全国名中医黄文政教授治疗水肿验案3则*

雷洋洋 徐致远 黄文政 杨洪涛△

水肿在中医学的记载中具有较长的历史沿革。《黄帝内经》最早将水肿称为“水”。《灵枢·水胀》总结了水肿的症状:“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状”。张仲景在《金匮要略》中将水肿称为“水气病”，并以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五型，根据五脏发病的机制及证候不同将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，并提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则，分经论治，效果显著[1，2]。张景岳发展了《黄帝内经》理论，进一步阐明水肿的病机，其在《最岳全书·肿胀》提出:“凡水肿等证，乃肺、牌、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。此外，明代杨仁斋在《仁斋直指方》创用活血利水法治疗瘀血水，补充了对水肿病的治疗。清代唐容川在《血证论》中提出“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”的病机理论，为临床采用活血化瘀法治疗水肿提供了依据, 血瘀、水肿互相影响，水肿阻碍气血运行，血瘀反又加重水肿程度，二者相合为病，这深化了临床对水肿的病因病机认识[3，4]。

黄文政教授，全国名中师，天津中医药大学第一附属医院主任医师、教授、博士生导师。曾任天津中医学院第一附属医院副院长、内科主任，世界中医药联合会肾病专业委员会会长、名誉会长，中华中医药学会肾脏病专业委员会副主任委员等职务，为国家中医药管理局“优秀中医临床人才研修项目”的指导教师。黄文政教授从事中医内科临床40余载, 在运用中医药治疗肾脏病方面积累了丰富的临床经验,笔者有幸侍诊，获益匪浅。现将黄教授治疗水肿经验介绍如下。

1 疏风解表 宣肺利水

崔某，女，36岁。2018年3月21日因“双睑水肿1年”初诊。患者自诉1年前突觉眼睑水肿，初期可自行消退，患者未进行治疗，之后眼睑水肿加重，持续一年，无缓解，无头晕、头痛，无发热，无肢体水肿。望其神志清，面色黄；舌红，苔白；唇淡，呼吸平稳；纳寐可；不呕吐，无汗；经行后期；小便畅，大便调。诊其脉弦；肢体无水肿。血压150/80 mm Hg，检查发现尿常规白细胞指标升高，血常规(-)，肝肾功能(-)，指血血糖：5.5 mmol/L，甲状腺功能(-)。西医诊断为慢性肾小球肾炎；中医诊断为水肿，风水相搏证。治以清热宣肺，行水消肿。方用程氏萆薢分清饮加减：萆薢15 g，石韦15 g，石菖蒲10 g，金银花20 g，连翘10 g，泽泻 15 g，萹蓄15 g，土贝母15 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，桂枝10 g，桑白皮10 g，重楼10 g，甘草6 g。

4月24日二诊：患者于他处沿用前方服药1个月，眼睑水肿缓解；腰背酸痛；舌红，苔白；纳寐可；二便调。诊其脉弦。血压130/80 mm Hg，尿酶四项(-)，尿相差镜检：红细胞9000/μl，肾小球性红细胞85%。法当清热去湿，凉血止血。方用：葛根15 g，生侧柏叶15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，泽泻15 g，桑寄生30 g，土贝母15 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，生地榆30 g，茜草15 g，萹蓄15 g，金银花20 g，砂仁6 g，甘草6 g。

5月9日三诊：眼睑水肿较前好转；腰部不适感；舌红，苔白；纳寐可；小便畅，大便调；诊其脉弦。血压130/75 mm Hg，尿酶四项(-)，尿相差镜检：红细胞4100/μl，肾小球性红细胞80%。治以清热凉血，行气祛湿。方用：金银花 10 g，连翘10 g，白茅根15 g，生侧柏叶15 g，泽泻15 g，牛膝15 g，萆薢15 g，石菖蒲15 g，茜草15 g，白花蛇舌草30 g，莲子10 g，萹蓄15 g，生地榆30 g，砂仁6 g，甘草6 g。嘱患者注意清淡饮食，并及时复查。

2018年5月9日至今，每14 d于黄文政教授处就诊，以清热祛湿兼凉血止血法治之，诸证得消，水肿得以缓解，检查指标趋于正常，未诉其他明显不适。

按：本案乃36岁女性患水肿病证候，患者系肾小球肾炎。中医以水肿病治之，治以发汗、利小便、宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主。患者初诊时，风邪外袭，肺失通调，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降通调，上则津液不能宣发外达以营养肌肤，下则不能通调水道而膀胱气化失司，以致风遏水阻，风水相搏，水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿，如《金匮要略》言：“当先治其卒疾”，先治其表，故以清热消肿利水为主。配伍大量萆薢、萹蓄、石韦、石菖蒲、泽泻、茯苓、贝母、桑白皮、重楼等消肿利湿药，又配桂枝温阳通经为佐，增强利水之效，以求先解患者病苦，同时配有清热药祛风热。二诊时，此为气机略通，湿气稍去，但阴虚湿热仍在，故腰背酸痛，同时热迫血行，瘀血阻于肾络，而患者水肿得以缓解，故治以凉血止血为主，以治其里，在原方基础上减少利湿药而配伍生地榆、茜草、生侧柏叶等凉血止血药，又加桑寄生引诸药入肾，滋阴去火。三诊时患者水肿较前明显好转，故坚持以清热利湿、凉血止血的总则治疗，兼以滋阴，以巩固疗效，恢复正气，防止预后不良。三方中均用萆薢、石菖蒲、萹蓄相配，三药合用，利水去湿，分清化浊利窍，使利湿泄浊之功倍。

