探讨叶海“经纬辨证法”治疗慢性骨髓炎的思路

许旻鸣楼红侃 叶 海 韦 黎

1 宁波市中医院 浙江 宁波 315000

2 宁波市贵驷街道社区卫生服务中心 浙江 宁波 315000

叶海教授是第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。总结出“经纬辨证法”并指导诊疗骨伤科疾病[1]，为骨伤科疾病提供独到的诊治思路。

1 对慢性骨髓炎的认识

慢性骨髓炎（COM）是骨组织慢性化脓性疾病，存在抗菌药物药力难以到达病灶，残余化脓性细菌产生的脓液形成窦道，反复有脓液从瘘管流出，且存在急性期炎症期及短暂愈合期[2]。细菌生物膜的形成、细菌谱的变化和细菌耐药性的增加、病灶清创不彻底等，是引起慢性骨髓炎感染复发诱因[3]。

中医学对慢性骨髓炎的认识多称为“疽”或“骨疽”，因其病变深沉，皮色不变，漫肿无头，损害骨骼为主。《医心方·卷十五》“跗骨疽一名翕疽，以其无头跗骨成脓故也”“附骨急疽，其痛处壮热，体中乍寒乍热”，阐述了慢性骨髓炎急性发作时的临床症状[4]。《灵枢·刺节真邪论》中“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”，文中“骨蚀”描述则与骨髓炎症状相对应，慢性骨髓炎的周围软组织感染表现与少部分古籍中对“流注、流痰”的记载描述对应[4]。

2 “经纬辨证法”浅析

“经纬辨证法”基于八纲辨证、卫气营血辨证、气血辨证、三焦辨证、脏腑辨证及经络辨证等辨证方法，与骨科疾病特有的临床表现及辨病辨证方法有机地进行结合，通过获得的所有信息设立“经线”及“纬线”，通过经纬交汇确定辨证要“点”，无数个点构建出患者个体专属的特征性“面”貌，这种由“点”到“面”综合分析的思辨过程，以明确疾病的位置、性质、态势，最终确立治疗方案、遣方用药。“纬”线是相对确定的因素，“经”线则具有不同特质，或是不同的辨证理论，或是治法方药。骨伤科疾病发病多以局部表现为主证，可将发病部位或主证的必要性资料视为“纬线”，将相关次症、兼症、中医经典辨证论治理论、现代影像学等因素及“人、时、地”等潜在因素则设为不同“经线”。“纬线”的设立非为单条，若设立多条重要的“纬”线，则确定的特征要“点”就越密集，形成的“点—面—三维”体系也越接近现实，但关键在于辨别“经”线要准确，不然，产生的“点”就会误导诊断。同时“纬”线和“经”线，具有同“阴阳”的特性，具有无限可分性[1]。

3 慢性骨髓炎定经纬

“经”线是根据慢性骨髓炎的疾病特性，以“疼痛、窦道、流脓”等局部的症状为主要临床表现及特征，基本贯穿整个疾病发展过程。整合慢性骨髓炎的病因、病机、诊断、治疗等因素，可设立不同组的“经”线，并基于经典辨证论治方法进行分析，大致可立以下几条主要“经”线进行辨证分析论治。

3.1 “经线1”：病因病机，需辨其“经”，或为风邪寒湿乘虚入里，络脉被阻失和，致气血凝滞而发，日积月累，渐觉微微肿期，阴变为阳，寒化为热，热甚则腐肉为脓，以毒气深沉附着于骨；或为开放性创伤或骨折内固定术后感染，邪毒直窜入骨，邪瘀血互结，蕴热化脓，腐筋蚀骨，以借伤发病引起慢性骨髓炎。分析慢性骨髓炎患者全身感染症状已得到缓解和控制，组织细菌培养阴性的低毒感染的患者；与临床开放性损伤与或骨折内固定术后感染者，有明确组织细菌培养阳性者，所得到的“经纬交点”就有所不同，后者在中药内服治疗的同时，必须行彻底清创、病灶切除、必要的内固定物拆除及骨缺损植骨等手术治疗[5]。

3.2 “经线2”：病性，需辨阴阳寒热，慢性骨髓炎多表现为漫肿无头，肤色不变，多属阴证，故中医学称为“附骨疽”。《疡科心得集》“附骨痰者，亦生于大腿侧骨上，为纯阴无阳之证”，阴寒之邪深袭伏结，气不得升，血不得行，而阴血凝滞，无热则以散寒祛痰为法，但日久可内郁湿热，寒化为热，热甚亦腐肉成脓，需观察脓液性状结合舌苔、脉象进行阴阳寒热判别，遣方时应该有所兼顾。若寒痰凝结而为化热，脓液不能排出，则出现红肿热痛，表现标为热，而本则为虚，为慢性骨髓炎急性发作期的炎症反应症状。

