老年心身疾病诊治中存在的几个问题

袁勇贵　刘晓云



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老年心身疾病诊治中存在的几个问题

袁勇贵刘晓云

袁勇贵　教授

心身医学(psychosomatic medicine) 是探讨由心与身之间的相互关系在健康的保持和疾病发生、发展和康复中作用的一门学科,是当代新兴的医学科学体系的重要组成部分。它强调心(精神-心理、社会引起的情绪因素)与身(躯体的结构与生理功能)之间相互关联、相互依赖、相辅相承、相互影响,互为因果。心身疾病是指一组与心理、社会因素有关的躯体疾病或病理生理过程[1],其特点是与心理应激、内心冲突关系密切,且具有器质性变化[2]。

心身疾病的范围很广,不同心身疾病的发病机制各不相同,也缺乏明确的诊断和分类标准及治疗指南,使得心身疾病的诊断率低、治疗率低,造成临床上大量的“疑难杂症”。加上老年人群本身就患有多种疾病、使用多种药物,使得患者临床症状更为复杂,治疗更为棘手。因此,以下几个问题是当前迫切需要解决的问题。

1　心身疾病发病机制仍待进一步研究

随着对疾病发生本质的认识逐渐增加,人们越来越清楚地意识到没有哪一种疾病是单纯的生理功能障碍,也没有哪一种疾病是纯粹的心理问题,几乎所有的疾病是“心身同病”,只不过这两者在疾病的发生、发展及转归过程中所占比重与所起作用的大小不同而已。虽然目前都一致同意心身疾病与生物、心理、社会因素明显相关,但其具体的发生机制目前尚不清楚。

老年人的焦虑、抑郁、紧张、恐惧等长期的负性情绪与心身疾病的生理基础密切相关,可直接影响大脑皮质对下丘脑内分泌系统及植物神经系统的作用,造成体液、激素、酶的异常,导致各种急性或慢性内环境的不稳定,影响机体的生理、心理活动,造成心身疾病加重[3];老年人不良的生活方式和不良行为习惯，如高胆固醇、高糖、高盐饮食等;嗜烟、酗酒、赌博、吸毒等,以及运动不足、起居无规律等均是导致心身疾病的危险因素[4]。心身疾病除了与遗传因素有关外,心理、社会因素也起着至关重要的作用。因此,了解心身疾病的确切发病机制,针对生物、心理、社会因素在某种心身疾病的前期、急性期、恢复期等不同阶段中所起的主次作用,进行准确的对因治疗,从而能使治疗少走弯路,也更早地促进患者康复。

2　缺乏心身疾病的诊断和分类标准

在当前的诊断标准中,心身疾病被纳入精神疾病分类诊断标准体系中。精神疾病分类诊断主要依据精神症状,然而,临床所见大量的心身症状并未达到精神障碍的诊断标准,但心身障碍却影响着患者的生命质量。由于心身疾病的范围正在不断地扩大,应用精神疾病的症状学分类方法,难免不够严谨,对很多心身疾病很难给出准确的诊断。国际心身研究小组研发的心身疾病研究用诊断标准(DCPR)[5],也只是包含了健康焦虑、死亡恐惧症、疾病恐惧症、疾病否认、持续的躯体化症状、转换性障碍、继发于精神障碍的功能性躯体症状、周年反应、精神消沉、易激惹心境、A型行为和述情障碍等12组心身综合征,仅仅是从症状学考虑心身疾病,不符合如今对于心身疾病的发生、发展本质的需求,也不符合临床实际。因此,建立能获得国内外公认的具体的、明确的、操作性强的心身疾病诊治标准是目前临床的急切需求。

3　缺乏心身疾病的客观评估标准

心身疾病分类诊断要遵循疾病的本质原则,但同时,更不能忽视心身疾病相关量表等客观的诊断工具的参考价值。目前用于心身疾病研究常用的量表有症状自评量表,抑郁、焦虑量表,述情障碍量表,健康焦虑量表,A型行为量表等。如同目前对心身疾病的诊断粗略地采用精神科的诊断标准一样,其临床量表亦多运用精神科相关量表进行评估,这不符合心身疾病的生物、心理、社会多维度的病因本质,也是不全面的,不准确严谨的。我国心身疾病患者基数较大,病种也更为丰富,社会文化背景更是不同,所以急需研发制定一款涉及患者的躯体整体情况、个人家庭情况、社会关系等情况的涵盖多个维度的心身症状量表,可用于临床各科早期对于心身症状的筛查,也可作为考虑心身疾病诊断时的辅助工具。

4　缺乏心身疾病治疗指南

目前国内心身疾病的治疗大多仍遵循生物学治疗的原则,治疗组成员中鲜有心理精神科医生参加。临床医生也很少能意识到久治不愈或病情波动较大的患者可能存在心理问题。同时，也没有由临床各科医生和精神科医生、心理治疗师、社会工作者共同参与制定的治疗指南，这也是大量患者治疗困难的原因之一。心身疾病的治疗应该是由生物治疗-心理社会治疗-物理治疗(如重复经颅磁刺激治疗)三位一体的综合治疗,临床迫切需要这样的治疗指南的出现,也是我国心身医学工作者近期努力的方向。

综上所述,临床上很多疑难杂症都可能是心身疾病。由于其患病率高、致死率高、识别率低,已引起综合医院临床医生及专科精神科医生的高度关注。当下对心身疾病的研究具有十分重要的临床意义,现今亟需明确心身疾病的范围及分类,研究出心身疾病的可量化且客观的临床诊断标准工具,建立起心身疾病规范的诊疗方案,提高心身疾病的识别率和治疗率,减少患者病痛时间,以促进患者早日康复,提高患者的生活质量,减少患者反复就医的经济损失。

[1]杨德森.行为医学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1999:435.

[2]Choung RS,Talley NJ. Epidemiology and clinical presentation of stress-related peptic damage and chronic peptic ulcer[J]. Curr Mol Med,2008,8(4):253-257.

[3]张向荣,彭昌孝,袁勇贵. 心身疾病患者负性情绪与心理防御机制研究[J]. 健康心理学杂志,2001,9(4): 244-245.

[4]杨放如. 心身疾病的病因、分类、诊断及其综合防治[J].中国医刊,2005,40(7):57-59.

[5]Levenson JL.Textbook of Psychosomatic Medicine [M].Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2005:1-9.

江苏省重点医学人才项目(RC2011121)

210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院心理精神科

R 749.92

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.001

2016-08-08)