论痛泻要方中防风之要*

肖雯迪，林 平，黄铭涵，潘 玮，黄小燕

(1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122； 2.福建中医药大学脾胃优势特色学科，福建 福州 350122； 3.福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003)

痛泻要方的出处和作者至今仍存争议，有刘草窗方及引自朱丹溪《丹溪心法》之歧，前者记其为“白术芍药散，治痛泻要方”，后者尚有方无名。后世医家对该方命名繁多，都能体现其各自对痛泻病机的见解。另外，世人对该方的主治病机同样也有数种说法，一者认为其能治疗肝脾不和而泻，其中具体包括脾虚肝旺或夹肝郁、或夹脾湿者；另一者主张该方可治风泻的“风泻说”。但结合后世对风泻概念的衍生变化，笔者认为无论是前者肝脾不和所致泄泻，还是后者之风泻，均与“风”相关。古人有言：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”此方疏泄肝木亦调补脾土，畅达气机终以缓止痛泻之证，临床上尤适于腹痛、大便泄泻、腹痛肠鸣、痛后必泻者，可见痛泻要方治“风”为不可忽视的作用；但究其组方，方剂学[1]中却将白术、白芍分列为君臣，陈皮划为佐药，将该方中有突出作用的防风仅作佐使药，未免有失偏颇。现从以下方面探讨防风在痛泻要方中的重要性。

1 痛泻要方原方溯考

痛泻要方曾数易方名，不同版本的教材及历代医家对痛泻要方的来源有不同看法，但基本可归为两派。大部分医家认为，该方源自《丹溪心法》[2]记载的“治痛泄：炒白术三两，炒芍药二两，炒陈皮两半，防风一两。久泻者加升麻六钱，上锉。分八贴，水煎或丸服”。此处虽未明确为此方命名，但提及“痛泄”及方药组成，与现今世人所认同的痛泻要方一致；且丹溪秉承“补土派”李东垣重脾胃的思想，术芍陈防无一不作用于中焦，故一般认为此书是痛泻要方的最早出处。但《丹溪心法》普遍被认为非朱震亨本人撰写，乃其弟子根据丹溪理论及经验总结整理编撰而成，尚不能明确该方即为丹溪所作。同时部分医家谈及明虞抟《医学正传》[3]载“治痛泄要方(刘草窗)：白术二两(炒)，白芍药，二两(炒)，陈皮一两五分(炒)，防风一两。上细切。分作八服，水煎或丸服。久泻，加升麻六钱”，其中明确提及“痛泄要方”的方名，并认为乃刘草窗所拟。在此之后也相继有吴昆《医方考》将方名更为“痛泻要方”，汪昂《医方解集》载方且不否认该方为草窗所创等文献记录。据文献记载，推测刘草窗为元末至明初人，生于世医之家，亦为皇室医者，但其却以为医而耻，喜于著文，自号草窗；然刘草窗所留医学相关文字记载不全，无从所考，故痛泻要方是否为草窗之方，尚不能定论。虽来源之说纷乱，但基本认同痛泻要方最早的文字记载在《丹溪心法》，且因丹溪有金元四大家之名望，该方为其所创的说法为世人接受。

2 防风之妙用

李东垣《脾胃论》中谈及风药属气味薄者，性辛温，顺春夏升浮之势，通于天气，因而多可升阳解表、除湿、引经等。对五脏之气而言，“诸痛痒疮，皆属于心”。防风与白芷在仙方活命饮中透达宣通营卫以畅通心气；治疗风水，防风提壶揭盖以开发肺气；痛泻要方中防风疏泄肝气；肾司二便，肠风下血予槐角丸中含防风，取其欲降先升、鼓动肾气之意；扶复脾气颇多，尤以李杲甚，助脾阳复气机、散湿浊以醒脾胃，重视散阴火亦升阳气，以求脾胃升降有序，创“升阳汤”类，疗“阳结”便秘、小便频数、眼疾等。防风与他药配伍则有：与荆芥，除治疗外感表证外，还可止痒，皮肤科疾病多用，此时防风至多为6 g；配羌活，祛风散寒，胜湿止痛；配天麻，祛风且止痉；与川芎，气血同治，活血祛风，祛瘀通脉，痹证多用；配伍人参，标本兼顾，祛风扶正；眼突然红赤肿痛，配黄芩以泻火，一般予防风10 g；苍术配防风，后者谓风药中润剂而能制前者燥性。东垣用风药一般3～6 g，切勿大量，防其燥烈之性。近现代名老中医朱良春用防风与他药配伍治疗皮肤痒、痛、肿时，用量为15～25 g；路志正治疗产后痹证以防风与参、芪、麦冬相伍，防风用量仅为3 g。故防风的常规用量为6～15 g，借其轻清上浮之性、引药之用多为3～6 g，皮肤疾患中用以透疹祛风则剂量稍大，最大可至25 g[4]。