3.3 “经线3”：病位，需辨脏腑、辨卫气营血、辨三焦。需通过对疾病兼症、次症的信息提取，设以脏腑辨证、三焦辨证及卫气营血辨证为深层“经线”。《外科精义》“盖附骨疽者，由秋夏露卧，为冷折之，风热伏结，附骨成疽”，外感六淫毒邪致病，某种程度上温病传变规律，以三焦、脏腑、卫气营血辨证可区分病位深浅。如，兼以发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数则并在气分；兼以发热，不恶寒反恶热，舌红苔黄，脉滑数有力则在气分；兼以身热夜甚，心烦或谵语，舌降红，脉细数则在营分；兼以身热夜甚，昏狂谵妄，斑疹紫暗，出血动风，舌深绛，脉细数则在血分。

3.4 “经线4”：现代影像学，利用现代医学的影像学检查手段提供准确的疾病资料信息，弥补传统中医司外揣内存在的缺陷。故设立“经线”，辨其成脓多少，骨质破坏程度如何，死骨及死腔大小，骨的修复过程，骨质增生、硬化、皮质增厚、髓腔狭窄或闭塞、骨干增粗、骨赘生长等情况。如，当骨髓炎X线或CT表现呈现单纯软组织肿胀，骨质破坏不明显时，临床常表现为湿热内阻证所表现征象；当表现以骨质破坏、死骨、空腔或骨膜反应为主，并有脓肿形成时，则可见以热毒蕴结炽盛所表现征象；当表现为骨的修复过程增强，骨质增生、硬化、皮质增厚、髓腔狭窄或闭塞，多以为病证后期，正虚邪恋，毒邪积留不去，虚实夹杂复杂情况。

3.5 “经线5”：“随时顾护脾胃”，外感邪毒内侵，易损伤脾胃，脾胃气之防御功能低下，势必不能抗邪。设立顾护“脾胃”调和功能的经线，使生气化血有源，正气得充以抗邪，新肉得以生长，并以“脾胃三期分治”治之，治疗初期，阻滞凝聚而瘀，瘀毒互结，腐肉酿脓，经脉不畅，表现肿胀疼痛，窦道流脓，此时应以健脾利湿排脓，初期可以“顾护脾胃利水排脓”。治疗中期，多以邪阻祛而未净，阴液耗损，此阶可以养阴以增脾阴胃津，遣方中以健脾生津为要，故中期当以“顾护脾胃之阴”。治疗后期，组织多数修复，但气血耗损，肝肾不足，筋骨萎弱；或损伤日久，气血亏虚，脾胃虚弱，脾气耗损，故宜“健脾胃养气血”。

4 验案举隅

李某某，男，53岁。初诊。因左侧膝关节皮肤破溃流脓4月余来就诊。8年前因左侧股骨下段骨折内固定手术术后感染，复查拍片示左侧股骨中下段感染性病变，后手术取出内固定物。次月复查拍片示左侧股骨中下段骨质感染性病变，周围组织存在脓肿。左膝后侧窦道有脓液渗出，行抗感染治疗，并局部换药治疗。患者近来时有发热，夜寐及胃纳可，小便可，大便溏。舌质红、苔黄腻，脉弦数。查体：左大腿下段稍肿胀，压痛及叩击痛，腘窝0.5cm×0.5cm窦道皮肤破口，有淡黄色液体渗出，周围皮肤稍红，色素沉着。诊断为左侧股骨中下段化脓性骨髓炎，属中医学“附骨疽”，辨为湿热蕴毒证。方用二妙汤加减：苍术、黄柏、知母、皂角刺、防风、枳壳各10g，金银花、赤芍、茯苓皮、炒白术各15g，蒲公英、紫花地丁、炒谷芽各20g，山甲片3g，通草6g，生甘草5g。7剂。二诊患者无明显发热，左侧腘窝窦道渗出物较前有所减少。原方去“炒白术”，加“土茯苓15g”，再服7剂。三诊患者腘窝窦道脓性分泌物继续较前减少。方以苍术、黄柏、知母、土茯苓、蚤休、香白芷、防风各10g，山甲片、红花各3g，银花、玄参、蒲公英、鹿角片（先煎）各15g，炒谷芽20g，通草6g，生甘草5g。7剂。四诊患者腘窝窦道创口已愈合，无破溃流脓。原方去玄参、红花、白芷，加紫花地丁15g，车前子（包煎）10g，赤芍20g。再服7剂。

患者系中老年男性，因不慎外伤致骨折后，毒邪侵入，深达入骨，阻滞经络，气血瘀滞，亦壅塞经络，瘀血另借伤成毒，久而化热，热盛肉腐，附骨成痈成脓，热毒流注筋骨而发病。又因正气虚弱，正气不足以抗御外邪，毒邪乘虚而入，毒邪留聚，繁衍为害。热毒为致病因素，正虚为发病基础，损伤为常见诱因，本病为虚实夹杂，应扶正祛邪，内外同治。以清热利湿，解毒消痈为先，扶正脱毒，祛腐生新为后。