娄多峰教授虚邪瘀辨证调摄与达标治疗结合治疗痛风经验 *

秦 涛 , 孟庆良

(1.新密市中医院，河南 新密 452370； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

娄多峰为河南风湿病医院教授、主任医师，出身于中医世家，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他行医七十余载，从事风湿病的临床、教学与科研工作，被誉为“风湿泰斗”，总结出了风湿病的“虚邪瘀”理论[1]。痛风与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关[2]，是沉积的尿酸盐结晶所致的关节处炎症，与生活方式关系密切，临床症状表现为关节和皮肤的红、肿、热、痛[3]。痛风可导致骨节畸形、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，可形成尿酸盐性肾结石、肾脏病变，甚至慢性肾功能不全等。这些表现可以多种组合形式存在。据流行病学调查显示，痛风患病率为1%～6.8%，男性的患病率高于女性[4]，严重影响人们的生活质量和生命健康。痛风属中医学“痹证”范畴，是临床常见病，具有慢性、反复发作性的特征。目前，采有长程达标治疗，效果并不理想。笔者师承娄多峰教授，在治疗痛风的临床实践中发现，在长程达标治疗基础上结合娄多峰教授虚邪瘀辨证理论进行辨证调摄，对提高痛风的疗效、预防其复发大有裨益。

1 长程达标治疗

笔者认为，长程达标治疗既强调了治疗目的中的达标，又关注了治疗时间和治疗过程。达标是指让血尿酸值持续控制在目标值内，使血尿酸水平低于尿酸在血液中的饱和度，从而促进尿酸盐结晶的溶解并阻止新结晶的形成。欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 2016年首次发布痛风达标治疗9条推荐[5]，其中目标值的推荐建议如下：所有患病者，都应维持目标血尿酸值<0.06 g/L(360 μmol/L)；严重患者中，如有尿酸盐结晶沉积或痛风频繁发作，目标血尿酸值为<0.05 g/L(300 μmol/L)利于快速溶解沉积的尿酸盐晶体。只有血尿酸连续达标，尿酸盐晶体才会逐渐消融，直到临床症状缓解。《2016年中国痛风诊疗指南》也明确指出：尿酸的达标范围应稳定控制在360 μmol/L之下[6]；在伴有严重痛风时，控制目标应在300 μmol/L之下，不推荐长期维持血尿酸值<180 μmol/L[7]。长程是指血尿酸降低的长远性和治疗过程中的连续性。“长”要求尿酸达标要有足够长的时间，至少半年甚则终身，因为患者病史越长，体内的尿酸盐结晶形成的痛风石就越多，尿酸降低需要的持续时间就越长。“程”要求治疗过程中的血尿酸平稳与持续达标，要求尿酸水平始终保持在达标范围内，不可忽高忽低、波动超出正常范围。因此，患者在服药期间，宜每月检测血尿酸水平2～3次，并据其水平及时调整用药剂量，以保持其持续稳定的达标状态；同时，建议患者至少每3～6个月复查肝肾功能1次，避免肝肾损伤。鉴于痛风慢性、反复发作性及其他临床特性，治疗须长期坚持，既要终点达标又要过程达标。 长程达标治疗有诸多影响因素：嗜酒、嗜食肥甘厚味、体质量超标、血清肌酐水平高是达标治疗的负面因素，而痛风家族史、规律用药及定期复诊是达标治疗的保护因素。因此，临床依据患者实际情况对其制定个体化生活调摄方案是促进长程达标治疗实施的有效性的重要环节。

