中医之“靶向治疗”*

刘 磊，李薇薇，张国海

(1.河南中医药大学第三附属医院重症医学科，河南 郑州 450008； 2.河南中医药大学第三附属医院肿瘤科一病区，河南 郑州 450008； 3.河南中医药大学第三附属医院门诊，河南 郑州 450008)

在临床治疗中，如果药物能够直达病所，就可起到导龙入海之功效，画龙点睛之趣[1]，如在肿瘤的治疗中，采用靶向给药，使药物进入难以达到的靶组织和靶器官，这种靶向治疗与普通治疗对比具有更强的特异性和临床疗效。如果在中医治疗中也采用靶向治疗的思维，先对疾病进行准确定位，再采用引经药物使药物直达相应的脏腑、经络，发挥特定的临床疗效，就是中医思维的“靶向治疗”。虽然这种治疗的思维、说法不同，但在中医诊治中早就存在，《黄帝内经》中就提出不同的药物因其性味不同，对机体不同脏腑就有不同的选择性，如“酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”。医圣张仲景提出了六经辨证，三阳、三阴病都有相应的方药治疗。《本草衍义》[2]中记载：“盖桑白皮行水，意以接螵蛸就肾经。”指出桑白皮引经入肾。金元四大家之张元素作为易水学派的鼻祖，正式建立了归经理论，他在《珍珠囊药性赋》中对每味药几乎都有“归经”和“引经”的记载，如记载升麻曰：“若补脾胃，非此为引用不补。”[3]到了明清时期，归经理论已经相当成熟，如明代医家李时珍的《本草纲目》、贾所学的《药品化义》，清代医家陈修园的《本草经读》《医医偶录》、陈士铎的《本草新编》等都进行了系统的阐述。《医学读书记》[4]曰：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。”笔者结合临床跟师遣方用药及个人体会，分别就脏腑定位、表里定位、上下定位、经络定位进行论述，以供同道评鉴。

1 脏腑定位

肺藏魄，五行属金，总摄一身之元气，主闻，主悲，主皮毛。《素问·至真要大论篇》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”所以咳嗽、喘促、气短等肺气上逆皆属于肺。肺开窍于鼻，在体合皮，故恶寒发热、伤风汗出等皆属于肺之表证。肺与大肠相表里，大肠主变化，为传导之官，大肠的传导变化是胃降浊功能的延伸，同时也是肺气下降的作用，肺与大肠功能失调可出现便秘、痢疾、里急后重、肠鸣泄泻等症状。胃为戊土，主受纳，为水谷之海，以通为顺，以降为和，在临床上出现噎膈、反胃、呕吐等症状皆属于胃病。脾为己土，在志为意，为万物之母，主营血，主味，主肌肉，主四肢，诸湿肿满，皆属于脾，嗳气、黄疸、痰饮、消化不良等皆属于脾病。心藏神，君主之官，为君火，心包络为相火，代君行令，主血，主言，主汗，主笑，诸热瞀瘛、惊狂、谵妄、烦乱、健忘、心悸、诸痛疮疡等皆属于心病。心与小肠相表里，小肠为分泌水谷、泌别清浊之受盛之官，小肠功能失调可出现腹胀、腹痛、便秘、便溏、泄泻等症状。肝藏血，主疏泄，属木，胆火寄于肝中，主筋，主呼，主怒，诸风掉眩，皆属于肝，强直惊痫、两胁胀痛、癥瘕疝痛、女人经病等皆属于肝系疾病；循肝经引起的头痛、颊肿、卵缩、寒热疟等也属于肝系疾病。胆属于甲木，为少阳相火，决断之官，凡十一脏腑皆取决于胆，口苦善太息、心中澹澹大动、失眠、视物模糊、惊悸不安等皆属于胆病。肾藏志，主骨生髓，开窍于耳和二阴，在志为恐，在液为唾，诸寒厥逆、骨痿腰痛、水液澄澈清冷、消渴引饮皆属于肾病。膀胱与肾相表里，膀胱主液，为州都之官，气化则能出也，常见淋证、尿频等。命门为相火之源，藏精生血，主三焦元气，癃闭、奔豚、膏淋、寒疝、崩漏、尿血皆属于命门病。三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入，总领诸脏腑营卫经络之气，号中清之府，上主纳、中主化、下主出，诸热瞀瘛、诸躁狂越、诸逆冲上、疼酸惊骇属于火，见于三焦病。

