中医药在慢性心力衰竭心脏康复中的运用研究进展*

李俊楠,杜廷海

(1．河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2．河南中医药大学第一附属医院心脏中心，河南 郑州 450000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种由多种病因引起的心脏结构和(或)功能发生异常改变，导致心脏收缩和(或)舒张功能出现障碍，使静息或负荷时心排血量减少和(或)心腔内压力增大的一组临床综合征[1]，继而出现以呼吸困难、疲困及体内液体潴留如踝部水肿等为主要临床表现的复杂临床症状群。该病为各种心脏病的严重阶段，是心脏病终末期结局，以高患病率、高病死率为特征，其再住院率一直居高不下[2]。中医学古籍并无慢性心力衰竭的病名，常将其归为“喘证”“喘满”“水肿”等范畴。历代医家在中医学整体观念、辨证论治理论的指导下，对慢性心力衰竭的病因病机、证候分型、治法方药、预防调控等进行不断探索，遣方用药化裁，逐步形成了较为完善的中医学理论体系。现将中医药在慢性心力衰竭康复中的运用研究进展综述如下。

1 心脏康复现状

随着医疗技术的不断发展和医疗水平的不断提升，对慢性心力衰竭的治疗已经不局限于稳定病情与改善症状。临床上,不少患者即使经过住院进行一系列对症治疗使病情暂时得到缓解,病情仍会很快复发、加剧导致再次住院治疗[3]。目前认为，尽可能地提高患者运动心肺功能、增加运动耐量、提高生活质量使患者尽快回归社会，有利于改善长期预后。心脏综合康复是较为理想的治疗手段。现代心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)是对患者疾病和生理机能做出全面系统的评估，然后用药物治疗、运动疗法、心理疏导、个人行为和社会活动指导等来缓解患者临床症状，进而达到改善心血管系统功能的方法[3]。其中运动康复是慢性心力衰竭康复的核心要素，也是难点[4]。国外心脏康复运动开始于2个多世纪前对冠心病心绞痛患者进行的康复训练；我国心脏康复起步较晚，至今只有五六十年的历史[5]。21世纪以来，我国的心脏康复事业才开始受到重视，但其知晓率与参与度仍较低，并且康复过程中产生的运动性疲劳、足底酸痛、腰膝酸困乏力等症状致使大部分患者依从性较差，也在一定程度上限制了心脏康复的参与率与达标率。只有在经过全方面、系统性和规范化康复评估后制定的个性化康复运动方案的指导下，才能取得满意的康复效果。目前，我国心脏康复所面临的形势不容乐观，仍处在缓慢发展阶段，缺乏成熟的实行与管理模式，需要进一步普及，提高大众认知，完善康复理论和实践体系[6]。

2 中医药治疗研究进展

中医康复养生观念博大精深，历史悠久。虽然古籍中没有“心脏康复”的具体名称, 但其相关内容可在中医学“胸闷”“水肿”“喘证”等条文记录中发现。心脏康复的基石是康复运动。古代用来增强体魄的“导引术”和“吐纳术”如太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏等传统运动[7]具备动静结合之态，动则塑形，静则调神，追求“阴平阳秘”之道，训练有度则气血调和、筋脉通顺、邪去正复。作为辅助的还有中医情志、五音和药膳等疗法。以下主要讨论中医运动疗法和中药治疗。

2.1 中医运动疗法

现代对于太极拳和八段锦的研究较多。刘晓丹等[9]对老年患者进行为期2个月的太极拳锻炼，结果患者的心肺机能得到有效改善。刘鸿杰[10]通过临床研究发现，采用抗心力衰竭药物配合太极拳治疗12周的心力衰竭患者运动耐量明显提高，且高于治疗6周的患者。张玲莉等[11]通过总结文献研究认为，太极拳训练是通过改变机体组成成分、减少骨流失、增加骨密度、增强肌肉收缩力、改善关节活动度和强化平衡能力等机制来提高运动耐力的。齐莹等[12]通过研究近10年的文献发现，练习八段锦后机体各项生理指标和心理指标均有所改变,其对多系统尤其是与运动心肺系统相关的肺呼吸系统和心脏血液循环系统症状均具有改善和调节作用，能够起到强健体魄、改善心理状态、调节心身健康的作用。