2 个体化调摄

2.1 调摄原则

从痛风发病全程看，其发病时下肢骨节多呈红肿，主要表现为湿热证；在频繁发作时，表现为湿热证或寒湿证[8]，但皆存在湿邪。痛风的疼痛部位在骨节，可引起骨侵蚀，甚至可致变形和强直。在该病的后期，主要是痛风石的形成，多发生于耳，也可见于关节；此外，肾结石、肾功能损害也可发生，甚至可致尿毒症。骨为肾之所主，且肾气通于耳，故痛风的根源脏腑是肾。湿浊久聚则成痰浊或痰瘀互结，可导致多种疾病共存[9]，故痛风常伴发代谢综合征、心脑血管疾病等慢性疾病。湿浊之邪的形成和排泄所涉及的脏腑除肾外，还有脾(运化水湿)和肺(通调水道)，因此，该病涉及肺、脾和肾三脏。痛风的病因病机为脏腑亏虚，湿浊之邪侵袭，痰浊血瘀痹阻，虚、邪、瘀三者互为因果。 整体调摄就是把痛风和与痛风共同出现的多种疾病视为一个整体，针对其病因和发病病机进行调摄。痛风发病的内因是脏腑虚衰，外因是湿热蕴积，基本病因病机为脾肺肾三脏升清降浊之功下降，湿浊痰瘀之邪痹阻。纵观其过程，“虚邪瘀”[1]三者共存。 扶正固其本，即补肾或补脾、益肺，促进水湿代谢；祛邪、化痰(瘀)愈其标。也就是说，祛湿与活血化痰(瘀)并重。总之，要三者兼顾，不能顾此失彼[1]。

2.2 虚、邪、瘀辨证调摄

痛风属“痹证”范畴，适用于虚邪瘀痹证理论，故可按虚邪瘀辨证方法调摄，分为扶正调摄，避邪调摄和防痰瘀调摄。

2.2.1 扶正调摄

扶正调摄是针对以正虚为主的调摄方法。正气存内，邪不可干。顾护正气是痛风虚证调摄之要。痛风之本在于肾脏，肾主水，肾不足则水液输布异常，湿邪内生；而痛风的湿热或寒湿之邪有赖于脾运化水湿、肺通调水道来输布和排泄；故调摄宜扶正祛湿，首当健脾益肺、补肾除湿法。《神农本草经》[10]称“薯蓣，治中伤，补虚羸，除寒热之邪气……久服轻身延年”；《本草纲目》[11]载薯蓣能补益肾气、健脾止泻、化痰涎、润皮毛；滋培汤[12]能治疗脾虚胃逆肺喘之证，以山药补肺益肾，更兼健脾和胃之功。山药配黄芪可治疗糖尿病及虚劳喘逆之证，配合枸杞子、桑椹等中草药做茶饮用，可补益脾肾、强健身体、增加抵抗力。因此，扶正宜多食山药、黄芪、枸杞子、桑椹等补肺益肾、健脾益气之品。中成药可用六味地黄丸、乌鸡白凤丸等补肾之品。汤药主要采用补气健脾、调脾化精微之法，方如扶脾泄浊汤[13]、芪苓散[14]等。肺、脾、肾三脏无虚且各司其职，水液代谢正常，则无内湿之忧。

2.2.2 避邪调摄

避邪调摄是防止外湿侵袭、内生湿邪的调摄之法。痛风的发病，外则因气候季节、地理环境、涉水作业、久居湿地等，水湿内困，脾胃运化不健，升清降浊功能失常；内则因饮食不节、过食肥甘凉食、嗜酒等伤及脾胃，运化失职，津液输布失常，湿邪由内而生。内因和外因互相影响。临床调摄时，首先，要防寒、风、湿等外邪的侵扰，重视日常生活的管理，尤其是体虚之时更应注意。要规律运动[15]，不宜剧烈运动；要防止受凉[6]，注意保暖防寒，炎炎夏日时小心卧处当风；要防止受潮，居所潮湿者可在屋内角落撒生石灰以吸潮，经常晒被褥或开窗通风以祛潮气。其次，要饮食调摄。忌辛辣油腻，多食薏米粥、红豆粥、木瓜汤等，可选用车前草、山慈菇、土茯苓、薏苡仁、金银花藤、茯苓、泽泻、大黄、苍术、泽兰等煎汤代茶饮。汤药可选用萆薢分清饮[16-17]，导泻湿热，分清别浊，兼理脾，取其祛邪而不伤正之功。水湿之邪无处可存，则无外浊之患。