在脏腑定位上舌脉也具有重要的临床意义，明代王肯堂《医镜·论口舌证》曰：“舌尖主心肺，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”清代医家梁玉瑜《舌鉴辨正》曰：“舌根主肾、命门、大肠，舌中左主胃，右主脾，舌前面中间主肺，舌尖主心、心包络，舌边左主肝右主胆。”《医学启源》云：“左关，肝与胆脉之所生也。先以轻手得之，是胆，属表，后以重手取之，是肝，属里也。右关上，脾胃脉之所出也，先以轻手得之，是胃，属表，后以重手得之，是脾，属里。右迟三焦、命门脉之所出，先以轻手得之，是三焦，属表，后以重手得之，是命门，属里也。右寸大肠肺脉之所出也，先以轻手得之，是大肠，属表；后以重手得之，是肺属里。左尺，膀胱肾脉之所出也，先以轻手得之，是膀胱，属表，后以重手得之，是肾，属里。”各个脏腑各有其气机运行方式，总体来说是脾升胃降、肝升肺降、肾升心降，胆、大肠、小肠皆随胃下降之性而下降，是胃下降的顺延。具体到每个脏腑又有各自的生理特点，肺的宣发肃降，临床上常采用对药进行治疗，如麻黄汤中麻黄的宣发与杏仁的肃降，桑菊饮中桔梗的生发与杏仁的肃降；肝气的生发与胆气的下降，小柴胡汤中柴胡之肝升，黄芩之胆降正是小柴胡汤的核心[5]。心脏以降为顺，肾脏以升为顺，如交泰丸中黄连清心火，使心火顺肺胆下降之性下行，肉桂温肾水，使肾水得温，随肝生发之性上行，起到水火既济的作用。金元四大家之李东垣在《脾胃论》中认为，中焦脾胃生理特点主要是脾胃气衰，元气不足，而心火独盛[6]，此病理之火东垣又称为阴火，提出“土厚火自敛”的治疗原则。李氏的理论来源于《素问·阴阳应象大论篇》，曰：“天之邪气，感则害人五脏。”“水谷之寒热，感则害于六腑。”[7]其重视后天之本，认为脾胃受损导致内伤疾病的病机多在于阴阳失调，升降失常[8]，创补中升阳、甘温除热之大法[9]，他的经典名方补中益气汤遵循其先师张元素的治疗原则，脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之，故使用黄芪、甘草片、人参补中。心是咸补甘泻，以甘泻之，黄芪、甘草片、人参泻心之阴火，故东垣说以上3味中药是除湿热、烦热之圣药。脾苦湿，急食苦以燥之，白术除胃中热。另外，黄芪、人参、白术皆可治疗因寒而致潮热；升麻甘苦，阳中阴也，是足阳明胃经、足太阳脾经引经药，升阳于至阴之下，引脾胃清阳之气上升，而复其本位，行春升之令，还可解酉时发热；柴胡气味俱轻，为少阳、厥阴引经药，顺肝气上升，引清气、少阳之气上行，还可解申时发热；橘皮理气，当归和血，可解夜间发热，故此方是甘温除大热的代表方剂。乐永红等[10]认为，补中益气汤是以《黄帝内经》“劳者温之，损者益之”为机制，须“补其中而升其阳”。各个脏腑都有定位的药物，以解热、祛内脏之火为例，黄连泻心火，木通泻小肠火，黄芩泻肺与大肠火，石膏泻胃火，柴胡、黄芩泻三焦火，柴胡、黄连泻肝、胆火，知母泻肾火，黄柏泻膀胱火，故经典名方知柏地黄丸就是在补肾的基础上泻肾与膀胱之龙雷之火。以上诸药泻各脏和各经之火，定其脏腑也。

