周艳艳副教授治疗子宫内膜息肉经验*

刘阳阳，任静雯，胡长容，周艳艳

(河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002)

子宫内膜息肉(endometrial polyp，EP)是妇科常见疾病，主要以阴道不规则出血、经期延长、经间期出血，甚至腹痛、不孕等为临床表现。流行病学研究[1]表明：本病发病率为7.8%～34.9%(具体取决于所研究的人群)。目前，该病的治疗主要采用宫腔镜下电切术，但术后极易复发，其中多发EP患者术后1年复发率达45.5%，单发EP患者达13.4%[2]。中医学无“子宫内膜息肉”之病名，结合EP的主要临床症状，可将其归为“经间期出血”“经期延长”“月经过多”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范畴。中医学认为，本病病在下焦、女子胞，女子以“肝为先天”，肝主藏血，寒、热、湿邪等易与血相搏结，滞于胞宫，胞脉不通而发病。中医治疗本病多以活血为主，或辅以补虚、清热、止血、温里等[3]。

周艳艳副教授系河南中医药大学第二临床医学院妇科副主任医师，河南省中医重点学科(专科)学术带头人，河南省中医药拔尖人才培养对象，第一届仲景书院优秀传人，师从著名中医妇科专家褚玉霞、尤昭玲教授。周艳艳副教授潜心中医，擅长中西医结合治疗各种妇科杂病，尤以女性生殖内分泌疾病为长，在子宫内膜息肉治疗方面有独特的学术思想。现将周师治疗子宫内膜息肉经验介绍如下。

1 衷中参西，勤求病机

西医学认为，EP的发生主要有两个原因：一个是雌激素受体异常表达；另一个是在各种炎症因子刺激下造成组织炎性增生，如长期妇科炎症刺激、宫腔内异物(如宫内节育器)刺激、分娩、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激[4]。炎症的发生主要为体内正气不足以抵抗和清除外邪(包括金刃所伤)所致。周师认为，子宫内膜息肉的反复发作有两个方面的原因：一是自身正气不足，应责之于后天之本——脾；二是炎症因素的影响，这里的炎症因素指体内“虚、热、郁”的环境。

1.1 脾虚为本

《灵枢·五音五味第六十五》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”[5]气为血之帅，血为气之母，两者关系密不可分，互根互用，相互依存。妇女由于“经、带、胎、产”生理特点耗血较多，就整个机体而言，气相对偏盛，导致血相对不足，加之息肉的生长影响子宫的正常藏泻，常有经期延长、月经过多等表现。脾主升清、统摄，脾气健旺，脾阳升发，则气血得以生化，营血得以统摄而运行于脉中。若出血日久，冲任固摄失常，则进一步导致脾虚。脾虚统摄无权，故出现经期延长、过期不止等症状，正如《景岳全书》[6]曰：“故月经之本，所重在冲脉；所重在胃气；所重在心脾生化之源耳。”与此同时，脾虚无力运血，瘀积体内，易成血瘀之候；脾虚不能运化津液，聚而成痰，痰湿阻滞，痰湿、瘀血相互搏结形成癥瘕。

1.2 郁热为标

叶天士在《临证指南医案》[7]中言：“女子以肝为先天。”气有余则肝气郁滞，血不足则肝血易虚，情绪易处于抑郁状态，正如《景岳全书》[6]言：“妇人之情，则与男子异。盖以妇人幽居多郁，常无所伸；阴性偏拗，每不可解。加之慈恋爱憎，嫉妒忧恚，罔知义命，每多怨忧。”加之EP患者被月经周期延长、不规则阴道出血、下腹疼痛,甚至不孕等所困，极易形成肝气不疏之证，气机郁滞，易从火化，气血实火郁结不散而为癥瘕，发为本病。

1.3 瘀血为重要因素

王清任在《医林改错》[8]中言：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。” 可见瘀血(有形之血)是形成本病(结块)的必要因素。《景岳全书》[6]曰：“而渐以成癥矣，然血必由气，气行则血行。”又曰：“忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行……日积而渐以成癥矣。”《医林改错》[8]曰：“血受热则煎熬成块。”无论虚、热还是郁均可形成瘀血，瘀阻胞宫，脉络不畅，旧血不去，新血不得归经，经血淋漓。

2 基于临床，标本兼治

2.1 重视周期气血变化

周师临证时重视调周疗法，经期以活血调经为主，重在除旧。用药多避寒凉，活血而不伤血。经期常用内炎方，减少黄芩、栀子、连翘的用量，增加益母草、当归、艾叶、泽兰等温经活血之品。若出血过多，遵循“急则治其标”的原则，先以固冲止血为要。非经期则以益气健脾、疏肝清热兼化瘀滞为主，重在调经，同时结合患者的体质辨证论治，或加以滋阴，或补肾，或助阳，各有不同，有所侧重。

2.2 重视气血肝脾同调，消补兼施

周师认为：本病的病位在胞宫，涉及肝、脾；病机为脾虚肝郁，气血失和，瘀热内结。脾虚无力运血，瘀血阻滞，运行不畅，虚或瘀皆会导致伏热内生，耗气伤津，加重气虚，津血同源，血虚又加重瘀滞，如此循环，加重病情。周师在此基础上创立了内炎方，药物由黄芪、白术、连翘、黄芩、栀子、桑叶、葛根、凌霄花、代代花、白芍、桂枝、乌药组成，有健脾益气、清肝解郁、和血调经之效。方中黄芪为君药，健脾益气升阳，以助中焦斡旋。白术健脾燥湿，栀子清三焦之热，芍药疏肝活血理气，3药共为臣药。凌霄花、代代花以其芳香之气疏理郁滞；葛根升阳发散，亦可疏肝；黄芩、桑叶、连翘助栀子清泻三焦之火，火热泻而血海宁；桂枝温阳通经，配伍芍药通利血脉，祛除血分瘀滞。以上药物共为佐药。乌药为使药，既可调经祛瘀，又能防寒药苦寒凝滞气血之弊。全方气血兼顾，肝脾同调，益气健脾，疏肝清热，通经脉，除血痹，化瘀不伤正，清热不凝滞。