2.2 中药治疗

历代医家对中药包括单味中药、方剂、中成药及中药制剂的研究颇多。

2.2.1 单味中药

医籍中记载黄芪能补五脏之虚,补后天之本，具有补气升阳、益卫固表、利水消肿的作用,使五脏调和而各司其职,发挥运气化津行血的功能，气为血帅，气推动血液运行，血脉和调,经络通畅,则痰瘀皆除[13]。阚秀莲等[14]研究发现，黄芪联合常规抗心力衰竭治疗能够明显抑制慢性心力衰竭患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统相应作用受体活性,起到延缓患者心室重构和改善心脏功能的正向作用。王心东治疗气虚血瘀型顽固性心力衰竭时,主张重用大剂量黄芪[15]。杨培君自拟以黄芪为主药的舒心汤治疗舒张性心力衰竭，认为黄芪其性属阳,可补益脾气和肺气,为补益之要药[16]。李应东临床运用某些含有强心苷类成分的中药如葶苈子、北五加皮等，以及虽然含有非强心苷类成分但具有一定强心作用的药物如附子、黄芪、党参等治疗慢性心力衰竭，取得了较好的临床疗效[17]。

2.2.2 方 剂

沈中琪等[18]通过研究发现，黄芪桂枝五物汤对慢性心力衰竭证属气虚血瘀型患者的运动耐量及生活质量有一定程度的改善作用。焦凡等[19]发现，桂甘龙牡汤可能是通过对利钠肽水平的调控机制来改善慢性心力衰竭心气虚证患者的临床表现,进而提高心脏功能。李书辉[20]研究发现，炙甘草汤在提高心力衰竭气阴两虚型患者的生活质量和心脏功能方面有重要的临床价值。杜来义等[21]认为，慢性心力衰竭合并肌少症是导致患者生活质量下降的重要原因之一，建议采用柴胡疏肝散或圣愈汤合血府逐瘀汤加减治疗，或采用补中益气汤合参苓白术散化裁，调理脾胃，补益后天之本，起到改善患者脾胃虚弱、运化不足、气血衰弱等病理状态的作用。慢性心力衰竭多伴有血瘀水停之证。李佳等[22]研究显示，真武汤具有温阳利水、补益心肾的功效,能够显著降低慢性心力衰竭患者血清氨基末端脑钠肽前体以及基质金属蛋白酶水平,减少中医症状积分,改善慢性心力衰竭引起的多种临床症状。周文付等[23]通过整理文献认为，温阳利水之真武汤治疗慢性心力衰竭心肾阳虚型的不良反应较少，临床效果确切。任寿山[24]治疗慢性心力衰竭以真武汤为主方辨证加减，取得了很好的临床效果。陈伟华[25]研究认为，在常规抗心力衰竭西药治疗基础上加用参附汤合苓桂术甘汤化裁能有效改善患者心脏功能，降低氨基末端脑钠肽前体水平。李海滨[26]对慢性充血心力衰竭证属阳气亏虚型老年患者采用益气温阳利水方联合常规西药治疗，结果表明，该疗法能有效减轻患者心力衰竭的临床症状，使心脏功能得到有效改善。

2.2.3 中成药及中药制剂

中成药及中药制剂也展现了很好的治疗优势。张理[21]通过研究发现，芪参益气滴丸联合抗心力衰竭药物治疗慢性心力衰竭能够明显降低患者血清炎症因子水平,且未见明显不良反应。王宁勃等[28]在常规抗心力衰竭治疗基础上加用复方丹参滴丸治疗老年心力衰竭患者，结果发现，患者血浆氨基末端脑钠肽前体水平显著降低,疗效确切，副作用少。高劭云等[29]采用常规西药联合复方丹参滴丸和生脉注射液治疗舒张功能不全的心力衰竭，结果在增加心排血量和改善左室舒张功能方面取得了较好疗效。赵静等[30]研究发现，参附注射液联合无创呼吸机辅助呼吸治疗心肾阳虚型充血性心力衰竭可明显改善患者心肺功能及呼吸困难，提高射血分数，降低血清脑钠肽水平，降低心脏前后负荷，改善心脏功能，增加血液总输出量，提高心脏射血功能。

