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从阳明论治小儿咳嗽

2021-03-27谭任蕾李江华金战鹏石强江西中医药大学研究生院南昌330004江西中医药大学岐黄国医书院南昌330004

江西中医药 2021年2期
关键词:阳明肺气大肠

★ 谭任蕾 李江华 金战鹏 石强(.江西中医药大学研究生院 南昌 330004;.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004)

咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声的一种病症,在小儿疾病中较为常见,约占小儿疾病的65 %[1]。《素问·咳论》云:“五气所病,肺为咳。”言明咳嗽的病位主要在肺。关于咳嗽的主要病因,《诸病源候论·小儿杂病诸侯》指出:“小儿咳逆,由乳哺无度,因挟风冷,伤于肺故也。”认为小儿咳嗽责之于感寒与喂养失宜。古代诸家对咳嗽的发病机理进行了详细的论述,多认为小儿因外感六淫,或内伤饮食,致肺气宣降不宜,上逆而为咳。其中,内伤饮食这一因素与阳明胃肠功能失调息息相关。本文基于胃肠与肺的关系,将对阳明病致咳的临床特点进行论述。

1 小儿生理病理特点

小儿形体稚嫩,寒暖不能自调,易受外邪侵袭;乳食不知自节,脾胃功能易失调,而变生他病;脏腑清灵,感邪后易发,且易于传变;生机旺盛,受邪后又易趋于康复。小儿形体未充,肺脾肾常不足;肺卫不固,病邪易从皮毛或口鼻侵犯机体,脾胃不调,食谷易壅塞于肠腑,故常见感冒、咳嗽、伤食等呼吸系统与消化系统疾病。

2 从阳明论治小儿咳嗽的理论基础

《素问·咳论》云“胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出……肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而矢气,气与咳俱失……此皆聚于胃,关于肺。”表明了咳嗽虽不离肺,亦不只限于肺,胃与大肠功能失调,气机上逆,亦能致咳。阳明胃肠和肺存在紧密相关的生理病理联系,是“胃咳”与“大肠咳”形成的基础。

2.1 生理层面

2.1.1 经脉相连 阳明胃肠与肺经脉相通,互为联系。十二经脉中,除表里两经外,脏腑之间在经络上联系最为密切的为肺与胃[2]。《灵枢·经脉》云:“肺经起于中焦,经循胃口,与胃相连。”胃之大络,名曰虚里,肺所主之宗气的盛衰又测之于虚里,阳明胃经通过虚里与肺产生联系。此外,胃经和脾经相表里,而肺与脾同属太阴,同名经经气相通,相互为用,亦加强了肺胃两经之间的关联。肺与大肠则通过经脉的络属而构成表里关系。肺与胃肠三者经脉间的相互关联,为其气血等物质能量的交流提供了生理基础。

2.1.2 母子相生 《医门法律》中提出:“太阴湿土,阳明燥金。”胃为肺之母,肺为胃之子,二者母子相生,相辅相成。《灵枢·营气》论述道:“胃者,水谷之海。”饮食入胃后,经脾胃纳运生成水谷精微,上归于肺以滋养肺金,再经肺气布施以濡养周身。由此看出脾胃充盛则肺有所养,脾胃衰败则肺无所主。

2.1.3 功能相依 肺为华盖,主持诸气,主制节;胃主受纳,其气下承于肠腑;大肠为传导之官,三者皆以降为顺。胃气下顺,助肺气正常肃降,肺金可制约肝木升发太过,以防胃土受其木气之克伐。肺气下行,助大肠传导糟粕,大肠的通降有常,亦利于肺气肃降。此外,宗气由脾胃化生水谷之气与肺吸收自然清气生成,津液由脾胃化生后需肺气布施以洒陈五脏,血之生成运行赖于脾胃运化转枢与肺朝百脉;肺胃二者功能相依,相互协调,共司人体气血津液之生成与运行。