2.3 重视情志疗法

《黄帝内经》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”[9]中医学强调“形神合一”[10]，认为情志因素可以导致气机及脏腑功能紊乱。EP发生的主要原因在于脾虚肝郁，无论忧思还是郁怒均会导致气血凝滞脉中，不能下达胞宫，使冲任郁阻，渐成癥瘕。有研究[11]证实：情绪和内分泌关系密切。周师临证时十分注重“调神”，重视心理疏导，及时了解患者心情变化，缓解患者负面情绪，增强医患信任，以提高临床疗效。

2.4 重视中西医结合

周师提倡中西医结合治疗，治疗前整体评估，排除子宫内膜癌等病变。当彩超检查提示息肉直径≥1 cm者，建议患者行宫腔镜检查及手术治疗；当息肉<1 cm或既往有息肉病史、术后复发者，则给予中药汤剂、中成药配合孕酮综合治疗。同时，建议患者定期复查，及时了解病情进展，以防贻误病情。

3 病案举例

患者，女，33岁，已婚，2019年7月20日初诊。主诉：月经量多3个月。患者育2子，无孕求，平素月经规律，7/30 d，近3个月月经期延长至10 d左右，伴量多。末次月经(LMP)：2019年7月13号，量多，约为正常月经的1.5倍，色暗红，有血块，无痛经。患者9年前曾行宫腔镜下电切术，术后病理检查提示子宫内膜增殖期改变、局部内膜息肉形成。现症：乏力，轻微头晕，余无不适，面色淡红，舌质暗，可见齿痕，苔黄腻，脉细滑。彩超检查示：宫腔内略高回声(不排子宫内膜息肉样病变可能，大小约 11 mm × 7 mm)。实验室检查示：血红蛋白100 g/L。西医诊断：子宫内膜息肉。中医诊断：①经期延长；②癥瘕。中医辨证：气血亏虚，瘀热互结。治宜益气健脾，化瘀清热。方用内炎方加减，处方：黄芪30 g，白术15 g，败酱草15 g，栀子10 g，连翘10 g，金银花10 g，醋香附15 g，赤芍15 g，三七花10 g，益母草15 g，茜草10 g，瞿麦15 g，炒苦杏仁10 g，醋鳖甲5 g。10剂。1 d 1剂，水煎，早晚分服。同时给予妇宝颗粒，每次1袋，每日2次，开水冲服，连服10 d。另嘱患者于月经周期第16天口服地屈孕酮片，每次10 mg，每日2次，连服10 d。如月经至，停服地屈孕酮片，给予癥瘕活血方，处方：桂枝10 g，茯苓30 g，炒桃仁10 g，赤芍15 g，炒牡丹皮15 g，干姜6 g，蜜麻黄10 g，黑顺片6 g，醋北柴胡10 g，麸炒枳实10 g，麸炒山药20 g，薏苡仁30 g，黄芩15 g，黄柏15 g，鸡内金20 g，赤小豆15 g。5剂。治疗期间，嘱患者畅情志，忌辛辣、油腻、熏烤、寒凉之品。2019年9月10日二诊，LMP：2019年8月14日。经期服药2 d则经血量明显减少，乏力、头晕不适亦随之好转；服药4 d经血止。患者舌暗红、仍可见齿痕，苔略白腻，脉细滑。8月24日复查彩超示：宫腔内略高回声(不排除息肉可能，大小约8 mm × 6.7 mm)。嘱患者非经期仍守上方，黄芪减至20 g，继服10剂，余医嘱同前。2019年11月20日三诊，LMP：2019年11月12日，6 d净，量色可，伴腰酸。前次月经(PMP): 2019年10月12日，7 d净，量色可，少量血块。患者舌质暗红，苔白、略腻，脉沉细。复查彩超检查示：子宫及双侧附件未见明显异常。嘱患者停服地屈孕酮片，经期继续口服癥瘕活血方，非经期口服妇宝颗粒，连续服用3个月。3个月后再次复查彩超示右侧卵巢囊肿，其余检查未见异常。

按 本例患者既往有子宫内膜息肉病史，出血日久，经色暗红、有血块，苔黄腻等均属瘀热互结之象，故给予内炎方；在内炎方的基础上加用败酱草，以增强抗感染之力；因舌苔黄腻为湿热之象，故增加瞿麦，有利湿之效；因舌暗红、脉弦细，故改葛根、代代花为赤芍、香附、茜草，增强活血之效。周师在治疗中顺应月经的变化规律，分期论治。月经期治以活血化瘀、调经止血为主，非经期治以益气清热、消癥为主。患者月经过多，似应以止血固冲为主，但其是由于瘀血阻于胞宫、血不循经所致，故以疏代塞，旧血去，新血生，则血自止。

4 小 结

目前，子宫内膜息肉的患病率逐年升高。西医治疗本病常以手术治疗为主，虽能直接消除息肉，但存在感染、出血等手术相关风险，且术后复发率高。术后运用孕激素类药物虽可减少复发率，但长期使用的安全性、可接受性及疗效的巩固尚在研究论证中。如何有效防治本病、减少西医治疗的副作用，是现阶段研究的重点。周师治疗本病中西医并重，提倡周期疗法，重视情志疏导，基于“虚、郁、热”的病机创立内炎方，临证辨证加减运用疗效确切，为中西医结合治疗本病提供了经验及思路。