2 表里定位

中医所讲的表与里只是一个相对的概念，一般把体表肌肤、经络作为表，脏腑作为里，也可以理解为外在病属于表，病情较轻；内在病属于里，病情较重。治疗表病必须快速有效才不至于出现疾病的传变，如吴鞠通所说：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，除邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害。”表证主要是病邪从皮毛、口鼻而入，是外感疾病的初期阶段，临床一般具有起病急、病情轻、病程短的特点，以恶寒，恶风，发热，头身疼痛，脉浮，舌苔薄白为主要临床表现，在临床分型上可以分为表寒证，主要特点是恶寒重，发热轻，无汗，头身痛，舌苔薄白，脉浮紧，方以麻黄汤加减；太阳中风证主要是恶风，微发热，汗出，脉浮缓，治疗上以桂枝汤加减，有汗与否是其鉴别要点。表热证是发热重，微恶寒，口渴，咽部疼痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数，方以银翘散、麻杏石甘汤等加减。里证主要是脏腑病变，与表证相对而言，里证成因主要有：①外邪袭表，表证不解，传为里证；②外邪直接侵犯脏腑；③七情所伤、饮食劳倦等病因损伤脏腑，导致脏腑气血失调而发为里证。简而言之，发热恶寒为表证，发热不恶寒为里证，寒热往来为半表半里证。表证常见头身疼痛，鼻塞，喷嚏等症状；里证常见咳喘，心慌，胸闷，腹痛，腹泻等症状；半表半里常见胸胁苦满等表现。里证舌苔多有变化，表证、半表半里舌苔变化不明显；里证脉象多沉，表证脉象多浮。

3 上下定位

上下在人体中指的是高低而言，分为上焦、中焦、下焦。膈以上为上焦，包括心与肺；中焦主要是肝、脾与胃；下焦主要指脐部以下，包括肾、大小肠和膀胱。上焦疾病主要是从口鼻而入，通于肺，所谓温邪上受，首先犯肺，逆传心包，临床主要表现为发热，微恶风寒，汗出，口渴，午后热甚，脉浮数，寸脉明显，治疗原则是治上焦如羽，非轻不举，方以银翘散、桑菊饮加减。中焦主要见脾胃疾病，胃喜润恶燥，出现阳明燥热证，临床主要表现为面红目赤，发热，声高气粗，便秘，口干舌燥，苔黄，脉沉迟，治疗上主要是通腹泻浊，方以承气汤类加减。邪气入中焦而湿化，主要表现为太阴湿热证，面色淡黄，头胀身重、身热不扬，胸闷不舒，小便不利，大便溏，苔黄腻，脉细濡数，治宜清热化湿，方以三仁汤加减。治中焦如衡，非平不安。邪气深入下焦，多为肝肾阴虚，临床主要表现为身热面赤，手足心热，口干舌燥，手足蠕动，舌绛，苔少，脉象虚大，治宜滋阴潜阳，以加减三甲复脉汤治疗。下焦的总体治疗原则是治下焦如权，非重不沉。

4 经络定位

六经辨证是中医辨证体系中重要的组成部分，也是中医归经的理论依据之一。张仲景创立的六经辨证，对于太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴都有相应的归经治疗。入太阳经多用羌活。入阳明经多用白芷、葛根，有歌曰：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛。入少阳经多选用柴胡、黄芩，两者为小柴胡汤的主药。入少阴经多选用细辛，如用于少阴兼变证的麻黄细辛附子汤。入厥阴经多选用吴茱萸、柴胡，如干呕，吐涎沫，头痛者吴茱萸汤主之。入太阴经多用苍术、升麻祛太阴之湿。易水学派建立了归经理论，易水学派的开创者张元素在其药学专著《珍珠囊》中对收录的中药进行了归经，如防风为少阳经本药，细辛主少阴头痛等。特别对引经报使进行详细的总结，如足阳明膀胱经，羌活、藁本；足少阳胆经，柴胡、青皮；足阳明胃经，升麻、葛根、白芷、石膏；足太阴脾经，芍药(白芍偏补，赤芍活血破经)、升麻、苍术、葛根；足少阴肾经，独活、细辛、桂枝、知母；足厥阴肝经，柴胡、吴茱萸、川芎、青皮；手太阳小肠经，羌活、藁本；手少阳三焦经，柴胡、连翘、地骨皮、青皮、附子；手阳明大肠经，白芷、升麻、石膏；手太阴肺经，白芷、升麻、葱白、桔梗；手少阴心经，独活、黄连、细辛；手厥阴心包经，柴胡、牡丹皮。引经药不仅是单纯引诸药直达病所，而且调理脏腑功能、调和气血津液，以利诸药的功效得到更好的发挥[11]。一首方剂中可单味药为引经药，如五苓散中的桂枝；也可两种或两种以上为引经药，如血府逐瘀汤中牛膝与桔梗[12-13]。风药之名首见于东垣著作，但并非东垣首创，乃遵其师张元素的思想[14]，他认为风药辛散上行，可以用来治疗头痛。在《兰室秘藏·头痛门》中把头痛分为外感和内伤，认为只有风药可以治疗头痛，根据三阴三阳经络之不同选用本经药物进行治疗，如太阳经起于目内眦，上额交巅，上入络脑，出别下项，太阳头痛，恶风寒、脉浮紧，川芎、羌活、柴胡、麻黄等药物主之；足少阳胆之脉，起于目锐眦，上抵头角，病侧头角额痛，少阳头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡主之；阳明头痛，自汗，发热，升麻、葛根、石膏、白芷主之；太阴头痛，必有痰，全身湿气重，苍术、半夏、胆南星主之；少阴头痛，麻黄细辛附子汤主之；厥阴头痛，吴茱萸汤主之。《丹溪心法·头痛》也提到头痛“如不愈各加引经药：太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”，至今仍然对临床有很大的指导意义。这种经络的定位，能够使药物对病变经络直达病所，发挥出意想不到的临床疗效。

