仲景阴阳自和思想在股骨头坏死诊疗中的指导意义*

张鑫杰 曹玉举 龚晓霞

1 阴阳自和的概念

“阴阳自和”的概念，脱胎于中国古代哲学中“以和为贵”的基本观点，是古人比较重视阴阳之间的和合、协调。如《淮南子·氾论训》说:“天地之气，莫大于和。和者阴阳调……阴阳相接，乃能成和”。古人认为人和自然是一个有机整体，人们对于自然界春夏秋冬四季和昼夜阴阳交替的更替，不是靠外部力量，而是自然界自然变化的过程，是自然界自然自稳调节的结果，这种规律总结归纳为“阴阳自和“的现象[1]。

《黄帝内经》对阴阳平衡的描述为“阴平阳秘”状态。《素问·生气通天论》：“凡阴阳之要，阳密乃固……阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”。阳气致密，才能固护于外，阴气平和常守于内，阴和阳维持一个动态的平衡，这种也是一种阴阳自和。对于调节阴阳也建议依靠人体内部阴阳自和的这种概念，如《素问·五常政大论》：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”，实际上告诉我们治疗疾病不可过也，可以依靠机体自身的阴阳自和能力，促进恢复，这对于我们治疗疾病和养生保健都有很好的启示作用。

张仲景在《伤寒论》58条提到阴阳自和：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。凡病，所指范围比较广，非伤寒、中风，所有疾病均可。如汗、吐、下法等，为祛邪而设，若辨证准确，施治得当，自能邪去正安，身体趋于康复。否则，不论何法，均能损伤正气，而致津液虚耗，凡遇此者，不可再用前法，而且必视阴阳之功能状态，以及机体有无自我调节能力诸因素，综合分析，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如津液虽显不足，而病邪不复存在，体质尚欠佳者，多有自我调节能力，则善自珍摄，饮食调养，促使机体之阴阳在新的条件下，趋于新的平衡统一，这样“阴平阳秘，精神乃治”，其病可愈。若亡血亡津液较甚，而自身调节能力较差者，不妨借助药物治疗，而达到阴平阳秘。以上2种方法，均是以积极手段而达到阴阳调和之目的，非坐待病愈。

仲景本条有两点提示，其一，阴阳失衡可以说是一切疾病的最基本的病机，而阴阳自和既是治疗一切疾病的总原则，亦是一切疾病自愈的共同基础。其二，人体具有自我调节达到阴阳平衡的能力，临证时要充分考虑并发挥机体的这种自我调节能力，不能只见病而不见人。如果阴阳动态平衡遭到破坏，又失去了自和的能力，在自然界就会出现反常现象，在人体则由生理状态进入疾病状态，甚至死亡。“阴阳自和”是中医治疗学上的一个重要学术思想，推而广之，不独对亡血亡津液如此，而应贯穿于治疗的全过程。

阴阳自和是以“自”为核心，依靠内在自我的相互作用而实现“和”。阴阳自和的机理，在于阴阳双方彼此的交互作用。阴阳虽然属性相反，但两者存在互生、互化、互制、互用等关系，在交互作用的变化中相反相成，是维持事物或现象协调发展的内在机制。从宇宙万物来说，“和”是宇宙的最基本的原则。阴阳二气的协调就是“和”，阴阳相互维系才能达到“和”的状态。阴阳自和是动态、相对的平衡，阴阳双方在交互作用中处于大体均势的状态，即阴阳协调和相对稳定状态。国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材中也提到了阴阳自和的概念[1]。而全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材把“阴阳自和”也列为阴阳学说的基本内容之一，表明对阴阳自和充分重视和对指导疾病治疗有重要意义[2]。

仲景对于阴阳自和有很深的理解和应用。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》载：“夫人秉五常，因风气而生长……若五脏元真通畅，人即安和”。若人体五脏通畅，阴阳自和，人体就处于无疾病状态。这里的安和状态，是仲景对人体健康状态的概括描述[3]。《伤寒论》在论述六经病欲解时，第9条：“太阳病，欲解时，从已至未上”，第193条：“阳明病，欲解时，从申至戌上”；第272条：“少阳病，欲解时，从寅至辰上”，第275条：“太阴病，欲解时，从亥至丑上”，第291条：“少阴病，欲解时，从子至寅上”，第328条：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”。六经病自愈时正是本经经气旺之时，此时会带来疾病的自愈之机会，达到阴阳自和[4]。《伤寒论》第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便自利，必自愈”。用攻下之法又用发汗之法，津液外泄，所以出现小便不利，此时不用治疗，津液恢复，阴阳自和，则小便自利，疾病自愈。 《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。这里，太阳伤寒发汗后，阴液不足，胃中干燥，少少饮水，阴液得补，阴阳自和，乃自愈。第93条：“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之”。太阳病，本应该发汗解表，却先攻下导致里虚，又发汗导致表虚，表里俱虚，而表邪仍在。正气之清阳不能上达于头，又加邪气扰乱，出现头目昏蒙。这个时候通过自身调节，或者服药物，正气恢复，驱邪出表，则表得到阴阳调和。然后使用攻下之法和其里，使里阴阳调和，最终达到表里阴阳自和，而自愈。376条又说：“呕家，有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈”。胃内有脓液，不能见呕止呕，令脓液从呕出，机体恢复阴阳自和状态。

