基于机体免疫探讨调和营卫法对脊柱结核的治疗意义*

范 凯，彭斯伟，宋 敏，王 凯，巩彦龙

(甘肃中医药大学中医临床学院, 甘肃 兰州 730000)

脊柱结核是结核分枝杆菌经肺外感染后以血行传播为途径、以破坏椎体结构和影响其正常功能为表现的一种继发性感染性疾病。脊柱结核具有发病隐匿的特点，一般在病程的中后期才表现出明显的临床相关症状，导致了该病在治疗方面的延误及难愈。机体免疫系统功能的强弱决定了机体对疾病的抵御能力。脊柱结核的发病机制与机体的免疫机制关系密切，而脊柱结核在该方向的相关研究还存在不足。中医学认为，机体抵御外邪的能力受到营卫之气盛衰的影响，以营气为物质基础、协同卫气得以发挥防御作用是机体抵御外邪的关键所在。调和营卫法是在此理论基础上形成的治疗方法，可有效地避免外邪对于机体的侵袭与损害。调和营卫法既是中医治疗的特色理念又是构建机体防御功能的方法，与机体的免疫机制联系紧密。笔者以机体的免疫机制为纽带，通过对脊柱结核致病靶点与调和营卫法治疗靶点所产生共同效应机制的探讨，意在将中医方法的有效性借以西医学的科学性进行佐证，从而找到中医理论认识与西医学机制研究之间的桥梁，为中医药治疗脊柱结核的相关研究奠定基础。

1 概 述

1.1 西医学概述

结核分枝杆菌的侵袭是脊柱结核发生的主要因素。世界卫生组织的统计数据表明，在全球范围内结核病患者总数已有约15亿，结核病已成为单一感染致死率最高的传染性疾病[1]。在我国，结核病的发病率约为61/10万人，骨关节结核是结核分枝杆菌肺外感染最常见的表现形式，占结核患者总人数的1%～4.3%[2]。脊柱骨中骨松质含量丰富、血液供养充足，为结核分枝杆菌的隐匿繁殖提供了良好的生存条件，因此脊柱结核的发病率约占骨关节结核总数的50%。结核分枝杆菌通过对椎体周围组织的逐步破坏而表现出以局部疼痛、寒性脓肿形成、骨坏死、窦道形成、脊柱功能受损为主的一系列进行性临床症状。近年的临床数据显示，脊柱结核的发病总数已得到了有效控制，但好发人群的区间跨度在不断扩大——在传统认识中多发于儿童的基础上，老年人的发病率逐年增高，因此，老年人逐年增高的脊柱结核发病率及其对生活质量的严重影响受到了研究者的关注[3]。

1.2 中医学概述

中医学对脊柱结核的认识早在《灵枢·刺节真邪》中就有描述，后多以“骨疽”“流注”命名，直至《外证医案汇编》一书中正式记载为“流痰”，亦称作“骨痨”，并根据不同的发病部位而分别命名：如发生于脊背部称为龟背痰。该病可因禀赋不足、气血亏虚使痨虫侵袭，化寒而匿，阴寒浊痰凝于筋骨，阻碍经络气血而发病。机体在发病时处于气血不足、卫阳不固的状态，故脊柱结核初期表现为“阴盛则寒”的病机特点，而后随着病势的不断加剧出现热盛化火、破血伤肉、化脓腐骨的病症[4]，最终导致三阴不足、气血损耗、窦道易成不易收的临床结局。从发病人群的角度分析，幼儿的生理特点表现为肺、脾、肾三脏不足，而老年人由于年老体衰、脏腑功能虚损而致营气不足、卫气不固，两者皆是抵御外邪较弱的群体，为结核分枝杆菌的感染提供了有利的内环境。

