仝小林院士治疗糖尿病并发症的学术思想*

李次艳，李 迈，杨丽霞，史晓伟，邱连利

(1. 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2. 甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050；3. 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

近年来，糖尿病已经逐渐由一种少见病变成了流行病[1]。滕卫平教授团队调查发现，中国糖尿病患病人数占全世界的25%，世界排名第一。目前，中国的糖尿病患病率还在继续升高，没有平台期或拐点出现的迹象[2]。另外，糖尿病易伴发诸如高脂血症、高血压病等慢性疾病，且糖尿病的大小血管并发症也是造成患者残疾甚至死亡的重要原因之一[3]。中国中医科学院广安门医院的仝小林院士研究糖尿病及其并发症的诊治三十余年，通晓古今，衷中参西，逐渐形成了“治糖、治络、治杂三位一体，各有侧重”的糖尿病及其并发症辨治体系[4]，将糖尿病患者的病程分为“郁、热、虚、损”4个阶段[5]，根据是否发生糖尿病并发症将其分为糖尿病期和并发症期。其中，糖尿病期包括痰(湿)热互结证、热盛伤津证、气阴两虚证；并发症期包括肝肾阴虚证、阴阳两虚证；此外，还有兼痰浊、兼血瘀等兼夹证[6]。仝小林院士通过大量临床研究认为，中满内热、脾胃损伤是消渴病的主要发病机制，提出了“态靶因果”的临床辨治方略[7]，辨治选方常将症、证、病3个要素紧密结合，因证立法，随法选方，合理用药[8]，治验甚众。本文就仝小林院士治疗糖尿病并发症的学术思想做一探析。

1 糖尿病肾病

糖尿病肾病是常见的糖尿病微血管并发症之一[9]，以肾小管间质纤维化和结节性肾小球硬化为主要表现，与其微血管病变相符的中医理论为络损理论，气阴两伤为肾脏络脉损伤的主要病机，络脉瘀滞为肾脏脉络损伤的主要表现[10-11]。仝小林等[12]认为虚、瘀、浊是糖尿病肾病的核心病机，治疗宜以益气养阴、通腑泻浊、活血祛瘀为主，组方时常在水蛭、黄芪、大黄3味药物的基础上加减[13]。他还认为糖尿病肾病应分期论治，并将其分为5期，认为临床能发现的最早期是糖尿病肾病3期。糖尿病肾病3期以络瘀为主，气虚症状不明显，临床治疗以活血通络、修复络脉为原则。4期以气虚为主，络脉损伤进一步加重，临床治疗以益气固涩为主，予以肾气丸加减。5期以脾肾阳虚、浊毒内蕴为主，治当温阳泄浊。后期还可能出现浊毒凌心，应以温阳利水强心为主要治则。另外，仝小林院士在诊疗糖尿病肾病的过程中十分重视把握“三关”，即胃关、前关、后关。胃关指胃腑的受纳、胃气的调畅功能。在糖尿病肾病的整个治疗过程中均应注重调理胃气。前关指膀胱的气化、小便及浊毒的排出。治疗时当温补肾阳、健脾利湿，以增强度膀胱的气化功能。后关指大便及浊毒的排出。运用通便法既能通腑又能排泄浊毒，当出现呕吐时还可以促进降逆胃气[12]。

2 糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变(DR)也是常见的糖尿病微血管并发症之一，已成为发达国家成年人失明的主要原因之一[7]。西医治疗主要以控制血糖、血压，给予光凝疗法等。仝小林院士指出：一般来说，DR属于四大阶段中“虚”“损”的阶段，其核心病机是络脉瘀阻及气血亏虚、目窍失养，发展历程是由气病到血病、由络脉瘀滞到络脉闭阻。临床治疗应重视早期的防治，应以活血化瘀通络、益气养阴为主要治疗原则。早期即视网膜病变非增殖期，主要病机为络脉瘀滞，治疗宜以活血化瘀为主、益气养阴为辅，组方时常在夜明砂、黄芪、潼蒺藜3味药物的基础上加减[14]。潼蒺藜、夜明砂入肝经，有养肝明目散瘀之功，配以黄芪补气通络兼行血，标本兼顾。晚期即视网膜病变增殖期，以络脉损伤为主，常出现视网膜脱落，治疗宜以益气温阳通络、止血固脱为主要原则[15]。