2.2.4 中医药对慢性心力衰竭心脏康复的优势

慢性心力衰竭心脏康复的目的是改善患者生活质量，改善远期预后，减少患者家庭医疗花费，减轻医务工作人员及国家公共医疗资源负担。中医药治病注重对机体整体功能的调节,治疗上强调通过整体调节机体失衡的病理状态，进而达到机体平衡、身体康复的目的。指南推荐以心肺运动试验结果中的无氧阈(AT)为标准制定适合慢性心力衰竭运动强度的运动处方，并随着体能改善逐步调整适当的运动强度。顾迎春等[31]通过总结太极拳对心血管疾病的研究进展认为，太极拳作为我国传统武术的一种表现形式,集低、中等强度的有氧运动方式于一体，相较于西医学的运动处方,传统中医运动方式更加强调动静结合、天人合一的中和思想，将调身、调息和调心相结合,动作简单易学，成本低且安全有效，老少皆宜，用于心脏康复的运动康复普及比较符合我国国情。现代研究显示，运动康复可通过延缓心室重构、改善心肌细胞线粒体功能、促进心脏血管舒张及微血管再生、调节心脏自主神经系统的平衡[32]等机制来改善脆弱的心肌细胞，进而提高患者运动耐量，达到改善患者运动心肺功能的作用。虽然目前大多数研究均为短期干预，长期规律的太极拳及八段锦运动对运动耐量、运动心肺功能的影响及预后尚待进一步研究，但其短期疗效确切存在，值得临床推广运用。

相比单纯的西药治疗，如RAAS系统抑制剂、β受体阻滞剂等虽能改善患者预后，但对于康复过程中产生的运动疲劳性问题如腰腿酸困、足底酸痛等无法改善。中医学认为，心力衰竭病的基本证候特征为本虚标实、虚实夹杂，本虚以气虚为主，标实以血瘀为主[33]。运用中医药疗法改善心力衰竭患者的症状，主要着眼于机体气血阴阳的全面调节。针对心脏康复患者多虚、多瘀的病理状态,遣方用药紧扣慢性心力衰竭气虚血瘀的病理特点，在补虚方药中酌情加入理气药物,防止药性滋腻的补虚药物阻滞气机运行,在运用活血化瘀药时尽量避免使用药性峻猛的活血破血逐瘀之品[34],谨防伤血动血。遣方用药中，酌情加用桑寄生、续断、杜仲等药物，补肝肾，强筋骨。根据慢性心力衰竭病久入络、易滞易瘀的病理特点，采用中医取类比象的原则，临床常加用藤类药物如海风藤、首乌藤、忍冬藤、鹿衔草等[35]，行经络，和血脉，达到舒筋活络止痛、改善运动疲劳的作用。具有补肝肾强筋骨、舒筋活络、补益心脾等多种作用的中药可有效改善心脏疾病的临床症状，以及康复运动性疲劳如足底酸痛、腰膝酸困等症状。中医药种类众多，在治疗慢性心力衰竭方面有丰富的临床经验，遣方用药灵活化、个体化和多样化，能够因人因时因地制宜，从多作用点、多作用环节、多作用机制和多方位等进行全面调节，用药安全性较好，耐药性较低，很少发生不良反应。

2.3 其他疗法

中医情志疗法、五行音乐疗法等可有效疏解患者焦虑、抑郁心理状态[36]及躯体化障碍,达到身心同调的目的。针灸疗法可缓解戒烟患者戒断综合征等不良反应。中药药膳作为营养处方的一部分，营养均衡。中药膏方药效和缓，服用简便，可作为辅助治疗，有利于进一步提高患者的依从性[37-38]。

3 小 结

中医药在治疗慢性心力衰竭上的优势作用不容小觑。就目前发展形势来看，还没有一个统一的关于中医药治疗心力衰竭取得效果的综合评价量表和体系,难以做到对运用不同药物、不同运动疗法或不同治疗方案的治疗结果等进行统一的评价,且缺少远期疗效结果,极大限制了中医药综合研究水平的提高[39]。尤其国内心脏康复的起步较晚，综合实行模式和临床路径等尚不完备，慢性心力衰竭的康复理念还不为人所接受，一系列问题亟待解决，任重而道远。但中医药在预防疾病发生、延缓疾病发展、改善临床症状、提高生活质量、减少再住院率、改善长期预后和减少死亡风险等方面的独特优势不容忽视，仍需要临床不断探索与发现,结合现代康复医学的特点在实践基础上进行不断改进和创新，力争早日制定出一套适合我国国情的心脏康复发展新模式[40]。在充分借鉴西方康复运动技术理念的同时,更要注重细枝末叶，发挥中医药的独特作用和优势,坚持自主创新，将我国传统心脏康复理念技术与西方运动疗法充分融和，制定出更适合我国国情且符合我国发展实际的成熟的中西医相结合的心脏康复运动模式，更好地为改善心力衰竭患者的生活质量做贡献。