2 分利湿热 补肾健脾

刘某，男，38岁。2019年9月18日因“乏力、双下肢水肿1周”初诊。患者乏力、双下肢水肿间作1周余，伴少量泡沫尿，纳可，寐安，大便调。舌质红，苔薄白，脉弦。既往IgA肾病2年、乙肝，发现蛋白尿3个月。患者遂于今日于黄文政教授处就诊。望其神志清，面色白；舌质红，苔薄白；唇淡，口干引饮，呼吸平稳；无恶心呕吐，无汗；双下肢水肿；少量泡沫尿，大便调，诊其脉弦。血压135/77 mm Hg，肾活检示：系膜增生性IgA肾病；尿常规示：尿蛋白3+，红细胞190/μl；2017年8月6日尿蛋白定量：1 g/24 h；尿相差镜检示：红细胞：3.86万/μl，肾性红细胞90%；肾功能：肌酐：130.1 μmol/L，尿酸516.7 μmol/L。

西医诊断为IgA肾病，中医诊断为水肿病，脾肾亏虚证。水湿运化不畅，湿蕴肌肤；湿热为标，下注膀胱，灼伤血络，故有血尿，故治宜清热降浊、利湿通淋，方用程氏萆薢分清饮合四妙勇安汤加减：生黄芪30 g，当归15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，石韦15 g，牛膝 15 g，金银花20 g，泽泻30 g，青风藤15 g，防己15 g，陈皮10 g，清半夏15 g，茜草15 g，赤芍15 g，砂仁6 g，甘草6 g。

按：本案乃38岁男性患水肿病证候，IgA肾病是最为常见的一种原发性肾小球疾病，多表现为易反复发作的肉眼血尿，少数患者有持续性肉眼血尿和不同程度蛋白尿，可伴有水肿和高血压[5]。在本医案中，黄文政教授认为，患者所出现的血尿为湿热下注，以清热通淋为主，首方以清热为主，兼以益气活血补肾。黄芪能补一身之气，兼有升阳，固表止汗，利水消肿，当归甘温质润，为补血要药，两者合用益气活血，党参补中益气，对于患者的乏力有一定功效；茯苓、泽泻等中药治以利水渗湿；金银花味甘性寒，既能散在表之风邪，又能清在里之热毒；青风藤辛散苦燥，能祛风湿、通经络，利小便；陈皮、清半夏燥湿化痰，开解中焦，以舒畅气机；桑寄生、牛膝、淫羊藿之类补肾强筋骨，全方标本兼顾，缓急并重，从而达到治疗目的。

3 补肾健脾 行气利水

张某，男，55岁。2019年5月15日因“间断双下肢水肿6 d”初诊。患者糖尿病病史10年余，经中西医治疗血糖维持尚可。现患者双下肢水肿，乏力，健忘，汗出，时气上作呕，口不干，纳可，寐欠安，泡沫尿，大便黏。舌淡红，苔白，脉弦。血压133/98 mm Hg，尿常规示尿葡萄糖+-，24 h尿蛋白1+。尿蛋白定量：2.1 g/24 h。西医诊断为糖尿病肾脏病，中医诊断为水肿病，属脾肾亏虚证，治以补肾健脾，行气利水为主。处方用五子衍宗丸加减：杜仲15 g，枸杞子15 g，车前子30 g，菟丝子15 g，覆盆子10 g，五味子10 g，黄芪30 g，白术 30 g，黄连10 g，枳壳10 g，姜厚朴15 g，薏苡仁30 g，远志10 g，甘草6 g。

5月22日二诊：患者自诉服药后水肿及夜寐稍改善，现：乏力，健忘，汗出，咽痛，纳可，寐欠安，泡沫尿，大便黏。舌淡红，苔白，脉弦。血压131/89 mm Hg，糖化血红蛋白 7.4%。生化全项示：血糖7.25 mmol/L，甘油三酯4.4 mmol/L，血肌酐72.53 mmol/L。处方调整如下：杜仲15 g，炒栀子15 g，车前子30 g，菟丝子15 g，茯苓15 g，五味子10 g，黄芪30 g，白术30 g，黄连10 g，枳壳10 g，姜厚朴15 g，薏苡仁30 g，远志10 g，甘草6 g，黄芩15 g，浙贝母15 g，连翘10 g，麻黄根10 g。

5月22日至今，每14 d于黄文政教授处就诊，主以补肾健脾、行气利水治之，水肿得以控制，未诉其他明显不适。

按：《医门法律·水肿》：“肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开……肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿”。《丹溪心法·水肿》亦有：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行”。由此可见，阴水水肿一病，需脾肾两脏共同论治，方可药到病除，治其根本。方中车前子、菟丝子、覆盆子、五味子、枸杞子补肾；黄芪、白术健脾，佐黄连制其温燥；牛膝补肾同时引药入经；远志善治健忘，有“处则为远志，出则为小草”之美称；枳壳、姜厚朴宽中下气，降逆止呕；甘草调和诸药。二诊时，已至小满，患者平素阴不足，有内热之象。天大热两阳相合则热象更重。故于前方去枸杞子、覆盆子之平补滋腻之性，加黄芩、浙贝母、清热化痰利咽；炒栀子、连翘清热解毒；麻黄根敛汗存阴。全方补益而不滋腻，清热而不伤气，诸药共奏补益脾肾，清热利湿之效。

4 体会

黄文政教授认为水肿之为病，从本质上责之于肺失通调、脾失转运、肾失开阖，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。故此，在治疗上当重视肺脾肾三脏通调，同时要标本兼顾，注重对瘀血、痰湿等标实因素及病理产物的祛除，久病者可辅以虫类药补虚培元、活血通络。黄教授熟谙古方, 而又不拘泥胶固, 灵活化裁，临证注重药物比例及配伍，攻补兼施，选择攻补的时机极为恰当，配合养阴降浊、化气利水、活血通络等药物, 通利水湿, 水肿自除，临床上疗效显著。