2.2 病理层面

阳明胃肠功能失调而致咳,其病因多样。《幼科铁镜》中指出:“胃有热因染乎肺而嗽。”《小儿卫生总微方论》云:“哺乳失宜,脾胃不和,痰湿生则咳。”此外,病因还包括阳明湿热、积食、燥屎、胃阴不足等。病机或为痰、积食、湿邪等郁久化热,郁热熏蒸,上干肺窍;或寒饮停胃,肺失于水谷精微所养,反遭阴邪所害;或燥屎内结,腑气不降,浊邪上逆蒙肺;或胃阴不足,母病及子等;最后皆令肺失其肃降,上逆成咳。

3 阳明致咳的常见证型及治则治法

3.1 表邪内陷 寒风侵犯太阳经,见头项强痛、汗出恶风、发热脉浮等症,应予桂枝汤辛温解肌之品,令邪自皮毛从汗而解。时医过用寒凉或误用下法,使邪反自肌肉内陷阳明之里,与中阳相争。若其人素体阳明气盛,内陷之邪得阳明燥气,则易趋于热化。邪虽内陷阳明而热化,若表证仍在,其仍有外出之势,则或下承肠道而解,现利遂不止之象;或上借肺系而出,现咳、喘、汗出等症。此正如《伤寒论》所述:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根芩连汤主之。”此类患儿多因外感病遭失治或误治,病邪转属阳明化热后,邪热欲上借肺系而表解,而出现咳嗽。咳嗽多以阵发性为主,咳时伴脸红、汗出,甚者或现喘息,平卧或食后咳嗽加重,伴见口渴,小便偏黄,或见腹泻不止,以黄色粘便或稀便为主;舌质偏红,苔黄或黄腻,脉浮数或促;治以清热利湿、逆流挽舟为法,处以葛根芩连汤加味。

3.2 风热犯阳明之表 阳明之上,燥气主之,阳明为两阳合明之经,外感邪气易从本气之燥而化热。又小儿为纯阳之体,同气相求,故易感受风热之邪。风热侵袭阳明之表,因阳明经脉络肺、循咽,故致咳嗽。此类患儿就诊时,除咳嗽外,常伴见咽痛,发热,不恶寒,汗多,口渴,能食,舌多偏红,苔偏黄,脉浮数或洪大,或见前额痛,面赤等阳明经脉症状;治则以疏散风热、清宣透表为主,处方以翘荷汤加减。

3.3 寒饮停胃 因暴饮或饮凉食冷过多,脾胃之阳被郁或受损,水液不得温化,停滞于胃而成寒饮,饮邪上逆凌肺,肺气为之郁阻,失于宣降而致咳嗽。此类患儿多有饮凉或贪凉史,咳嗽常因受凉而诱发,以寒动其饮故,咳时多见白色泡沫痰涎,甚则呕吐涎水,卧则咳甚,渴而不欲饮,或见头晕、肠鸣沥沥、晕车、腹满便稀等,舌质淡,苔白润水滑,脉浮弦。治以温化水饮、宣肺止咳,处小半夏汤或小青龙汤加减。

3.4 痰湿内蕴 脾为生痰之源,肺为贮痰之器。小儿脾胃不和,乳饮失宜,谷物精微物质失于布散,久酿结成痰湿之邪,停于中焦,碍阻中焦脾胃升降,上逆干肺而咳。此类患儿多有过量食用奶制品或滋腻不化之品的习惯,其咳嗽咳声多重浊,能闻及痰音,且痰尚易咳出,甚者呕吐粘痰,痰出后咳减,咳以晨起甚,或见食少,腹满、便溏等,舌苔多白厚腻,脉滑或濡。治以健脾化痰、宣肺止咳,处枳桔二陈汤加减。急则治标,缓则治本,待患儿咳嗽除后,需注重调补脾胃,杜绝生痰之源,可常服香砂六君丸以善后。