2 治疗研究进展

2.1 治疗现状

目前，脊柱结核的治疗方法可分为药物治疗和手术治疗。药物治疗主要是抗结核药物的使用和针对全身症状的对症治疗。手术治疗以清除病灶、缓解疼痛、避免神经损伤、保证脊柱的正常功能及形态为目的[5]。由于脊柱结核是肺外结核的局部症状表现，对体内结核分枝杆菌的有效治疗是脊柱结核的核心治疗原则[6]。在治疗方案的选择上，推荐使用利福平、异烟肼，同时联合其他一线抗结核药物，治疗周期9个月[7]。手术治疗起初作为药物治疗的辅助疗法，目的在于清除局部病灶；随着影像检查技术的成熟运用，手术技术得到长足的发展及提高，相继产生了植骨融合、钉棒固定的手术方法，并在临床上达到了较好的治疗效果[8]。目前，经后入路病灶清除、椎体间植骨融合钉棒内固定术因疗效及预后的优势在临床上运用较为广泛[9]。此外，微创手术相比于传统手术具有安全性高、精准性强等优点，但其硬件技术需求过高、远期疗效不确定等问题还亟待解决[10]。因此，应针对患者的个体差异，结合病灶的大小与部位来综合考虑手术治疗方案[11]。

2.2 对当前治疗的思考

目前，脊柱结核的治疗主要以缓解临床症状为目的，虽能显著改善病情，但此着重于“以症论病”的方法在预后防护上存在不足。相关研究显示，脊柱结核的药物治疗已可使大多数的患者达到治愈的状态[12]。手术治疗的选择标准主要由椎体形态及脊髓功能的受损程度来决定[13]，而脊柱结核的术后复发率高达20%[14]。对于手术治疗的患者，抗结核药物的使用仍需要贯穿全程的治疗时间窗[15]。对耐药性结核分枝杆菌的研究发现，它的Mpa基因可避免巨噬细胞对其氧依赖类型的杀伤，并使其对多种抗结核药物产生不同程度的耐药性[16]。耐药结核病与耐多药结核病的发病率分别为21%[17]和7.1%[1]。结核分枝杆菌的“内化”作用、长期大剂量抗结核药物的使用抑制了成骨细胞生长并加速了其凋亡[18]。以上因素使抗结核治疗在临床中受到限制。此外，结核分枝杆菌具有的免疫逃逸功能使其能在已符合临床治愈标准的患者体内长期隐匿，因而对其彻底清除才是脊柱结核治疗的最终目的。

3 调和营卫法与脊柱结核治疗的联系

3.1 调和营卫法与机体免疫的联系

“营卫”一词首现于《黄帝内经》。“营”原意为垒土而居，军队环绕四周的场景。“卫”原意指城池被包围的状态，引申为保卫、护卫的意思[19]。营气的功能在于传输精气而滋养脏腑。《素问·痹论篇》云：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”卫气的功能表现为抵御外邪。因此，《素问·痹论篇》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营卫的正常运转决定了机体抵御邪气能力的强弱。西医学认为，机体抵御外界微生物侵袭的能力是由免疫力决定的。当机体受到外界细菌或病毒的侵袭时，免疫细胞会激活免疫防御机制对其进行清除以确保各组织、器官的正常功能。调和营卫法的治疗功能与免疫系统的作用有相似之处。研究表明，营气的物质表达近似于糖类、脂肪、蛋白质这些维持机体代谢的营养物质，卫气的物质表达则类似于巨噬细胞、T细胞、白细胞等具有免疫防御功能的细胞[20]。通过研究卫气运行的规律发现，其在时间相上与机体免疫系统的强弱表达具有一致性[21]。卫气具有“熏于肓膜，散于胸腹”的分布特点，其中所描述的区域部位与胸腺的所在位置基本相符，而胸腺是T细胞分化成熟并产生免疫效应的主要场所。西医学通过神经-内分泌-免疫网络学说揭示了中医藏象理论中的科学含义，从结构及功能两方面说明了两者之间的紧密联系[22]。近年来，随着代谢免疫学研究的不断深入，有研究[23]表明细胞营养代谢水平的高低决定着机体免疫防御效能的强弱，这为营气和卫气作用机制的现代化研究提供了更为充足的论证支持。

