周艳艳副教授治疗子宫内膜息肉经验*
2021-03-27刘阳阳任静雯胡长容周艳艳
刘阳阳,任静雯,胡长容,周艳艳
(河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州 450002)
子宫内膜息肉(endometrial polyp,EP)是妇科常见疾病,主要以阴道不规则出血、经期延长、经间期出血,甚至腹痛、不孕等为临床表现。流行病学研究[1]表明:本病发病率为7.8%~34.9%(具体取决于所研究的人群)。目前,该病的治疗主要采用宫腔镜下电切术,但术后极易复发,其中多发EP患者术后1年复发率达45.5%,单发EP患者达13.4%[2]。中医学无“子宫内膜息肉”之病名,结合EP的主要临床症状,可将其归为“经间期出血”“经期延长”“月经过多”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范畴。中医学认为,本病病在下焦、女子胞,女子以“肝为先天”,肝主藏血,寒、热、湿邪等易与血相搏结,滞于胞宫,胞脉不通而发病。中医治疗本病多以活血为主,或辅以补虚、清热、止血、温里等[3]。
周艳艳副教授系河南中医药大学第二临床医学院妇科副主任医师,河南省中医重点学科(专科)学术带头人,河南省中医药拔尖人才培养对象,第一届仲景书院优秀传人,师从著名中医妇科专家褚玉霞、尤昭玲教授。周艳艳副教授潜心中医,擅长中西医结合治疗各种妇科杂病,尤以女性生殖内分泌疾病为长,在子宫内膜息肉治疗方面有独特的学术思想。现将周师治疗子宫内膜息肉经验介绍如下。
1 衷中参西,勤求病机
西医学认为,EP的发生主要有两个原因:一个是雌激素受体异常表达;另一个是在各种炎症因子刺激下造成组织炎性增生,如长期妇科炎症刺激、宫腔内异物(如宫内节育器)刺激、分娩、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激[4]。炎症的发生主要为体内正气不足以抵抗和清除外邪(包括金刃所伤)所致。周师认为,子宫内膜息肉的反复发作有两个方面的原因:一是自身正气不足,应责之于后天之本——脾;二是炎症因素的影响,这里的炎症因素指体内“虚、热、郁”的环境。
1.1 脾虚为本
《灵枢·五音五味第六十五》云:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”[5]气为血之帅,血为气之母,两者关系密不可分,互根互用,相互依存。妇女由于“经、带、胎、产”生理特点耗血较多,就整个机体而言,气相对偏盛,导致血相对不足,加之息肉的生长影响子宫的正常藏泻,常有经期延长、月经过多等表现。脾主升清、统摄,脾气健旺,脾阳升发,则气血得以生化,营血得以统摄而运行于脉中。若出血日久,冲任固摄失常,则进一步导致脾虚。脾虚统摄无权,故出现经期延长、过期不止等症状,正如《景岳全书》[6]曰:“故月经之本,所重在冲脉;所重在胃气;所重在心脾生化之源耳。”与此同时,脾虚无力运血,瘀积体内,易成血瘀之候;脾虚不能运化津液,聚而成痰,痰湿阻滞,痰湿、瘀血相互搏结形成癥瘕。
1.2 郁热为标
叶天士在《临证指南医案》[7]中言:“女子以肝为先天。”气有余则肝气郁滞,血不足则肝血易虚,情绪易处于抑郁状态,正如《景岳全书》[6]言:“妇人之情,则与男子异。盖以妇人幽居多郁,常无所伸;阴性偏拗,每不可解。加之慈恋爱憎,嫉妒忧恚,罔知义命,每多怨忧。”加之EP患者被月经周期延长、不规则阴道出血、下腹疼痛,甚至不孕等所困,极易形成肝气不疏之证,气机郁滞,易从火化,气血实火郁结不散而为癥瘕,发为本病。