2 对于指导股骨头坏死病因的意义

人体阴平阳秘动态平衡被破坏，就要发病，而治疗就需要恢复阴阳自和状态。仲景在《伤寒论》第12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……桂枝汤主之”。本条说太阳中风表证，基本病机是营卫失和，阴阳失调，阴平阳秘被扰乱，治疗用桂枝汤解肌发表，调和营卫，因此我们的治疗就是要恢复机体的阴平阳秘，也就是阴阳自和的健康状态[5]。又第152条：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。此条为外邪引发内饮，表里同病，先解表使表和，然后再攻里，最终阴阳自和。这里表里不和，营卫不和，所以发病，病因和病机体现着阴阳不和发病的概念。

股骨头缺血性坏死，属于中医的“骨蚀”“骨痹”等。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠理……虚邪之入于身也深……内伤骨，内伤骨为骨蚀”。《素问·长刺节论》云：“病在骨，则骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。现我们一般采用“骨蚀”来命名。骨蚀的发病原因，以正气虚为致病之本。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气虚，阴阳平衡打破，机体失去阴平阳秘的动态，阴阳失和必发病。但是不同人发病不同，有的发病，有的不发病，跟个体差异有关。正如《素问·经脉别论》说：“勇者气行则已，怯者著而为病也”。不论外感还是药食所伤、禀赋不足以及跌仆外伤，最终导致机体脏腑阴阳平衡破坏，失去了自和能力，导致发病。《素问·生气通天论》:“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离绝，精气乃绝”。所以骨蚀的发病原因总体说来是机体阴阳失调，阴阳不能自和所导致的。

3 对于指导股骨头坏死治疗的意义

人体患病后是否痊愈，是根据人体正气的强弱来判断预后的。如果正气强盛，机体自我调节能力就强，则可通过机体自身的调节，促使机体阴阳之气在新的条件下，达到新的平衡和统一，重新达到“阴平阳秘”的状态，机体就恢复健康，也就是达到了“阴阳自和者，必自愈”。所以任何疾病均需要调整阴阳，使之重归于平衡。《素问·至真要大论》说:“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。故调整阴阳，“以平为期”这里的“平”也可以理解为“和”，达到“阴阳自和”是我们治疗疾病的原则。而阴阳的失调主要有偏盛或偏虚，或者互损，如果到阴阳离绝，人体就死亡。对于偏盛和偏衰的治法在《黄帝内经》有明确的论述。偏盛者，损其有余，即“实则泻之”，偏衰者，补其不足，即“虚则补之”。而阳偏胜则热，宜用寒凉药物以清泻，即“热者寒之”。阴偏盛则寒，宜用温热药物以发散，即“寒者热之”。正如《素问·至真要大论》曰：“寒者热之，热者寒之……开之发之，适事为故”。《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味……血实宜决之，气虚宜掣引之”。阴阳都偏衰的阴阳同补，或者先补阳，或者先补阴，最终阴阳平和。这些都给我们提供了治疗的方法，指导我们调整阴阳，恢复阴平阳秘的状态，达到阴阳自和的健康状态。

具体在治疗上根据辨证采用补肾温阳、活血化瘀、滋补肝肾、补脾化痰等，以平为期，最终达到阴阳自和状态。

4 对于指导股骨头坏死预后的意义

机体想要达到“阴阳自和”的状态，可以从2个方面调节。其一是运用益气生津补益之剂，借助于外部药食、针刺等治疗使机体恢复阴阳自和；其二是不借助药力、外部治疗，安静调养，发挥人体的自然调节能力而达到阴阳自和。这2种途径的选择，应据病情的轻重而定。若病情较重，正气较虚，应治以补益之品，或者针灸、膏摩等使正气恢复；若正气不虚，或者正虚较轻，可通过饮食、锻炼以使阴阳自然调和，不必再用药物或其他治疗。

