基于《千金方》“肺脏·积气”篇的“积气致癌”理论探讨*

2021-03-27刘素晓

中医研究 2021年3期

贾瑞，刘素晓，李亚

[1.河南中医药大学，河南郑州450046； 2.河南中医药大学第一附属医院中心实验室及中药药理(呼吸)实验室，河南郑州 450000]

原发性支气管肺癌(primary lung cancer，PLC)简称肺癌，是最常见的恶性肿瘤之一，其临床表现多样，主要以咳嗽、咯血、呼吸困难、发热、气喘为主，迫害邻近组织和器官可引起声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、膈神经麻痹、胸腔积液和心包积液等；远处转移常引发头痛、恶心和呕吐。其发病与吸烟、环境污染、职业因素、肺癌家族史和遗传易感性等密切相关[1]。近年来，肺癌发病率和病死率在全球范围内逐步升高，严重威胁着人类的生命健康。早在《内经》《难经》《千金方》等中医学经典中就出现了“息积”“息贲”“肺壅”“肺积”等病名，且有关于肺癌症状的描述。如《素问·奇病论篇》记载：“病胁下满气逆，二三岁不已……病名曰息积。”《难经·五十六难》言：“肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”《严氏济生方·积聚论治》曰：“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气，喜忘，目瞑，肤寒，皮中时痛;或如虱缘，或如针刺。”《圣济总录·积聚门·息贲》记载：“肺积息贲气胀满，咳嗽，涕唾脓血。”以上古籍文献描述了肺脏积气、壅塞不通而出现胸部“如杯”结块，以及胸满、咳喘、咯血、胸痛等肺癌症状。其中，唐代孙思邈《千金方》中更有“七气者，寒气、热气、怒气、恚气、忧气、喜气、愁气。凡七气积聚，牢大如杯，若拌在心下腹中疾痛欲死，饮食不能，时来时去，每发欲死，如有祸状，皆七气所生”的论述[2]，此论对肺癌病因病机及其临床特征有了更深入的认识。据此，笔者提出了“积气致癌”的假说，即各种因素引起气的积聚是肺癌发生的重要机制，现分析其理论基础如下。

1 百病皆生于气

“百病生于气也。”(《素问·举痛论篇》)气是人体正常生理功能即精气神发挥作用的物质基础。气实质上涵盖了气、精、精气等概念，来源于道家，《内经》将其引入医学领域，构建了较为完备的医学理论体系。《内经》中提及“气”“精”“精气”分别达到了2 956频次、217频次、38频次，可见“气”之重要。《灵枢·决气》曰：“人有精、气、津、液、血、脉……余意以为一气耳，今乃辨为六名。”既提出了人体辩证统一的整体观，又肯定了人体原本由“一气”所成。“精”是生命诞生时“一气”中最为纯粹的物质，是生命的起源，是个体生长发育过程中产生的各种各样生命赖以存活的营养物质，同样是“一气”之精，经机体各脏腑所化生。各脏腑通过经络有机配合，共同参与精、气、血、津、液的循环代谢[3]。气的功能正常，则脏腑各司其职，物质代谢循环有序，机体调和无恙；气之运行失常，则脏腑功能紊乱，导致气滞、血瘀、痰凝、湿聚、毒结，甚则日久形成积块[4]。

正气涵盖了人体一切抗邪的物质基础与能力，与免疫系统及内环境维持稳态的功能密切相关。《素问·刺法论篇》记载：“正气存内，邪不可干。”当机体气机紊乱，正气相对虚弱，则邪气便乘虚而致病，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。(《素问·评热病论篇》)明代张介宾有言：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”(《类经·疾病类·情志九气》)又言：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。故其在外则有六气之侵，在内则有九气之乱。而凡病之为虚为实，为热为寒，至其变态，莫可名状。欲求其本，则止一气字足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也。”(《景岳全书·诸气·论调气》)旨在说明百病起于气之功能失常。《千金方》所载引起肺癌的“七气”中寒气、热气属外感邪气，怒气、恚气、喜气、忧气、愁气属内伤情志，与历代医家所论之六淫邪气(风、寒、暑、湿、燥、火)、七情内伤等相合，是对肺癌成因做出的高度总结，对于启发后世医家更充分地认识肺癌的发病机制具有重要意义。

2 “积气致癌”原理

2.1 外感邪气

肺为娇脏，为清虚之体，且居高位，不耐寒热，易受邪侵。肺气壅遏，则津液失布，化生痰浊；宣肃失职，则血运失常，或壅滞成瘀，或妄行出血；正虚邪积，日久成积。孙思邈以寒热概论外感邪气致“积气”的成因，实则涵盖了外感六淫、饮食劳倦(寒饮、内伤)等诸多方面。