1.3 瘀血为重要因素
王清任在《医林改错》[8]中言:“气无形不能结块,结块者,必有形之血也。” 可见瘀血(有形之血)是形成本病(结块)的必要因素。《景岳全书》[6]曰:“而渐以成癥矣,然血必由气,气行则血行。”又曰:“忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行……日积而渐以成癥矣。”《医林改错》[8]曰:“血受热则煎熬成块。”无论虚、热还是郁均可形成瘀血,瘀阻胞宫,脉络不畅,旧血不去,新血不得归经,经血淋漓。
2 基于临床,标本兼治
2.1 重视周期气血变化
周师临证时重视调周疗法,经期以活血调经为主,重在除旧。用药多避寒凉,活血而不伤血。经期常用内炎方,减少黄芩、栀子、连翘的用量,增加益母草、当归、艾叶、泽兰等温经活血之品。若出血过多,遵循“急则治其标”的原则,先以固冲止血为要。非经期则以益气健脾、疏肝清热兼化瘀滞为主,重在调经,同时结合患者的体质辨证论治,或加以滋阴,或补肾,或助阳,各有不同,有所侧重。
2.2 重视气血肝脾同调,消补兼施
周师认为:本病的病位在胞宫,涉及肝、脾;病机为脾虚肝郁,气血失和,瘀热内结。脾虚无力运血,瘀血阻滞,运行不畅,虚或瘀皆会导致伏热内生,耗气伤津,加重气虚,津血同源,血虚又加重瘀滞,如此循环,加重病情。周师在此基础上创立了内炎方,药物由黄芪、白术、连翘、黄芩、栀子、桑叶、葛根、凌霄花、代代花、白芍、桂枝、乌药组成,有健脾益气、清肝解郁、和血调经之效。方中黄芪为君药,健脾益气升阳,以助中焦斡旋。白术健脾燥湿,栀子清三焦之热,芍药疏肝活血理气,3药共为臣药。凌霄花、代代花以其芳香之气疏理郁滞;葛根升阳发散,亦可疏肝;黄芩、桑叶、连翘助栀子清泻三焦之火,火热泻而血海宁;桂枝温阳通经,配伍芍药通利血脉,祛除血分瘀滞。以上药物共为佐药。乌药为使药,既可调经祛瘀,又能防寒药苦寒凝滞气血之弊。全方气血兼顾,肝脾同调,益气健脾,疏肝清热,通经脉,除血痹,化瘀不伤正,清热不凝滞。
2.3 重视情志疗法
《黄帝内经》曰:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”[9]中医学强调“形神合一”[10],认为情志因素可以导致气机及脏腑功能紊乱。EP发生的主要原因在于脾虚肝郁,无论忧思还是郁怒均会导致气血凝滞脉中,不能下达胞宫,使冲任郁阻,渐成癥瘕。有研究[11]证实:情绪和内分泌关系密切。周师临证时十分注重“调神”,重视心理疏导,及时了解患者心情变化,缓解患者负面情绪,增强医患信任,以提高临床疗效。
2.4 重视中西医结合
周师提倡中西医结合治疗,治疗前整体评估,排除子宫内膜癌等病变。当彩超检查提示息肉直径≥1 cm者,建议患者行宫腔镜检查及手术治疗;当息肉<1 cm或既往有息肉病史、术后复发者,则给予中药汤剂、中成药配合孕酮综合治疗。同时,建议患者定期复查,及时了解病情进展,以防贻误病情。
3 病案举例