3 糖尿病远端对称性多发神经病变

糖尿病远端对称性多发神经病变(DSPN)的病理改变多从足趾开始，逐渐向上发展，临床主要表现为肢体末端疼痛、麻木、冰凉等，病程可持续数月甚至数年[16-17]。仝小林院士将DSPN病理过程分为络滞、络瘀、络闭、络损4个不同阶段[18]。治疗的首要任务是控制血糖，主要治则为益气温阳，始终重视活血化瘀通络法的应用。临床用药时应参考舌象、血糖、血脂、肝肾功能、微循环等检测指标。仝小林院士将其分为以下几个证型：①胃肠湿热中阻兼血络郁滞型。此证在糖尿病的早期比较多见。治疗宜以降糖为主、治疗神经损伤为辅。临床实践中，又常将此证型分为小陷胸汤、葛根芩连汤、干姜芩连人参汤3种证型。②气虚血痹、脉络郁滞型。此证常见于糖尿病的中期。其主要病因为糖尿病内损日久，气血两虚，治疗宜选用黄芪桂枝五物汤加味以和营通络、益气养血。若存在高血糖可酌情加黄连配生姜以降低血糖。③阳虚寒凝、血脉瘀阻型。此证在糖尿病的中后期多见。糖尿病病程较久，由气虚致阳虚，患者元阳不足，失于温煦，致寒从中生，凝滞血脉，渐成瘀血阻络，不通则痛，从而出现肢体冷痛、麻木的临床表现。可选用乌头桂枝五物汤加减治疗。此外，仝小林院士常常运用内外同治的方法治疗严重的DSPN。外治即中药外洗，可进一步加强温经通脉止痛的效果。外洗方组以(制)川乌、生姜、艾叶、葱白、川芎、透骨草、桂枝、麻黄、(制)草乌，临床疗效较为显著[19]。值得注意的是，川乌的合理应用是消除患者肢体不适症状的关键，临床上可通过与炙甘草、蜂蜜等先煎的方法制约川乌的毒性。

4 糖尿病自主神经病变

糖尿病自主神经病变可以累及消化、泌尿、生殖等系统，还可出现泌汗异常。

4.1 糖尿病消化系统自主神经病变

糖尿病消化系统自主神经病变主要表现为胃肠功能异常相关症候群，可影响消化道的各个器官，表现为腹泻、胃轻瘫、呕吐等，发病机制尚不完全清楚[20]。中医学认为，该病可归为“消渴”并发“泄泻”“痞满”“呕吐”等范畴。仝小林院士认为，糖尿病胃肠功能紊乱的核心病机是中焦气机升降逆乱[21]，只要中焦气机复常，升降有序，则诸症自愈。因此，临床治疗常以辛开苦降、调畅中焦气机为主，常用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等辛开苦降代表方，以及苏叶黄连饮、小半夏汤、左金丸、反左金丸、旋覆代赭汤等。值得注意的是，仝小林院士在治疗糖尿病胃肠功能紊乱时常用黄连，认为黄连可“辛开苦降调脾胃、清热燥湿调菌群”，这在其诊疗疾病过程中有所体现[22]。

4.1.1 糖尿病性腹泻

糖尿病性腹泻的直接原因是消化系统的自主神经发生病变[23]，以大便次数增多、便质变稀而多不腹痛为主要表现，常无明显细菌或病毒感染。中医学认为，腹泻分为暴泻和久泻，糖尿病性腹泻当属久泻。一般来说，暴泻属实，久泻属虚。而仝小林院士在长期临床中体会到，久泻也并非都属虚证。饮食失常、脏腑虚弱等原因可导致脾主运化升清失职，胃不能腐熟降浊，升降失调而发糖尿病性腹泻。常见证型有湿热泄泻证、肝气乘脾证、脾胃虚弱证和脾肾阳虚证。其中湿热泄泻证是最常见的证型，常用葛根芩连汤治疗以清热燥湿止泻。肝气乘脾证表现为泻后而痛不止、便臭等，以痛泻要方加减治疗以抑肝扶脾而止泻。脾胃虚弱证中的脾气虚泄泻在糖尿病性腹泻中也较为常见，常用理中丸以散寒温中；脾阳虚日久可能会伤及肾阳，导致脾肾阳虚，治以温肾健脾止泻，可用理中丸加减[24]。仝小林院士认为：对于时作时止的腹泻不可一味止泻，以防便秘发生。因为慢性腹泻的疗程较长，所以在治疗时应各种中药剂型交替使用。若腹泻加重，可用吸收快、药效发挥迅速的汤剂以便迅速控制病情，等病情稳定后再改为散剂或丸剂。