5 小 结

辨证论治是中医的特色和精华，也是中医学应有的、独特的内容。对疾病进行辨证，明确病位和病性，或者简称为定位定性，对疾病的诊疗至关重要。依据不同的理论，中医辨证方法也很多，如八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血营卫辨证、三焦辨证、经络辨证，甚至时间辨证。所有的辨证方法各具特色，都有独到之处，如八纲辨证之表、里、寒、热、虚、实、阴、阳，强调的是病位和病性，阴阳表里为定位，虚实寒热为定性，阴阳既可以是定位，也可以是定性。脏腑辨证的基础是认识脏腑升降出入的气机运行特点和病理特点，并收集病历资料，进行综合分析，从而对病变脏腑进行定位、定性的一种方法。时间辨证主要依据十二经气血流注歌诀“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中。申膀酉肾心包戌，亥三子胆丑肝通”[15]，实际上时间辨证也是脏腑辨证的一种，主要还是从时间上对脏腑进行定位。气血津液辨证也是定位辨证之法，需要结合八纲之虚实寒热辨证，在定位时若与脏腑辨证之法结合更为完美。气血营卫辨证和三焦辨证都是外感温热病的辨证方法，不管是卫、气、营、血辨证，还是上、中、下三焦辨证，都是对外邪所在位置进行定位，以便进行“靶向治疗”。六经辨证是医圣张仲景根据伤寒病的病理特点对太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴进行定位，这与经络辨证相似，只不过经络辨证是根据经络巡行的路线，通过经络路线对病变处于何经、何脏、何腑进行定位定性，是对脏腑辨证的有益补充。

笔者导师张国海教授学宗前贤之长，阐发新思新知[16]，平时特别强调在诊治疾病中进行辨证论治，准确把握疾病的病位、病性，对临床疗效提高大有裨益。如张老师擅长治疗口腔溃疡，口腔溃疡辨证是使用甘草泻心汤必具之症[17]。根据经络辨证，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”“脾主肌肉”，故口腔溃疡与脾脏密切相关，是脾胃虚损，运化失司，湿热内生，升降失宜导致本病[18]。再如对三叉神经痛的治疗，三叉神经痛属于颜面部顽固性疼痛，张老师认为可以定位在少阳、厥阴二经[19]，多有情志不舒而加重，故用三草汤，即夏枯草、龙胆草、甘草片联合柴胡剂进行治疗。除了经络定位还有脏腑定位，如干燥综合征主要有眼干、口干、鼻干等一派缺水症状。肾为水脏，故可定位到肾，张元素曰：“肾苦燥，急食辛以润之。”可见水中有真气，唯有辛能达之[20]，故可用辛润法治疗干燥综合征。“脾主为胃行其津液也”，津液不足也有脾虚湿困，故也可定位到脾脏，故用甘草泻心汤治之，方中半夏与干姜同用以辛润通气。

总之，正如《素问·至真要大论篇》中说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”笔者在临床治疗中，谨守定位定性的病机，对外邪、情志、外伤、饮食劳倦等所损伤的脏腑、经络等进行“靶向治疗”，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，可取得气血调和、阴平阳秘的临床效果。中医学的“靶向治疗”是中医发展的内在要求，也是中医现代化的必由之路，几乎可以指导各个临床科室的现代治疗，是医学发展的新方向。