2.2.3 防痰瘀调摄

防痰瘀调摄是预防痰浊瘀血的调摄方法。无瘀不成痹，在虚、邪、瘀理论中，不通贯穿痛风的始末。因此，防止痰瘀形成对于治疗和调摄痛风至关重要。首先，注重七情调摄。七情调达，气无郁结，气行血行；情志不舒，气结则血行不畅，形成血瘀。肝郁不能疏脾土，致脾失运化而湿困，久则成痰瘀之邪。由此可见，心情愉悦是预防痰瘀的重要环节。其次，应加强锻炼。动则生阳，温阳则能化湿，气机调达，邪有去处，气血流畅，瘀血不易形成；体魄健壮，筋骨和顺，邪不可干，才能达到阴平阳秘。再次，要忌烟酒，忌食辛辣厚味，并保持大便畅通，以防痰浊内生。多选用既不伤正气又不碍祛邪的化痰祛瘀药物，如浙贝母、川贝母、川牛膝、郁金、半夏、香附、当归、红花、地龙、桃仁等。方剂可选桃红四物汤[18]等。气血通畅，肝气条达，瘀(郁)之不存。

3 病案举例

患者，男，42岁，农民，2017年3月初诊。主诉：反复四肢关节肿痛12年，加重伴口渴、多饮2个月余。患者12年前无明显诱因首次出现右踝关节红肿热痛，且活动受限，在当地医院查血尿酸800 μmol/L，被诊断为痛风。因一周后症状减轻，患者未进行规范治疗。其后病情反复发作，曾服用碳酸氢钠片、苯溴马隆片、秋水仙碱片等(用量不详)缓解症状。病情呈渐进性加重，逐渐遍及四肢多关节，并于4年前在耳部、双肘、双手、双膝、双足等多处关节相继出现大小不等的痛风结节；部分关节活动受限，以左足、双膝、双肘为重。2个多月前，左足第一跖趾关节、双膝关节疼痛加重，行走困难，时有跛行，并伴有口渴、多饮，尿量增多，无多食易饥现象，无体质量减轻，无视物模糊，时有反酸，自服曾用药物无效而入院治疗。症见：四肢多关节红肿热痛，左足第一跖趾关节、双膝关节为著，周身多处关节痛风石形成，大小不一，伴口渴、多饮、多尿。神志清，精神欠佳，表情痛苦，饮食、睡眠一般，大小便正常。舌质淡红，苔厚腻，脉滑数。患者体胖(入院时测体质量98 kg)，平素体质较弱。患高血压病2年余，血压最高160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，间断口服酒石酸美托洛尔片(由阿斯利康制药有限公司生产，产品批号1608A01，25 mg×20片)，25 mg/次， 1次/d；吲达帕胺片(由东莞万成制药有限公司生产，产品批号20160305，2.5 mg×28片)2.5 mg/次，1次/d。患高脂血症2年，曾口服药物(具体不详)治疗；否认其他疾病史。查体：双耳耳廓、双肘尺骨鹰嘴、双手指间关节和掌指关节、双膝关节、双足跖趾关节可触及数个痛风结节(形态大小不一、质硬、活动度差)，掌指关节活动受限。其中左足第一跖趾关节红肿热痛最为明显，局部痛风石约5 cm × 3 cm × 3 cm。实验室检查示：红细胞沉降率(ESR) 128 mm/h，C-反应蛋白(CRP) 97.17 mg/L；尿素氮(BUN) 8.7 mmol/L， 肌酐(Cr) 139.8 μmol/L ， 尿酸 (UA)667 μmol/L， 胱抑素-C 1.66 mg/L , 肾小球滤过率 74.54 mL /min；总胆固醇(TC) 8.49 mmol/L ,甘油三酯(TG) 16.73 mmol/L；空腹血糖 (FBG)9.07 mmol/L；糖耐量实验 8.0-10.2-12.3-14.9-11.6 mmol/L；尿pH值5。彩色多普勒超声示：①右肾囊肿(10 mm×8 mm、9 mm×8 mm)；②左肾结石(5 mm×3 mm)。双足正侧位片示：双足痛风性关节炎，以左侧为著；左足第1跖骨因局部痛风石断离。西医诊断：①痛风性关节炎，痛风石形成；②肾功能不全；③代谢综合征。中医诊断：浊瘀痹，痰浊瘀阻证。治疗：给予非布司他片(由江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产，产品批号1612703，40 mg × 7片)，40 mg/次，1次/d，口服，以降低尿酸；碳酸氢钠片(由上海玉瑞生物科技药业有限公司生产，产品批号751105，0.5 g×100片)，0.5 g/次， 3次/d，口服，以碱化尿液；双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊(由海南普利制药股份有限公司生产，产品批号1606050，0.1 g ×12粒)，0.1 g/次，1次/d，口服，以抗炎止痛；苯磺酸左旋氨氯地平片(由施慧达药业集团吉林有限公司生产，产品批号161131-2，2.5 mg×14片)，2.5 mg/次，1次/d，口服，以控制血压；赖脯胰岛素注射液(由礼来苏州制药有限公司生产，产品批号C629212C，3 mL∶300 IU),早7点4 IU、午12点6 IU、晚5点4 IU，胰岛素泵泵入，以控制血糖并改善胰岛功能。中药以化痰祛瘀、疏风通络为法，给予痛风汤合除湿汤加减，处方：土茯苓30 g, 萆薢30 g, 青陈皮各12 g, 香附12 g,苍、白术各15 g, 姜半夏15 g, 厚朴15 g，桃仁10 g, 红花10 g, 胆南星15 g，山慈菇15 g, 海风藤15 g, 威灵仙15 g, 甘草片6 g。5剂， 1剂/d，水煎400 mL，早晚饭后温服。为缓解疼痛，局部外敷中药消肿止痛散，药物组成：苍术30 g，黄柏30 g，海桐皮30 g，五加皮30 g，大黄30 g，白芷30 g ，乳香20 g，没药20 g，制马钱子5 g，三七20 g，桂枝20 g，麻黄20 g，干姜10 g。取1剂，打细粉，过80目筛，每次取细粉10 g，以蜂蜜调和成膏状，敷于患处，上覆纱布，1次/d,4～8 h/次。同时嘱患者控制饮食，低糖低盐饮食，禁饮啤酒，禁食海鲜、动物内脏、肉及各种肉汤等高嘌呤食物。5 d后病情稳定，疼痛缓解。复查BUN 8.27 mmol/L，Cr 119.0 μmol/L，UA 411.4 μmol/L；ESR 90 mm/h，CRP 57.17 mg/L。通过治疗前后诸指标对比，表明此方案有效，继续按原方案治疗。10 d后，患者四肢多关节红肿热痛症状基本消失；ESR 30 mm/h，CRP 7.47 mg/ L；BUN 5.13 mmol/L，Cr 141.6 μmol/L，UA 397.1 μmol/L；TC 5.61 mmol/L，TG 3.94 mmol/L；FBG 5.7 mmol/L。患者病情好转出院，并进行院外调摄指导。

