基于《黄帝内经》形神理论议心身疾病的论治*

王 鑫 冯 雷 朱俊楠

“心身疾病”有广义与狭义之分，狭义是指心理社会因素在疾病的发生发展中起重要作用的躯体功能性障碍，而广义的概念则还包括了心理社会因素在发病、发展、转归和防治过程中都密切相关的躯体器质性疾病[1]。

西方之所以提出“心身疾病”，是因于西方医学将心理与躯体割裂研究的传统。这一概念虽于20世纪中叶提出，中医学对这类疾病的认识却是古已有之。在中医学看来，形神本是一体，躯体疾病与心理疾病的相互影响是普遍现象，这种形神理论的形成建立在气机上，通过气的运动将“形”与“神”联系起来，而对于“形”与“神”的具体逻辑关系，笔者试结合《黄帝内经》相关条文进行梳理，作具体辨析。

1 气一元论是万物化生的基础

生由乎动，气有聚散离合的运动，是以有物生化灭，“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变”(《素问·五常政大论》[2])。对于生命的本初，《黄帝内经》中更多提及的是天地气交感合而来，包括人在内的万物自此而生。这点的认识是自气一元向阴阳二元的迁移，“阴阳者，天地之道也”“积阳为天，积阴为地”(《素问·阴阳应象大论》)，气之“轻清薄靡者而为天，重浊凝滞者而为地”，亦是由气之聚散而分。

“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也”(《灵枢·本神》[3])，“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物”(《素问·天元纪大论》)，“天地合气，命之曰人”(《素问·宝命全形论》)，生命是由天地之气交感、互动、相合而生。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”(《素问·六微旨大论》)，“器者生化之宇”，作为一个有生命的个体，不断化生延续，维系的基础就是气的升降出入，通过升降出入联系着个体内部间以及内外之间，完成了交流代谢，这是生命的最基本特征，也是气机理论的最基本涵义。

2 气是神志产生的基础

生命个体，因散而息，因聚而生，皆气之所为。人在秉受此气后，如何有了智慧，成为万物之灵，《灵枢·本神》中这样论述道：“生之来谓之精，两精相抟谓之神，随神往来为之魂，并精而出入者谓之魄，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”，该段阐述了《黄帝内经》时代对生命形成及延续过程的认识，精的聚散与神的生灭由气的运行而变化。

“生之来谓之精，两精相抟谓之神”，“精”在《说文》[4]中谓“择也”，引申为聚集的意思，如“阴者，藏精而起亟也”(《素问·生气通天论》)就是指的气聚集贮藏的状态，并有时刻准备补充化为动力的能力。“生之来谓之精”就是阴阳二气的积聚，在自然界为地为天，在人则为父精母血，二者相合，“两精相抟谓之神”，阴阳“两精”氤氲感合而成，这里并未言及形体，而是用“神”来名之，“神”到底为何，首先，其应在两精感合基础上所产生，最原始的那个生命本原体，也就是这个时候已经具备了升降出入的能力，而主宰形体这种能力的存在就是“神”，接下来便给出了解释。

“随神往来谓之魂，并精而出入者谓之魄”，《说文》：“魂，阳气也”“魄，阴神也”。“血舍魂”(《素问·六节藏象论》)，“人卧血归于肝”(《素问·五藏生成》)。往来者，血气之流注相贯是也，人睡眠时阳气内舍于血，醒则出卫于外，“魂”为阳气舍于里的状态。“肺藏魄”，舍于胸中，主呼吸精气，所以并精出入，主管物质交换，饮食气味化生为精气，排泄粪便的出口也称为“魄门”。阴神内藏，外彰宣降，也是气之升降出入的体现，而这个由“精神”所掌控，“精”为“神”的基础，“神”的功能就是主管气之升降出入。器官组织这些有形的东西有了，但并不能具备生命，得需要空灵中的一点，让其内部之间以及与外界有交流才是活物，古人把这个称之为“神”，“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”(《灵枢·天年》)，神为生命所赖的最重要的东西，“得神者昌，失神者亡”(《素问·移精变气论》)。

神气舍心、魂魄毕具之后，人就可以与外界进行物质、信息交换，“所以任物者谓之心”，心就有了感受、认知事物的能力，继续储存信息，有了初级的非条件反射；反复的感受、认知会固化信息的提取和反馈，形成条件反射，智能学习就出现了，进而思考、谋划远期的事情，继而制造工具、改造世界。