患者,女,33岁,已婚,2019年7月20日初诊。主诉:月经量多3个月。患者育2子,无孕求,平素月经规律,7/30 d,近3个月月经期延长至10 d左右,伴量多。末次月经(LMP):2019年7月13号,量多,约为正常月经的1.5倍,色暗红,有血块,无痛经。患者9年前曾行宫腔镜下电切术,术后病理检查提示子宫内膜增殖期改变、局部内膜息肉形成。现症:乏力,轻微头晕,余无不适,面色淡红,舌质暗,可见齿痕,苔黄腻,脉细滑。彩超检查示:宫腔内略高回声(不排子宫内膜息肉样病变可能,大小约 11 mm × 7 mm)。实验室检查示:血红蛋白100 g/L。西医诊断:子宫内膜息肉。中医诊断:①经期延长;②癥瘕。中医辨证:气血亏虚,瘀热互结。治宜益气健脾,化瘀清热。方用内炎方加减,处方:黄芪30 g,白术15 g,败酱草15 g,栀子10 g,连翘10 g,金银花10 g,醋香附15 g,赤芍15 g,三七花10 g,益母草15 g,茜草10 g,瞿麦15 g,炒苦杏仁10 g,醋鳖甲5 g。10剂。1 d 1剂,水煎,早晚分服。同时给予妇宝颗粒,每次1袋,每日2次,开水冲服,连服10 d。另嘱患者于月经周期第16天口服地屈孕酮片,每次10 mg,每日2次,连服10 d。如月经至,停服地屈孕酮片,给予癥瘕活血方,处方:桂枝10 g,茯苓30 g,炒桃仁10 g,赤芍15 g,炒牡丹皮15 g,干姜6 g,蜜麻黄10 g,黑顺片6 g,醋北柴胡10 g,麸炒枳实10 g,麸炒山药20 g,薏苡仁30 g,黄芩15 g,黄柏15 g,鸡内金20 g,赤小豆15 g。5剂。治疗期间,嘱患者畅情志,忌辛辣、油腻、熏烤、寒凉之品。2019年9月10日二诊,LMP:2019年8月14日。经期服药2 d则经血量明显减少,乏力、头晕不适亦随之好转;服药4 d经血止。患者舌暗红、仍可见齿痕,苔略白腻,脉细滑。8月24日复查彩超示:宫腔内略高回声(不排除息肉可能,大小约8 mm × 6.7 mm)。嘱患者非经期仍守上方,黄芪减至20 g,继服10剂,余医嘱同前。2019年11月20日三诊,LMP:2019年11月12日,6 d净,量色可,伴腰酸。前次月经(PMP): 2019年10月12日,7 d净,量色可,少量血块。患者舌质暗红,苔白、略腻,脉沉细。复查彩超检查示:子宫及双侧附件未见明显异常。嘱患者停服地屈孕酮片,经期继续口服癥瘕活血方,非经期口服妇宝颗粒,连续服用3个月。3个月后再次复查彩超示右侧卵巢囊肿,其余检查未见异常。
按 本例患者既往有子宫内膜息肉病史,出血日久,经色暗红、有血块,苔黄腻等均属瘀热互结之象,故给予内炎方;在内炎方的基础上加用败酱草,以增强抗感染之力;因舌苔黄腻为湿热之象,故增加瞿麦,有利湿之效;因舌暗红、脉弦细,故改葛根、代代花为赤芍、香附、茜草,增强活血之效。周师在治疗中顺应月经的变化规律,分期论治。月经期治以活血化瘀、调经止血为主,非经期治以益气清热、消癥为主。患者月经过多,似应以止血固冲为主,但其是由于瘀血阻于胞宫、血不循经所致,故以疏代塞,旧血去,新血生,则血自止。
4 小 结
目前,子宫内膜息肉的患病率逐年升高。西医治疗本病常以手术治疗为主,虽能直接消除息肉,但存在感染、出血等手术相关风险,且术后复发率高。术后运用孕激素类药物虽可减少复发率,但长期使用的安全性、可接受性及疗效的巩固尚在研究论证中。如何有效防治本病、减少西医治疗的副作用,是现阶段研究的重点。周师治疗本病中西医并重,提倡周期疗法,重视情志疏导,基于“虚、郁、热”的病机创立内炎方,临证辨证加减运用疗效确切,为中西医结合治疗本病提供了经验及思路。