3.1 长程达标治疗

西药非布司他40 mg/次，1次/ d，口服，抑制尿酸生成。同时，继服痛风汤合除湿汤加减方100剂。服用方法：每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚饭后温服，连用5 d。间隔2 d后，重复上述服用方法，服用100剂后停用。此外，按虚邪瘀调摄之法调摄，制定院外减肥计划。经过控制饮食并积极锻炼，患者半年体质量减少约20 kg。2018年1月，患者的高血压病、高血糖已得到控制，血压稳定于110～130/78～90 mmHg之间，晨起空腹血糖4.6～5.7 mmol/L。2018年3月21日，患者于门诊就诊，病情稳定，无特殊不适，自诉已经开始增加肉类摄入，嘱其低嘌呤饮食，禁啤酒、海鲜、动物内脏等。 实验室检查结果显示：BUN 7.07 mmol/L，Cr 118.8 μmol/L，UA 394.9 μmol/L；TC 4.59 mmol/L，TG 2.03 mmol/L；FBG 4.7 mmol/ L；肝功能正常。继续长程达标治疗，同时制定下一步调摄方案——中药以补肾壮督为则，予独活寄生汤加减，以培补先天之本；饮食建议以清淡饮食为主，以山药、大枣健脾益气，配合百合、陈皮、郁金等理气化痰，继续巩固治疗。2019年3月20日，实验室检查结果显示：UA 367.7 μmol/L；TG 2.19 mmol/L；TC 5.0 mmol/L；FBG 4.7 mmol/L；肝功能正常。患者已自行停用非布司他片半年，已养成清淡饮食的生活习惯。2019年6月13日，实验室检查结果显示：UA 349.7 μmol/L；TC 4.41 mmol/L，TG 1.51 mmol/L；FBG 4.47 mmol/ L。随访至今，患者痛风性关节炎未再发作，体质量保持良好，一直停用抗高血压药、降血糖药物，而血压、血糖未再升高。