人的智能发展就像一座大厦，这座大厦的根基就是精气。精气化神，神御气，气之升降出入，无器不有，然而其为神所主；反之，形体气机又是“神”的物质基础，二者生理上相互影响，病理上又相互联系。

3 形神一体，五脏为枢纽

形与神统一于一身之气的观念应用于指导实践，是通过构建形神一体的五脏模型来实现的。

《素问·宣明五气》云：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。五脏所主：心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是谓五主”，将形体与神志通过五脏连成了一个整体。《素问·调经论》提出百病虚实“皆生于五脏也。夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。志意通，内连骨髓，而成身形五脏。五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。五脏主宰形体，又藏神志，五脏通过联系内外的经隧来调节气血运行；血气运行失常则影响五脏形神，从而导致心身疾病的发生。

4 社会心理影响气血情志

“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则其乱。劳则气耗，思则气结”(《素问·举痛论》)，是情志刺激引起气血紊乱而致病。

“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”(《灵枢·本藏》)，指出了精神因素对人体免疫力的影响。

“淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心”(《素问·痹论》)，“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾，有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心”(《素问·经脉别论》)，情志太过会引发或加重喘疾等。

《素问·疏五过论》中论述了人生境遇对影响疾病的发生发展，“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并……诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛”，心理因素、社会因素也好，都是通过影响气，波及情志五脏气血，而演变成心身疾病。

5 应用发挥

5.1 四时养神《素问·四气调神大论》根据四时气机特点，给出了不同的养形以养神的具体方法：春生则舒缓以利升发，夏长则外张使所爱在外，秋收则内敛以静神气，冬藏则伏匿以顺蛰闭。通过形体的锻炼，来调节气机，顺应天地四时之气的生长收藏，继而来调养“神”，使神志顺应四时天地之气的变化，达到预防和治疗心身疾病的目的。

5.2 方药发挥《神农本草经》[5]中记载了许多既能够治疗躯体疾病，又能够作用于神志的药物，如：人参“主补五脏，安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气”；木香“主邪气，辟毒疫温鬼，强志，主淋露，久服不梦寤魇寐”；远志“主咳逆，伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”。后世对于形神共病的治疗，也多基于气机理论而发。《金匮要略》[6]中半夏厚朴汤治疗“咽中如有炙脔”，宣降气机、化散痰结，既能够治疗由精神情志异常所致的神经官能症，又能够治疗痰气郁结、与情绪相关的慢性咽炎。《备急千金要方》[7]有大续命散，既能够治疗“手足拘急疼痛，不得伸屈；头眩不能自举，起止颠倒”的形体病证；还能治疗“风入五脏，甚者恐怖，见鬼来收录；或与鬼神交通，悲愁哭泣，忽忽欲走”这种精神病证。时方中也不乏此类方药，逍遥散可通过疏肝理气治疗单纯的情志郁结，又多用来治疗与情志相关的肝气郁结的脾胃病及妇科病证；归脾汤补益气血、养心健脾，既可以安神定志治疗失眠心悸等证，也可以益气摄血治疗血证，皆为久传至今、形神共治的良方。《临证指南医案·郁》中直言：“悲泣乃情怀内起之病，病生于郁，形象渐大，按之坚硬，正在心下。用苦辛泄降，先从气结治”[8]，以半夏、瓜蒌、木香、乌药散结理气，也是形疾起于神病，身心同调。

5.3 移情疗法气机理论除了在形体锻炼和方药应用外，古代医家还将其应用于移情疗法，张子和在《儒门事亲》中多载此类医案，其中一则：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗，其夫求戴人治之。戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也。乃与其夫以怒激之。多取其财，饮酒数日，不处一法而去，其人大怒汗出，是夜困眠。如此者，八九日不寤，自是而食进，脉得其平”[9]。思则气结，怒则气上，张子和通过情志相胜，使郁结之气汗出得散，虽未用药是胜用药，考虑到心身疾病本身的病证特点，方法的选用亦需随机而变，情与药之法虽异而道实同。

6 小结

综上所述，气机理论是构建形神理论框架的基础，贯穿于对心身疾病的认知和诊治整个过程。以气机理论为基础、以五脏为核心的形神一体观，使得中医学对心身疾病的诊疗有着天然的优势。立足于气机之常，不拘于方法，通过调节气机、安和五脏，达到调养形神、心身同治的目的。本文通过梳理理论渊源脉络，总结前贤经验，愿能对现今临证的诊治有所裨益。