4.1.2 糖尿病性胃轻瘫

糖尿病性胃轻瘫是一种以胃排空延迟为主要特征的临床症候群[25]，主要症状为恶心呕吐、食欲减退、腹胀及早饱等[26]。目前，对于糖尿病胃轻瘫的治疗，西医缺乏疗效理想的治疗方法，而中医药已经显现出一些优势[27]。仝小林院士在治疗糖尿病性胃轻瘫时将其“症-证-病”相结合的思想与中药的现代药理学作用相结合。由于患者在急性期时常有剧烈的恶心、呕吐等不适症状，治疗宜选取专方专药以在较短时间内缓解症状，小半夏汤、苏连饮的使用频率最高，而且应用剂量与症状评分呈正相关。仝小林院士将糖尿病性胃轻瘫的缓解期进一步分为以下几个证型：①中焦壅滞、寒热错杂证。此证与脾胃及肝密切相关。代表方为半夏泻心汤，临床运用时可根据患者具体症状加枳术汤、苏叶黄连饮等。②中焦虚寒、脾肾阳衰证。此证常见于虚寒体质和处于“虚”“损”阶段[5]的糖尿病性胃轻瘫患者。仝小林院士常用附子理中汤加减治疗。③脾胃虚弱、痰湿阻滞证。本证有虚实夹杂的特点。若糖尿病性胃轻瘫病程过久，会耗伤脾胃，使之受盛化物的功能失常，痰湿内生；若饮食不节，停滞中焦，也会使痰浊内生，碍脾伤胃。故治疗上以二陈汤为基本方，根据寒热偏盛灵活加减以化痰理气、补气健脾[28]。

4.2 糖尿病泌尿系统自主神经病变

糖尿病神经源性膀胱(DNB)指的是泌尿系统自主神经功能障碍导致的膀胱功能障碍、排尿反射异常，主要表现为尿潴留及尿无力[29-30]。仝小林院士认为，DNB的主要病机为肾阳亏虚，气化、推动作用减弱，引起瘀血、湿热、气滞于膀胱，导致膀胱气化不利。治疗应以行气为主，同时兼顾祛瘀、利水。组方时常在荔枝核、橘核、沉香粉3味药物的基础上加减。夹瘀则加用生大黄、琥珀粉以祛瘀止血、利尿通淋[31]。该病病位虽在膀胱，但发病与五脏六腑密不可分。膀胱气化功能失调是尿液储存、排泄失司的直接原因，但肺的宣发肃降、脾胃的升清降浊、肾的温化开阖也与尿液的排泄密切相关。需要注意的是，如果水停、气郁进一步加重，很有可能导致血瘀证的出现，因此宜尽早使用活血祛瘀之品以预防[13，31]。

4.3 糖尿病生殖系统自主神经病变

勃起功能障碍(ED)也称为阳痿，连续3个月阴茎不能充分勃起而导致性生活障碍者即可诊断[32]。糖尿病性勃起功能障碍(DMED)是指由糖尿病引起的ED，是糖尿病的常见并发症之一。近年来，随着中医对DMED的治疗及机制方面认识的深入，该病的治疗效果得到了显著的提升。仝小林院士认为，治疗该病的关键是调节局部神经和血管的功能状态。该病主要分为本虚者和标实者，本虚者主要表现为肾阳虚，标实者主要表现为气滞血瘀，治疗时应因人制宜，但行气活血化瘀法应贯穿于治疗始终。组方时常在白芍、川芎、蜈蚣粉3味药物的基础上加减，配伍淫羊藿以补肾壮阳[33]。该组方充分体现了仝小林院士的“态靶”思想，既有活血壮阳、行气化瘀之功，又能改善局部神经和血管的功能状态。

4.4 其他自主神经病变

糖尿病泌汗异常主要表现为出汗过多，甚至汗如流水。其属中医学“汗证”范畴，病机较为复杂，主要分为以下3个证型：①阴虚火旺证。治疗宜选用当归六黄汤加减以发挥滋阴泻火、固表止汗的作用。②阴阳失调证。治疗宜调和阴阳，方用桂枝龙骨牡蛎汤。③脾虚阴火证。治疗宜用升阳散火汤。另外，仝小林院士认为，汗血同源，大汗久汗必耗气伤阴耗血，因此，治疗时益气滋阴养血之品宜贯穿始终。若糖尿病泌汗异常出现在更年期，常与肝密切相关，或肝经有火或肝郁气滞，可根据患者具体情况辨证用药[34]。

5 小 结

仝小林院士对糖尿病及其多种并发症的病机、治疗等有着独到的见解，积累了丰富的经验，总结出了一套较为完备的关于糖尿病及其并发症病因病机、辨证分型、治法、选方等的理论体系。在糖尿病肾病、视网膜病变、远端对称性多发神经病变、自主神经病变等糖尿病并发症的诊疗过程中体现了灵活的辨证和治疗思路，为糖尿病及其并发症的临床诊疗工作提供了一定参考。