基于“辛开苦降”理论治疗特发性肺纤维化合并胃食管反流的探讨

周鸿威 于会勇 王成祥

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院呼吸科，北京 100029

特发性肺纤维化（IPF）是一种慢性进行性的间质 纤维化肺炎，临床主要表现为进行性加重的活动性呼吸困难，常伴干咳、痰少[1]。胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状的消化系统疾病。反流除可引起食管邻近组织的损害外，也可引起如IPF、慢性咳嗽、支气管哮喘等的食管外表现[2]。IPF 与GERD 属于不同系统的疾病，但大量研究表明，GERD 会加快IPF 疾病的进展。研究发现，长期吸入胃酸会引起肺泡上皮细胞的损伤，而肺泡上皮细胞持续损伤导致的组织异常修复是IPF 的主要发病机制[3-4]。除可引起肺纤维化外，GERD 还会导致肺功能的减退和急性发作次数的增加[5-6]。对于IPF 合并GERD 的治疗，Lee 等[7]研究发现常规治疗的同时，予以抑酸治疗可延长IPF 患者的生存时间。然而，亦有学者发现抑酸治疗会增加下呼吸道感染的发生[8-9]。所以抗酸治疗难以在临床广泛应用于此类患者的治疗，现代医学对IPF 合并GERD 的治疗缺乏有效药物及成熟的治疗方案。我们在临床治疗过程中发现中医辛开苦降理论对于IPF 合并GERD 的治疗具有良好的效果及安全性。本文对此进行初步探讨，以期提高IPF 合并GERD 的临床疗效。

1 IPF 合并GERD 中医病机

对于IPF 的中医范畴，其在疾病不同的阶段可以冠以不同的疾病名称[10]。早中期偏于肺络邪阻，多为“肺痹”；后期多侧重于肺虚不足，属于“肺痿”等范畴[11]。本病多因先天禀赋不足，正气虚弱，外邪犯肺，导致气滞血瘀；后天失养，咳喘日久，久伤脾肾，肺叶痿弱，宣降无帅而致。病位主要在肺，涉及脾胃肾；病机以本虚标实为主，肺肾亏虚为本，痰、湿、热、瘀内结为标[12]。本虚标实常相互影响，互为因果，本虚标实的病机特点贯穿疾病始终[13]。六淫外邪为该病病初及加重的诱发因素，痰、湿、热、瘀是其内在致病因素，两个方面共同作用导致疾病反复发作，迁延难愈而逐渐加重[14]。

按照疾病病因病机的特点，GERD 多归属于“吐酸”“吞酸”等范畴。吐酸，即胃酸上泛，咽之为吞酸，吐之称吐酸。对于病因病机的立论[13]，众多医家主要分为两个流派，一是从肝立论，“气郁积而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味”，指出肝气不畅、肝胃郁热可导致吐酸；二是从痰湿立论，“留饮宿食者，由饮酒后饮水多，水气停留于脾胃之间，脾得湿气则不能消食，令人噫气酸臭，腹胀满，吞酸……”，指出脾不运化，痰湿内生，阻滞气机，胃失和降，气机上逆而秽浊上泛是导致反酸的主要病机。无论是肝胃不和，还是痰阻胃逆，病机的关键是中焦气机失常，脾失运化、胃气上逆、秽浊不降。

张锡纯在《医学衷中参西录》曰：“论喘者，恒责之于肺、肾二脏，未有责之于脾胃者，不知胃气宜下行，有时不下行转而上逆，并迫肺气亦上逆即可作喘。”指出胃气上逆可逼迫肺气失其宣降而作喘。由于IPF 患者具有肺气亏虚的疾病基础，则上逆之胃气更容易逼迫肺气而宣降无主，其病机恰好符合IPF 合并GERD的病机特点。故IPF 合并GERD 的病位非独在肺肾或脾胃，应为肺脾胃肾同病，湿热痰瘀内阻，三焦气机失司，阴阳失调。由于疾病进程呈现正虚、邪实交错主导，单纯的寒证和热证较为少见，故其治疗纯补容易留邪，只攻容易伤正，惟温容易助火，单清容易生寒，单味药或同类药难以照顾到疾病的所有矛盾。唯辛开苦降法可通过寒温并用以调和阴阳、升降共施以复气机、分消湿热以祛邪气来治疗IPF 合并GERD。