3.2 脊柱结核与机体免疫的联系

在结核分枝杆菌以气溶颗粒的形式入侵肺部后，存在于肺泡内的巨噬细胞还未被活化，只能依靠释放大量的炎症因子来促进单核细胞的聚合而产生固有免疫来对抗结核分枝杆菌，进行部分清除。在炎性反应的过程中，随着免疫应答的不断激活，适应性免疫机制的启动使得效应T细胞开始生成并活化巨噬细胞对结核分枝杆菌进行彻底的消灭。然而，这只是理想状态下，机体对结核分枝杆菌的完全清除。实际上，在巨噬细胞活化后会释放出具有强烈炎性反应、高效杀伤能力的M1型活化细胞和具有阻碍病菌生长、促进机体组织修复的 M2型活化细胞[24]。两者在功能上相互拮抗并同步发生。结核分枝杆菌中所含有的Pup-蛋白酶体系统可逃避宿主对其的免疫监视和杀灭，这正是结核分枝杆菌能在机体内非生长时期存活的关键因素[25]。此外，结核分枝杆菌中含有的脂多糖可使菌体产生免疫耐受而避免巨噬细胞的杀伤[26]。结核分枝杆菌亦可通过对巨噬细胞核基因的重新编码使其防御功能失效，并为寄宿在巨噬细胞内的结核分枝杆菌提供了更适宜生存的微环境[27]。这些对机体免疫的负调控作用阻碍了结核分枝杆菌的彻底清除，导致少量的结核分枝杆菌得以在巨噬细胞内长期寄宿，并经血行传播到椎体处呈静止隐匿状态。当机体的免疫功能下降或出现障碍时，结核分枝杆菌将会再次大量繁殖聚集，突破M2型细胞所产生的纤维包膜后形成具有毒力的病灶，致使脊柱结核临床症状出现。

3.3 调和营卫法对脊柱结核治疗作用的探析

在脊柱结核的发病过程中，巨噬细胞拥有宿主细胞和靶细胞的双重身份，最主要的功能是免疫防御的表达，因此，维持巨噬细胞的功能稳定是防治脊柱结核的关键[28]。调和营卫法在临床运用中主要以桂枝汤及玉屏风散加减方为代表。刘莹[29]的研究表明，桂枝汤对巨噬细胞参与的非特异性免疫和淋巴细胞参与的细胞免疫具有促进作用。李晓波[30]在实验中发现，桂枝汤可对气虚小鼠模型的多项免疫指标产生正向调控的效果。袁晓雯[31]发现，桂枝汤可增强巨噬细胞的活化作用。战晓玲等[32]的实验结果表明，桂枝汤对肺巨噬细胞免疫效应的表达有着显著地提高作用。玉屏风散作为调和营卫法中以固卫气为治则的代表方剂同样能实现对机体免疫功能的正向调控，通过对巨噬细胞活化功能的增强及免疫抑制调节的改善而显现出减毒增效的治疗优势[33]。上述研究表明，调和营卫法可通过对巨噬细胞、淋巴细胞的正向调节来增强机体的免疫功能。此为调和营卫法在脊柱结核治疗中的可行性提供了理论依据。

4 小 结

目前，关于脊柱结核药物治疗的合理性及手术治疗的精益性还在不断的深入研究中。调和营卫法是中医整体观念的具体表现。中医学具有形而上的哲学思想，能通过对疾病表象的观察来深化对疾病发展进程的认识，通过在疾病认识方面的升华来强化疾病在不同临床发展阶段的治疗效果，最终达到“治病求本”的目的[34]。现代网络药理学的研究表明，在治疗疾病的过程中，中药通过其有效成分产生的多靶点协同调控机制已被证实，对结核分枝杆菌的抑制作用效果显著[35]。在药物的安全性方面，中药对耐药性结核分枝杆菌的治疗展现出了双向调节的积极作用[36]。面对当前脊柱结核临床治疗发展的瓶颈，西医学对脊柱结核的认识已开始聚焦于免疫学方向的相关研究，但该方向的中医药研究仍较为匮乏[37]。在此背景下，探讨调和营卫法对机体免疫防御的增益作用，可为脊椎结核的预防治疗提出新的理念方法，从而激发出中医药在脊柱结核防治中的运用价值。