3.2 制定院外调摄方案

3.2.1 饮食少嘌呤

避免食用动物内脏、富含嘌呤的海鲜、牛羊猪肉及肉汤等。限制食用高果糖类食品(如天然果汁、高含糖量汽水果汁、甜品)、食用盐、酱油、调味料等。鼓励食用低脂或无脂食品如鸡蛋、牛奶、面粉、水果、蔬菜等；少食或不食嘌呤含量多的蔬菜如菠菜、龙须菜、菜花、蘑菇、新鲜豌豆、豆芽、豆苗、花生米、芝麻酱等；多食用碱性新鲜蔬菜如小白菜、胡萝卜、黄瓜、西红柿、大白菜、冬瓜，水果如西瓜等，以使尿液pH值维持在6.6左右，以助尿酸排出。大多数蔬菜和水果中富含的维生素C可以促进尿酸盐在组织内的溶解，高钾食品如香蕉、西兰花、芹菜等中的钾可以减少尿酸的沉淀。此外，每天摄入2 000～3 000 mL水,使尿量维持在2 000 mL以上，有利于尿酸排出。烹调中避免使用能兴奋自主神经的调味料如花椒、胡椒、辣椒、芥末、葱、姜等[19]，建议长期禁酒。

3.2.2 茶饮除湿邪

肾为水脏，主开阖，调节体内水液平衡。多喝水可加速尿酸排泄，同时建议患者减肥。配合中药茶疗[20]，嘱患者以玉米须、白茅根、鲜竹叶等煎汤代茶饮，也可以配合车前草、薏苡仁、芦根煎水饮用，健脾除湿，从而达到扶正祛邪之效，可有效缓解疼痛、降低血尿酸水平。此外，睡前或夜间喝适量的水，防止夜间尿液浓缩。

3.2.3 运动防痰瘀

脾胃为后天之本，脾升清，运化水湿，在体合肉，主四肢。适当的运动可以促进体液代谢，增强脾胃的消化吸收，使气血化源充足、肌肉筋骨强健，进而提升正气、增强体质。但是，跖趾关节是痛风性关节炎的好发部位，受压大，且局部温度低，易于损伤。嘱患者穿尺码合适、轻便舒适的鞋，并避免剧烈运动和突然受凉[6]，进行规律的有氧运动(以慢走、打乒乓球或网球、低强度的跑步、蹬自行车等为宜)[15]，从而加快肾脏对血尿酸的排泄；同时，增强体质，达到扶正调摄的目的。过量的运动可耗伤正气，故告知患者在运动过程中应避免过度疲劳。若局部肢体出现温热和肿胀现象，应避免活动以防瘀阻发生，可采用冰敷来消除肿胀和疼痛。

4 小 结

目前，高尿酸血症患者日益增多，增加了与高尿酸血症相关疾病的发病风险。研究显示，高尿酸血症可能是血管和代谢疾病(如脑血管病、心血管病、慢性肾病、糖尿病、肥胖症、痛风等)的危险因素之一[19]。这些疾病的发病相对隐蔽并且通常难以被发现，往往就诊时其已对心脏、大脑和肾脏造成了一定的伤害。有些高尿酸血症可进展为痛风，患者常因疼痛就诊，因此有助于发现个体血尿酸的升高。降尿酸治疗既可达到控制痛风的目的，又可降低其他相关疾病的风险。但目前痛风的达标治疗现状并不理想，难点在于以下两点：①部分非风湿科医师认知不到位，与患者沟通和告知不详细，处置不够恰当，疼痛缓解即停止降尿酸治疗；②患者难以配合和坚持达标治疗，自认为不痛即是治愈，从而放弃长期降尿酸治疗，最终导致痛风反复发作，甚至出现关节畸形、肾功能异常、痛风石形成、心脑血管不良事件的发生。

笔者在痛风的学习和系统梳理中发现：朱婉华等[21]认为痛风的病因病机乃是湿浊瘀滞痹阻，创立浊瘀痹之病名；娄多峰教授提出了痛风乃肾虚为本的疾病本质[8]，并创“虚邪瘀”风湿病辨证体系[1]，认为所有风湿病皆可纳入虚邪瘀辨证，痛风亦不例外。

基于此，笔者通过长程达标治疗并适时配合虚邪瘀辨证调摄，有效降低了痛风的发作频率。