2 辛开苦降法的渊源

辛开苦降法是将辛温（热）、苦寒（凉）的药物配伍应用，以求平和阴阳、调畅气机、调和脏腑的治法，属于“和”法的一种。《伤寒杂病论》在《黄帝内经》“气味辛甘发散为阳，酸苦通泄为阴”等理论的基础上，开辟了以发散、行气的辛味药和清泻、降逆的苦味药相配伍的“寒热并用”治法，创立了以半夏泻心汤为代表的诸多辛开苦降的方剂，如半夏泻心汤用于表证误下后脾胃虚寒、邪热内陷于胃，寒热错杂，中焦气机壅滞的心下痞证等。后代医家，如叶天士提出轻苦微辛法治疗温热病，吴鞠通创制辛苦寒、辛苦温、辛苦热、辛苦淡法的治法等等，进一步充实了辛开苦降法的理论体系[13]。对于证属寒热错杂、升降不调的疾病，现代医家临证发挥，不仅在痞证、胃痛等脾胃疾病有所建树，而且在肺系病[14-15]、肝胆病[16-17]、心血管病[18]、妇科疾病[19]等系统疾病也颇得良效。经过历代医家的发展，辛开苦降的优势主要在于可同时调畅气机升降、分解相合之邪以及调和阴阳[20]。无论是何种系统的疾病，只要病机符合“阴阳失调、寒热错杂、升降不调、邪气互结”，均可参考辛开苦降的治法论治。

3 辛开苦降法治疗IPF 合并GERD 的机制探讨

3.1 寒温并用，调和阴阳

《素问·调经论》曰：“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”健康的人体内阴阳调和，“阴平阳秘”，不受疾病侵害。倘若阴不平，阳不秘，则为病态。“阴阳失调”，则“百病乃生”。阴阳是疾病论治的纲领。IPF合并GERD 的患者往往肺脾肾多脏虚损，痰湿热瘀等病理产物突出，导致机体阴阳失和。“阳胜则热，阴胜则寒”，阴阳的偏颇可导致机体出现寒或热的偏性或寒热错杂。“寒者热之”“热者寒之”，倘若寒热错杂，需同时投以辛温（热）、苦寒（凉）之两类药物方能求“阴阳乃和”之功。以寒热并用之法调其阴阳，纠正体内阴阳失衡，损其有余，补其不足，调其不平，才能阴平阳秘，各得其所。

3.2 升降共施，以复气机

《读医随笔》曰：“无升降则无以为出入，无出入则无以为升降。升降出入，互为其枢者也。”肺为气之本，肾为气之根，脾胃中焦为气机升降的枢纽。肺主呼吸、肾主纳气、脾升胃降，机体气机才能如螺旋般运转不息，生化无穷。本病由于肺脾肾三脏虚损，邪气盘踞三焦，导致肺失宣降以调节呼吸；肾失纳气以保持一定呼吸深度；脾胃失升降以协助清阳上升和浊阴下降，中焦枢机升降失司，上下痞塞不通。辛能开宣脾胃枢机，通畅三焦；苦能降气泻实，通腑化浊。辛开苦降共用能开宣中焦，宣上焦郁闭之肺气，使脾胃气机得以升降、肺气宣降得以调达，复三焦之正常气机。IPF 合并GERD 主要表现为气短、反酸、烧心等症状，病机上主要是脏腑之气痞结，难司升降之职，故应投以降气化浊之品，如黄芩、黄连、蒲公英、杏仁；也应投以开宣气机之药，如枳壳、陈皮、桔梗、藿香、佩兰。其应把握好开宣与降气的尺度，以开中焦痞结为尺，以降肺胃上逆之气为度，随证加减。

3.3 分消湿热，祛邪护正

IPF 合并GERD 常湿热并存而气机失常，多表现为气短、反酸、烧心等症状。湿邪为重浊黏腻之邪，容易阻碍气机；湿热交结，则热因附湿而难清，湿因热灼而正气更伤，正如《湿热病篇》曰：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热交合，其病重而速。”治疗上，若仅投苦寒之品以清热邪，恐热邪未退，又伤脾阳而助痰湿，无形之火附于有形之痰浊，治疗愈难；若一味妄用辛温药祛湿，恐湿浊虽祛，却助热生火，甚而损伤正气。故其治疗上应运用辛开苦降理论，寒温并用，辛温发散为阳，如半夏、白豆蔻、桔梗等，可以化湿；苦寒降泻为阴，如黄芩、黄连等，可以清热，一辛一苦，不仅能分消湿热，又能避免苦寒太过伤阳助湿，辛温太过耗阴助热，辛开苦降，祛邪气而护正气。其应根据湿热并重、湿重于热、热重于湿的不同，调整辛温药与苦寒药的药量比例，随证加减。