2.1.1 寒气

“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”(《素问·百病始生篇》)寒分伤寒与中寒，《素问·举痛论篇》记载：“寒则腠理闭，气不行。”“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《灵枢·邪气脏腑病形》言：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”“脾胃既受风寒湿之邪，则邪亦随脾胃之气而输之于肺，而肺乃受伤矣。”(《辨证录》)肺开窍于鼻，外合皮毛，故外寒经鼻窍、皮毛袭肺；肺经起于中焦，故寒饮食入胃，经肺脉上循而伤肺。以上皆明言内外合邪易伤肺脏，病起于阴邪，耗伤阳气，而复内伤情志，导致气机逆乱，则精血津液积久而成积，正如《素问·百病始生篇》言：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”因此，寒邪在肺癌发生和形成中居于首要地位。孙思邈所论“寒气即呕逆恶心”也旨在说明寒邪(外寒、中寒)对肺脾(胃)功能的影响及其在肺癌(积气)形成中的重要作用和临床特点。

2.1.2 热气

孙思邈云：“热气即说物不竟而迫。”竟，尽也；不竟，未尽也。迫，逼迫。言胃肠功能失和，纳降无权，而致脘腹胀满、呕吐暴泻诸症。正如《素问·至真要大论篇》病机十九条记载：“诸腹胀大，皆属于热……诸转反戾，水液浑浊，皆属于热……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”说明肺癌后期脏腑功能失调，精气血津液运行输布失常，积证日剧；或失治误治，郁而化热，导致气机壅滞，胃肠功能失常，通降不行，纳运无权，出现呕逆、泄泻；或迫血妄行，出现咳血、吐血等。

2.2 内伤情志

《素问·上古天真论》记载：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”《备急千金要方》提出“七气”可致“积气”，而情志占其五，包括怒气、恚气、喜气、忧气、愁气，可见其在肺癌成病中发挥重要作用。《三因极一病证方论· 三因论》记载：“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形与肢体。”人之七情六欲是人体脏腑功能活动的重要组成部分，亦从机体外在表现反映脏腑的功能情况。过度的情绪反应必然引起脏腑功能失调而致病，正如《素问·举痛论篇》言：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结……”即是说明不良情志易致气机失调而致病。

2.2.1 从怒气、恚气论肺癌与肝(脾)的关系

2.2.1.1 怒气

肺司气，主治节；肝调气，主疏泄。两者共主气机升降，血脉调畅。肺与肝除经脉相连，尚有五行乘侮互制，故在生理病理上相互影响。若肝、肺功能失调，导致气血运行失常，气滞血瘀，积而为病[5]。“肝生于左，肺藏于右。”“左右者，阴阳之道路也。”(《素问·阴阳应象大论篇》)此两句话高度概括了肺、肝的生理功能特点，左升右降，相反相成，共同调畅全身气机。肺癌晚期患者多有暴怒伤肝成“木火刑金”之证，从而影响肺气的宣肃，临床可见咳嗽频作、声高气粗、痰咳不畅、胸胁胀满、攻窜不定等症[6]。正如孙思邈论：“怒气即上气不可忍，热痛上抢心，短气欲死不得息。”肝气疏泄太过，气血津液上行，停聚于肺，痰瘀遂生，清道壅滞，久居不去，积久成疾。

2.2.1.2 恚气

“恚，恨也。”(《说文解字》)“怒也。怒各本作怨。”(清代段玉裁《说文解字注》)情志不遂，怨恨于心，若有所思为肝气郁结，“肝木乘土”，脾失健运，故不思饮食，腹胀纳呆等。正如孙思邈论：“恚气即积聚在心下不得饮食。”《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾虚为生痰之源，痰流注于肺，肺气不利，则痰胶着难去，日久形成积块。正如《医学入门》云：“积聚癥瘕痞满，皆太阴湿土之气。”同样，《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”脾胃健运，水谷精微得以成化，则五脏得安，肺得濡养。肺癌患者因土养金无权，肺脾两虚，加之不能抵御外邪，内之虚合外之毒积于肺而成癌[7]。故在肺癌病程中，肝气亢盛或肝郁多是始动环节，进而影响肺脾功能，因病而积， “气”积日久，终致“积气成癌”。

2.2.2 从喜气、忧气、愁气论肺癌与心肺的关系

2.2.2.1 喜气

“喜。乐也。从壴从口。凡喜之属皆从喜。”(《说文解字》)喜属良性情绪，可使心气舒缓，有益于心主血脉的生理功能；但过喜可致心气涣散不收，重者出现心气暴脱、大汗淋漓、气息微弱、脉微欲绝或魂不守舍之症。暴喜伤阳，气随阳脱，心气不足，心阳不振，血行不畅，进而影响肺的呼吸功能，导致胸闷、咳喘等症[8]。正如孙思邈论：“喜气即不可疾行，不能久立。”皆因心气涣散，心肺气壅血瘀，水道闭塞，治节失司，肢体失养所致。日久必成肺心气虚，痰瘀积聚，久之成积。

