基于六经辨证探讨乌梅丸治疗腹痛、畏寒验案2则

韩文静

六经是指太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，六经辨证是《伤寒论》辨证论治的物质基础。《伤寒论》原序中指出：“经络府俞，阴阳会通”，六经分阴阳，阴阳有表里，在六经辨证中，三阳病多属表、热、实证，总为阳证；三阴病多属里、虚、寒证，总为阴证，阴阳会通、相互联系。六经与脏腑阴阳有关，是八纲辨证的先驱。例如，六经中少阳与厥阴为表里，提示肝与三焦相联系，对于疾病的诊断和治疗具有指导意义。《伤寒论》中，六经概括了脏腑经络等病理生理表现，依据正气与邪气的强弱将疾病发展过程中出现的症状特点归纳综合，讨论其寒热虚实、脏腑阴阳、邪正盛衰的关系，作为诊治依据，形成完善的六经辨证体系。

康平古版《伤寒论》[1]提到厥阴病提纲证：“厥阴之为病，注:消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐。注:吐蛔，下之利不止”。厥阴病是多种热病发展的最后一阶段，既有热象又有寒象，临床症状复杂，常表现出寒热错杂、邪正胜负的病情。乌梅丸为厥阴之主方，根据六经辨证之厥阴病辨证，探讨乌梅丸治疗腹痛等功能性疾病的机制，对进一步理解《伤寒论》等中医经典古籍及临床方药对症治疗具有重要意义。

1 乌梅丸的方证特点

乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒……乌梅丸主之。又主久利”。原为治蛔厥方，兼治久泻久利，后世医家对其研究颇多。

乌梅丸原方构成为:乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子(去皮，炮)、蜀椒、桂枝(去皮)、人参、黄柏。金代成无己依据《黄帝内经》主旨注解《伤寒论》，对乌梅丸组方要义阐释如下：“肺主气，肺欲收，急食酸以收之，乌梅之酸，以收肺气；脾欲缓，急食甘以缓之，人参之甘，以缓脾气；寒淫于内，以辛润之，以苦坚之，当归、桂、椒、细辛之辛，以润内寒；寒淫所胜，平以辛热，姜、附之辛热，以胜寒；蛔得甘则动，得苦则安，黄连、黄柏之苦，以安蛔”。方中重用酸敛之乌梅，敛肝泄肝，补肝体以制其用，敛阴止渴，安蛔。附片、干姜、川椒、细辛、桂枝之大辛大热以温经散寒，通阳益肝。黄连、黄柏苦寒，降炎上之离火，以温坎水之下寒。人参、当归味甘性温，补益气血，又合桂枝，养血通脉，调和阴阳以解四肢厥冷。

历代诸多医家信奉乌梅丸为厥阴病主方，并非只为驱虫安蛔之剂。吴鞠通指出：“乌梅丸为寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂”。清代柯韵伯提出“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂也”， 陈修园认为乌梅丸的组方符合仲景提出的“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，提出乌梅丸“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之，则土木无忤矣”，说明了乌梅丸治疗肝虚证的机制。厥阴病发病多以肝为主，肝之发病常累及他脏，病机复杂，寒热交替，虚实相兼。临证时辨证为寒热错杂、虚实兼备时，方选乌梅丸加减。肝主疏泄、主筋，因此与情志及筋脉有关的病变，如失眠、精神分裂症、癫痫、痉病等，可以与乌梅丸联系。

2 厥阴病欲解时

“六经病欲解时”首见于张仲景《伤寒论》，原书中于第9、193、272、275、291、328条分别记载：“太阳病欲解时，从巳至未上”“阳明病欲解时，从申至戌上”“少阳病欲解时，从寅至辰上”“太阴病欲解时，从亥至丑上”“少阴病欲解时，从子至寅上”“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。厥阴，为两阴交尽，阴之极也，然阴之极，阳之始也，阴寒至盛，则有阳气欲复。同时，厥阴与少阳为表里，意为在阴寒到极点时伏藏着少阳。在《伤寒论》的六经辨证理论体系中，伤寒病从太阳经起，顺经传变，及至厥阴经，已是六经皆损，气机逆乱，阴阳失调，寒热错杂，虚实并见。因此厥阴病具有阴阳转化、寒热错杂或寒或热的发病特点。

“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，丑至卯上，即丑寅卯，凌晨1时至7时，此时正为阴尽阳生，由阴出阳之时。历代医家多着眼于“欲解”，阐述所主之时或所解之因，清代柯韵伯在《伤寒来苏集》中批注曰:“寅卯主木，少阳始生即少阳主时也，主气旺则邪自解矣，辰上者，卯之尽，辰之始也”[2]，张隐庵也曾对《伤寒论》批注曰:“日西而阳气衰，阳明之主时也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”[3]。但在临床上相应病症于“欲解时”随时自解的情况并不常见，中医认为“欲解时”也可理解为“欲剧时”，即相关病症在其欲解时反而发作明显。在临床上根据乌梅丸酸苦辛并用、寒热并齐、邪正兼顾的配伍特点，结合对厥阴病欲解时的理解，辨证施治,随证化裁,灵活运用乌梅丸，效如桴鼓。

