴胡、枳实调理气机升降，而芍药、甘草则缓急止喘止咳。论中方后又注云：“咳者，加五味子、干姜”，这进一步指出兼咳者属肺寒气逆，可以四逆散加五味子、干姜疏肝解郁、温肺止咳治之。临床上用四逆散加味治疗咳嗽、喘咳，对单纯使用化痰止咳平喘药物疗效不佳者往往具有显著疗效，究其缘由无不与“气机”二字紧密相关。这无疑是中医治疗有些咳喘疑难杂症切实有效的特色之一。论中338 条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”，乌梅丸作为厥阴主方，独具敛肝熄风之功效，可以治肝达肺。因为该方集酸苦辛甘、大寒大热于一体，不仅以辛甘助阳、酸苦坚阴、寒温互用而能够调理阴阳、平定寒热，而且重用乌梅，突出以酸制风、敛肝熄风。由此治肝达肺，可正本清源，风木一旦平熄，肺气自复顺降。且甘味补虚，人参益气助肺、当归养血柔肝，不失体用兼备、虚实兼顾之治。后世叶天士在《临证指南医案》中曾有运用乌梅丸治疗木火刑金的案例：“石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧。安胃丸三钱（乌梅丸去桂、辛，加川楝、青皮）。”［2］

以上即为笔者对《伤寒论》涉及治肺方面八法的粗浅探析，相信只要在理论上熟读于胸，临床上灵活运用，碰上肺系病患者必会使我们临证不慌且能受益。当然，仲景在肺系病方面的治法灵活、丰富，既体现于《伤寒论》，也详见于《金匮要略》诸多条文中。通读匮中原文，我们不难见到较多治肺方药，射干麻黄汤宣肺散饮，苇茎汤清肺化痰祛瘀排脓，厚朴麻黄汤降肺散饮平喘止咳，葶苈大枣泻肺汤泻肺涤痰，甘草干姜汤、苓甘五味姜辛汤温肺散寒、化饮止咳，麦门冬汤滋阴益胃补肺清虚热、黄芪建中汤补益脾肺，等等。笔者认为，临床实践中如能全面、深入通读匮中这些方证原文并做到融会贯通，对我们治疗肺系疾病定大有裨益。