2.2.2.2 忧气

“忧，不动也。从心尤声。读若祐。”(《说文解字·卷十》)忧气，亦说悲气，“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。”(《素问·举痛论》)“悲则气逆，膹郁不舒，积久伤肺。”(《医醇剩义·劳伤》)过度悲伤哀忧，可耗伤肺气出现意志消耗、精神不振、气短胸闷、乏力懒言等肺气不足的表现，故不能剧烈活动，夜卧不安。如孙思邈论：“忧气即不可剧作，暮卧不安。”

2.2.2.3 愁气

“愁，忧也。从心秋声。”(《说文解字》)“忧也，或借为揪字。《乡饮酒义》曰秋之为言揪也是。”(清代段玉裁《说文解字注》)“气之揪敛而有质者为阴，疏散而有气者为阳。”(慎子·外篇)“揪”有聚集、收敛之意。忧愁过度则伤心，心气不足即出现健忘，思维迟钝，喃喃自语；思虑至极，则气结血凝，水液不通，肢节失充，故见四肢水肿，手足筋挛，捉不能举。如孙思邈论：“愁气即喜忘不识人语，置物四方还取不得，去处若闻，急即四肢浮肿，手足筋挛，捉不能举。”如此，愁与忧皆含“忧”或“揪”之意。《类经·疾病类》言：“忧动于心则肺应。”忧愁过度则伤心，气聚则血瘀；心肺一脉相承，心血瘀阻势必影响肺主气的功能，肺气壅滞，瘀血丛生，气血不通，因实致虚，因虚致实，日久邪气积聚成积。

正如《辨证录》所载：“生肺气者，止有脾胃之土，而克肺者有心焉，仇肺者有肝焉，耗肺者有肾焉，一脏腑之生，不敌众脏腑之克，此气之所以易衰而邪之所以易入也。”五脏之病皆易影响肺之功能，七情为病亦易影响肺之气机，故肺气易虚而外邪易入，壅遏肺气，宣肃失司，气血津液运行失常，形成气滞血瘀痰浊，甚则邪毒内炽，久而成积致癌。

3 《千金方》及后世医家对肺癌的治疗认识

纵观《千金要方·肺脏方·积气第五》中药方51首，其中散寒温里药用达116余次，补气药达64余次，化痰药达48余次，理气药达41余次，泻浊逐瘀攻积药达19余次。孙思邈用桂心、酒、干姜、生姜、细辛、吴茱萸、蜀椒等辛燥温热之品以散久积之“肺寒”，用人参、甘草、白术、大枣等补气益肺，用半夏、茯苓、厚朴、前胡、菖蒲等化痰祛湿，用橘皮、桔梗、杏仁、枳实等升降肺气、调畅气机，用大黄、防葵、泽泻等泻浊攻积[2]。可见，其辨治肺癌每温清必并用通痹祛浊，兼以补气、行气、攻积以复肺脏宣肃之职。后世医家也多将肺癌病机概括为本虚标实，并提出了扶正培本、祛邪清源的治疗理念，且用药特点也多以温清为主。研究证明：肿瘤发生与体质因素息息相关，尤其是气虚质、阳虚质者肿瘤发病率较高[9-10]。大量临床数据表明：肺癌患者半数之上为中气不足之证，其中气虚与阳虚是形成肺癌的关键因素[11-13]。刘建秋[14]教授认为：肺癌发病机制为本虚标实，本虚主要表现为气血阴阳俱虚，标实重在痰瘀毒阻肺[14]。刘嘉湘教授认为：正虚常由气虚向气阴两虚、阴虚、阴阳两虚发展，依据其病机演变特点分别给予益气、滋阴、温阳等辨证治疗为主以扶正培本，酌情配伍软坚解毒等中药可显著提高生存率和生活质量、改善临床症状、稳定病灶[15]。周岱翰教授认为：肺癌因虚致实，因实致虚，虚实夹杂，脏腑传变常致肺心脾肾多脏虚损，以脾虚为关键；在治疗上“温药和之”应贯穿始终，温补之药不仅可以直达病所驱逐寒凝，还可温化寒痰，实属标本兼治。他还认为：寒邪是肺癌主因之一，治疗应注重温通止痛、祛瘀散结，常用药有乌头、胆南星、法半夏、胡椒、蟾酥、细辛、干姜、艾叶、麻黄等[16]。