3 验案举隅

3.1 腹痛案患者赵某某，女，28岁。2018年9月22日初诊。患者自述1个月前无明显诱因出现左下腹疼痛，曾行妇科彩超示无异常(未见报告)。现症见左下腹疼痛，放射至腰、腿疼痛，月经后加重，夜间加重(凌晨尤甚)。怕冷，口干口苦，大便干稀不调。舌红苔黄腻，脉弦细数。方选乌梅丸加减，方药：乌梅30 g，细辛3 g，桂枝12 g，黄芩12 g，黄柏12 g，人参10 g，花椒6 g，附片6 g，当归15 g，生地黄、熟地黄各15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，延胡索30 g，香附15 g，炙甘草6 g，炒白芍30 g，青皮12 g。7剂，水煎400 ml，早晚饭后温服。2018年9月29日复诊，病史同前，左下腹疼痛消失，无怕冷，偶夜间腹痛，腹泻。舌红苔薄白，脉弦数。处方：9月22日方去生地黄，改花椒12 g，附片9 g，加狗脊15 g。7剂，水煎400 ml，早晚饭后温服。2018年10月6日三诊，病史同前，无腹部疼痛，大便质干，余无明显不适。舌红苔薄白，脉弦数。处方：9月29日方改花椒6 g，附片6 g，桂枝9 g，加生地黄12 g。7剂，水煎400 ml，早晚饭后温服。

按：小腹两侧为少腹，属肝胆，为足厥阴、足少阳经，且患者疼痛夜间加重，凌晨尤甚，根据古代记时方法，凌晨1～2点为丑时，又称鸡鸣，属厥阴肝经所主之时，又正值“厥阴病欲解时”，在此时病症发作明显，故主方选乌梅丸；肝木乘脾，脾气虚寒，运化失职，则大便干稀不调；肝主藏血，月经后阴血亏虚，疼痛加重，故合女贞子、墨旱莲滋补肝肾；肝郁化火则口干口苦，合柴胡疏肝散疏肝解郁，改陈皮为青皮，因与陈皮相比青皮偏入肝胆，善于疏肝。二诊时左下腹疼痛消失，怕冷好转，出现腹泻症状，故去性寒之生地黄，加用性温之狗脊行滋补肝肾之效。三诊时腹部疼痛消失，大便质干，故花椒、附子、桂枝诸辛温燥热之药减量，加用养阴生津之生地黄。

3.2 畏寒案患者蒲某，女，64岁。2018年8月4日初诊。患者诉2个月前无明显诱因出现怕冷、恶风，感寒气入骨。双眼睑浮肿，眠差，凌晨易醒，倦怠乏力，盗汗出。口干口苦。纳可，眠差。舌红苔黄腻，脉弦数。方选乌梅丸加减，方药：乌梅30 g，细辛3 g，桂枝9 g，黄芩9 g，黄柏9 g，当归15 g，人参10 g，花椒15 g，附片9 g，白芍15 g，黄芪30 g，白术15 g，防风9 g，炒酸枣仁30 g，知母15 g，川芎12 g，炙甘草6 g。7剂，水煎400 ml，早晚饭后温服。2018年8月11日复诊，病史同前，怕冷恶风明显改善，睡眠改善。双睑仍浮肿，无口干口苦，无汗出异常。舌红苔薄白，脉弦数。处方：8月4日方改桂枝12 g，白术30 g，加浮小麦30 g，猪苓15 g，泽泻30 g。7剂，水煎400 ml，早晚饭后温服。2018年8月18日复诊，病史同前，怕冷恶风及夜间睡眠明显改善，双睑无浮肿，偶有入睡困难(夜11时)，心烦，无汗出，无口干口苦。舌暗苔薄白，脉弦数。处方：8月11日方改黄芩12 g，黄柏12 g，猪苓30 g，加茯苓15 g，去泽泻。7剂，水煎400 ml，早晚饭后温服。

按：《伤寒论》第 337 条论述：“阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”。本案患者感寒气入骨，畏寒，证属厥阴，且于凌晨易醒，属“厥阴病欲解时”，故主方选乌梅丸；肝郁化火，则口干口苦；肝气郁结在中焦，协子气，肾水不能上济心火则上热，虚劳虚烦不得眠，合酸枣仁汤养血安神，清心除烦；肾虚水泛，气化不利，上可见双睑浮肿；恶风、汗出，合玉屏风散以补益正气，固表敛汗；二诊时畏寒恶风及睡眠改善，口干口苦消失，汗出异常好转，但双睑仍浮肿，故桂枝白术加量，并合猪苓、泽泻以健脾利水渗湿；三诊双睑浮肿消失，出现心烦症状，偶有夜间入睡困难，故黄芩黄柏加量清热泻火除烦，去泽泻加茯苓，利水渗湿作用相似，且茯苓更有宁心作用。

4 小结

乌梅丸寒热平调，邪正兼顾，可清热祛寒、安蛔止痛，是上热下寒厥阴病之主方。后世医家在乌梅丸基础上随证化裁，使其治疗疾病范围日益宽广。乌梅丸作为厥阴病主方，不仅为治疗蛔厥第一方，在治疗慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、多发性大肠息肉、胰腺肿瘤及更年期综合征[4-9]等慢性病中悉获奇效。悉其乌梅丸原方方义，寒热并用，功补兼施，敛散得当，针对厥阴主证错杂多变的内在特点。近年来多有关于乌梅丸有效治疗丑至卯上发作病症的临床相关报道，但仍需四诊合参，辨证论治，同时精读经典，正确认识乌梅丸和厥阴欲解时的关系，方可取得异病同治之效。