另外，对于痰浊的治疗，也应遵循辛苦分消邪气之法，投以辛温开宣之药温化痰浊，苦寒降泻之药清其邪热，如半夏、瓜蒌、黄连之小陷胸汤。瓜蒌可宽胸中之气，又借半夏、黄连辛开苦降之力，散痰热之搏结，分消痰热而安。

4 病案

患者，男，74 岁，主诉“干咳喘憋5 年，伴反酸1 年半”，2019 年12 月4 日于北京中医药大学第三附属医院王成祥主任医师门诊就诊。3 年前诊断为IPF，冬春季节受凉及起居不甚则加重。胸部CT 可见：肺间质纤维化、左肺小结节。症见：干咳，夜间重，步行快则气短，腹胀，矢气频，反酸，口干口苦，大便不尽感，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细而数。

拟方：半夏泻心汤合香苏饮加减，药物组成：清半夏9 g、黄芩12 g、黄连6 g、干姜6 g、党参15 g、香附10 g、苏梗10 g、陈皮10 g、蒲公英30 g、藿香10 g、枳壳15 g、炙甘草3 g、瓜蒌30 g、炒苦杏仁10 g、豆蔻10 g、佩兰12 g。日1剂，早、晚分服。服药14剂后复诊，诸症减轻，仍腹胀、口干明显，前方加芦根后再服14剂，腹胀、反酸、口苦等症状皆无。后坚持复诊，察观舌脉仍以半夏泻心汤化裁，黄芩、干姜用量随病之寒热比例而加减。后期随访症状平稳，现服药以来，患者未出现病情加重，复查胸部CT 病变范围较前无明显变化。

按语：患者因先天禀赋不足或后天失养，肺气亏虚，咳喘日久，伤及脾肾，肺脾肾虚弱，肺不主宣发、肃降，故干咳；肾不主纳气，故步行快则气短；脾气亏虚，脾不运化，痰湿内生，阻碍中焦气机，故腹胀、大便不尽感；胃不和降，则秽浊上泛而反酸、口苦；气为血之帅，气滞不畅而血瘀，故见舌暗红；苔黄厚腻，为痰湿郁而化热之象；脉弦细而数也可见于气郁阴虚而有内热之病机。根据患者症状、辅助检查及舌象脉象，西医诊断为IPF 慢性进展期合并GERD；中医诊断为吐酸、肺痹，证型为气阴两虚、湿热气逆型。如前所述，GERD 会加快IPF 的进展，考虑到患者现无咳黄痰、喘息不能自止等IPF 急性加重的症状，处于IPF 的慢性进展期，治疗应以调理中焦为主，同时兼顾调畅肺脏气机。治以清热化湿、和胃降逆、理气散结。方以半夏泻心汤合香苏饮化裁。半夏为辛温之物，可燥湿化痰，和胃降逆，调理津液，为当前证型首选之品，合辛热之干姜护脾阳以防苦寒伤脾；“湿为阴邪，治当以温药，但若过温似火，反为湿与热结”，故取黄芩、黄连之苦寒相佐，芩、连两药味苦降浊，既可清中上焦湿热，又可降气导酸下行。半夏、干姜与芩、连相配伍，辛开苦降，宣降气机，燥湿化痰，阴阳并调。改峻烈温补之人参为缓和之党参，合炙甘草益气和中以强脾土。现代药理研究表明，半夏泻心汤[21]能显著减少胃酸分泌，提高食管平滑肌收缩力以减少胃酸反流。香附、苏梗、陈皮为田德禄教授将香苏饮中的苏梗易苏叶而成之加味香苏饮，开郁理气消胀，燥湿化痰除浊，调气机同时祛痰湿[22]；配以豆蔻、藿香、佩兰、杏仁、枳壳等叶天士所言之“轻清流动”之品，辛以开宣气机，苦以降湿秽之邪，行气化湿而上下得通，三焦得利。瓜蒌甘寒滑润，既助黄连清热泻火，又助半夏化痰开结，可起涤痰热、开郁结之功[23-25]。蒲公英为清热解毒之品，可清胃之郁热而不伤土。二诊患者口干仍明显，以芦根淡渗利湿热，兼可生津以解口渴。

5 小结

目前，IPF 合并GERD 的具体机制尚不明确，故缺乏良好的治疗方案，没有一种药物可以完全有效地治疗IPF 合并GERD。中医药辨证治疗IPF 合并GERD 具有明显的优势。IPF 合并GERD 病机为肺脾胃肾同病，湿热痰瘀内阻，三焦气机失司，阴阳不调。临床可运用辛开苦降法针对性地从平调寒热以调和阴阳、宣降并用以复气机、分消湿热以祛邪气的角度对疾病进行辨证论治，能较好地改善症状，取得较满意的疗效。