对于骨蚀患者的治疗，无论抗凝、扩张血管、降脂药、用抑制破骨和增加成骨的药物，以及中药以活血化瘀、祛痰化湿、补肾健骨等内服，还是冲击波、电磁场等物理疗法[6]，都是为了恢复髋关节的功能，达到阴阳自和的状态。骨蚀晚期，股骨头塌陷变形，采取手术治疗不管髓芯减压微创手术，还是全髋置换术等，最终目的还是要恢复髋关节的稳定性和平衡性，达到阴阳自和状态。对于中医药保髋治疗的患者，因为发现时很多都处于ARCOⅢ期，张鑫杰等[7]曾对4395例股骨头坏死患者按照髋数统计；ARCOⅢ期最多，占42.5%；ARCOⅢ期和ARCOIV期合计78.1%；又对1005例股骨头坏死按照髋数统计，ARCOⅢ期和ARCO Ⅳ期占67.68%[8]。朱蜀云等[9]对有明确分期的1261例股骨头坏死患者共计1962个髋关节统计，ARCOⅢ期和ARCOⅣ期占53.81%。以上统计的患者超过50%发现时已经是塌陷的股骨头了，所以在许多患者中想要纠正塌陷是不现实的。考虑塌陷患者较多可能有2个原因：①本病发病隐匿，不易发现，即使出现髋关节疼痛，休息后很多患者可以缓解疼痛，患者也不易重视；②不管是创伤性或者激素性或者酒精性股骨头坏死，发展至本病都需要一定时间，时间较长。所以，对于本病发现时就是塌陷的股骨头，即使是未塌陷的股骨头在治疗时或者之后也可能会塌陷，因此在股骨头坏死疗效评价中也是综合考虑患者情况，不是考虑股骨头单一的塌陷问题，也是从疼痛、患者关节活动度、影像学多个方面评价[10]。通过对塌陷后股骨头坏死的干预，达到基本不疼，关节活动较好，并且可以生存相当长的时间，这也是很多患者非手术治疗的意义和价值，最终患者带塌陷生存[11]。对于保髋治疗后会存在大量塌陷的股骨头，是一个不争的事实，更有患者带塌陷生存可以终生不用手术置换。

带塌陷生存和“带瘤生存”类似。肿瘤患者“带瘤生存”的治疗理念已被广泛接受与应用。1997年，中医肿瘤学专家周俗翰教授出版了《肿瘤治验集要》一书，书中明确提出了“带瘤生存”的概念，辨证治疗常能延长患者的生存时间，称为带瘤生存。对股骨头坏死自然病程及塌陷的认识，结合股骨头塌陷患者仍可获得较高生活质量的临床现象，何伟教授提出了“带塌陷生存”的概念[12]。带塌陷生存也很好地体现了阴阳自和的概念，只要机体内部阴阳平衡，髋关节稳定，患者仍然可以长期生存，这是一种均衡状态，一种阴阳平衡状态。所以，对于股骨头坏死的预后，有许多患者是带塌陷生存的，这种带塌陷的股骨头符合阴阳自和的动态平衡的理念，用阴阳自和观念来解释说明这种情况是符合健康的“标准”的。当然尽可能地保护好股骨头球形的结构，使之不塌陷是比较好的结局。也不是所有的人都可以带塌陷生存的，当股骨头塌陷较多时，髋关节力线偏移，后期腰部会出现代偿性侧弯，机体内可能没法重新达到平衡，这个时候还是需要选择手术置换来重新达到阴阳自和状态。

5 小结

综上所述，仲景所述阴阳自和在《黄帝内经》是阴平阳秘的表现，仲景是对《黄帝内经》理论的继承，并且在临床许多方药如桂枝汤等治则中有所体现。阴阳自和是机体的一种健康的状态，包括2个方面内容，①机体内部自我修复、完善趋于康复平衡状态：②借助于外部药食、针刺等治疗使机体恢复自我平和、阴阳平衡状态。阴阳自和概念对于许多疾病都有指导意义，对于骨伤科也有指导意义。对于股骨头坏死的发病原因可归结于阴阳不能自和，阴阳平衡的失调；对于股骨头坏死的治疗也有指导意义，可以给予调节阴阳，损其有余，补其不足，使机体恢复阴阳平和状态。对于股骨头坏死预后的指导意义：只要机体内部阴阳重新达到平衡，达到阴阳自和状态就达到了康复，不能够刻意地追求股骨头完美的轮廓，达到阴阳平衡，带着塌陷的股骨头生存也是一种平衡。