3.5 食积化热 小儿本脾常不足,又喂养失调,饮食不节,脾胃运化不及而成积滞,内停于胃,久郁成热,肺胃互络,胃热熏蒸于上迫肺而咳。患儿多有伤食史,咳嗽多以晨起明显,或见夜寐时翻身忽咳两三声,咳甚伴面赤汗出、呕吐未消化之食物,口气臭秽,常见腹胀满,大便秘结,食欲或佳或欠佳,舌红苔黄厚腻,脉滑数,治以消食导滞、清热止咳为主,处保和丸或姚氏薄槟散加减。

3.6 燥实内结 若大肠传导失司,邪热与燥屎互结,壅滞于肠中,腑气不得通降,肺气亦难于肃降,浊邪上逆攻肺,而致咳嗽。此类患儿除咳嗽外,多见哭闹不安,腹按之满硬或拒按,大便秘结或数日不解,手足濈濈汗出,或见日晡潮热,小便黄等,舌质偏红苔黄燥或焦黄,脉沉实,治则宜荡涤肠胃、通降腑气,处以承气汤类方加减。

3.7 胃阴不足 阳明胃属燥土,太阴肺属燥金,二者皆喜润恶燥,以降为顺。若胃中阴润之气不足,土失所养,母病及子,肺金失润,肃降失宜则致咳。此类咳嗽常见温病因汗、下后,未及时顾护阴液,或他病误治,伤津太过所致。患儿咳时痰少,或为干咳,咳声无力,口干少饮即可,饥而不欲食,大便干结而细等,舌干苔薄少,脉细或见虚浮。治以润肺止咳、养阴益胃,处沙参麦冬汤合桑杏汤加减。

4 病案举隅

患儿熊某,女,1岁,因“咳嗽1月余”于2018年1月5日就诊。现病史:足月顺产,生时5斤8两,奶粉喂养为主。出生时黄疸,满月消退。一个半月前感冒,流清水鼻涕,喷嚏,未用药。一月前开始咳嗽,有鼻涕(或黄或清),偶有咳甚呕吐奶水与痰涎;服用氨酚黄那敏,阿莫西林,桔贝合剂后,咳嗽稍减轻;停药2天后反复。刻下症见:咳嗽,见夜寐时咳醒,连声咳,干咳为主,持续半个小时,未闻及痰音,咳时未见汗出。晨起咳嗽,咳时有痰音,少许清水流涕。食欲可。饮水量一般。大便一日1~2次,溏,蛋花样,色浅黄,常夹未消化奶瓣等物质。小便色清。平素汗出较少,活动量大时,仍未见明显汗出。指纹粗紫,不流利;舌质淡红,苔白底,根部厚腻;咽略红。中医诊断:咳嗽,辨证为:阳明太阴风湿痰郁热,内有食积。西医诊断:上呼吸道感染。治法:清透郁热,消积化痰止咳。处方:苏叶黄连汤合薄槟散加味。苏叶3 g后下,黄连3 g,槟榔1.5 g,焦山楂8 g,炒枳壳5 g,射干3 g,芦根 9 g ,川贝 1.5 g碾磨吞服,海浮石 4 g。5剂。嘱清淡饮食,观察咳嗽是否减轻。5日后电话回访,患儿咳嗽几除,无明显不适。

按:小儿稚嫩,形体未充,受邪后易内外引动,脏腑经络之间相互影响而致病。本例患儿素体脾气不足,脾运不及,饮食内停积于胃肠,久则郁而化热,复外感风湿之邪,内外相引,积热上干于肺而致咳嗽。机体本有郁热,夜寐时阳入于阴,两阳相合,郁热更甚,故此时咳嗽明显。治宜清透郁热、消积化痰为主,方中苏叶辛开以宣通肺气,黄连苦降以清湿热、降胃火,槟榔、山楂消食化积,枳壳降气行滞,射干、川贝、海浮石清热消痰,芦根轻清肺胃之热,诸药合用,使痰湿食积之郁热得解,胃热既除,胃气得降,肺亦宣降有常,诸症自除。

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