3 痛泻要方药量及炮制方法

尽管存在作者之争，但各文献记载的痛泻要方方药组成基本一致，均为白术、白芍、陈皮、防风。根据楚更五[5]归纳对比，各古籍中所记载的术、芍、陈、防四味药的剂量分别为：《丹溪心法·卷二》《医方考·卷二》《医方集解》《竹林女科证治·卷二》的3∶2∶1.5∶1，《医学正传·卷二》《古今医统大全·卷三十五》的 2∶2∶1.5∶1，《景岳全书·卷五十四》中的 3∶2∶1.5∶2，《不知医必要·卷三》中的2∶1.5∶1∶1。可见古代医家在运用痛泻要方时，白术和白芍二味用量均为首。另外，冯文林等[6]对5年内部分名老中医治疗腹泻型肠易激综合征及与其相关病症的医案中使用的痛泻要方各味中药剂量进行统计，术芍陈防用量均值依次为15.5 g、15.5 g、11.5 g、10.2 g，与最早的《丹溪心法》中的15 g、10 g、7.5 g、5 g对比，唯防风用量显著增加；但是无论古今，术芍用量配比及主治均未明显改变。在现代研究方面，郭军雄等[7]经动物实验研究发现：含防风痛泻要方比无防风痛泻要方在溃疡性结肠炎大鼠治疗方面效果更优，认为防风在该方中起重要佐助作用。因术芍为既定君药和臣药，故世人均以术芍为研究重点，从而相对忽视了防风的作用。

刘思鸿等[8]通过分析痛泻要方用药炮制方法发现，在历代文献资料记载中，术芍陈皮多用炒制，防风经炮制使用者极少。白术既能燥脾土亦可补土虚而归于脾经，加之通过土炒、蜜炙，增强了其归经的特性；白芍归入肝经，加以酒炒后能够助肝、和血、养血；陈皮炒后燥性更著，助于醒脾。中药经过不同炮制方法制作后，可有增加药性、减轻毒副反应、和缓药性等作用。白术入脾、白芍归肝。方中术芍经炒制，各自更能引药归经，从而使得药效更专、针对性更强。防风的炮制方法古有熬制、焙制、醋炒、酒炒等，现代药理学研究采用Box-Behnken设计-效应筛选出，防风切片为固定厚度，再通过一定的干燥时间和温度，方可使防风中的主要有效成分含量最高，同时水分含量最少[9]。因此，痛泻要方中防风不予炮制处理，防风药效突出，药性较其余3味药更峻；且防风辛能走表，术芍陈三者作用相对趋里，对比可认为防风为全方中最具“动、走”性的中药。

李东垣在《脾胃论》中言：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君……则可以御邪除病矣。”这是对方剂中君臣佐使剂量之分的早期认识。现今李园白等[10]通过统计分析2 022个方剂中用药剂量与君臣佐使的关系，认为一味中药剂量越大，越可能是该方的君臣药，而佐使药与药量间不存在这种密切关系。方剂配伍中君臣佐使为理论指导可源于《素问·至真要大论篇》，但随着后世方剂数量的不断增多，方剂药味少至一到两味药者如桔梗汤，也有似仲景在《伤寒论》所载多方合用为一剂者，此时君臣佐使理论的局限性得到体现。中医学的传承必然存在延续性，后人习惯于遵循前人所制定的法则，实也因未能找到解决弊端之法，故继续以药量为划分君臣佐使的基本方法。古之方剂流传至今，其君臣佐使配伍法则定然有理论及经验支持，但今人不能以墨守成规的态度囫囵吞之。

4 痛泻要方方证病机及临床表现

无论是白术芍药散，还是痛泻要方、白术防风汤，各医家的痛泻要方用药大体一致。从痛泻要方的组方、配伍及部分医家的观点可知，土虚木贼是痛泻要方证的基本病机。白术益脾扶土、白芍入肝益木，补脾土之不足而泻肝木之有余，术芍相配以求调和肝脾的平衡为治本之药。历代医家术芍配比的差别正体现了因肝脾失调程度的不同而出现的药物剂量的灵活改变。同时，陈皮、防风味辛，能燥湿行气。其中防风归肺、肝、脾经，《本草经解》记载其受禀天春和风木之气，入足厥阴肝经，性味辛散能疏肝、引入脾经，兼顾土、木，因其属风药，风能胜湿，风性善动，故可助既定君药白术祛湿止泻、臣药白芍柔肝缓急止痛。方中防风属发散风寒之品，首归肺经，在具有解表作用的方剂中频现。防风与白术为经典药对，《此事难知》中论其能“上解三阳、下安太阴”用以治疗伤风寒[11]；且李东垣谓：“参术补脾，非防风白芷行之，则补药之力不能达到。”认为白术等味甘能滋养脾胃，需借防风风药之升浮，助生长之势，强调防风等风药能行、能使、能引的要用；脾恶湿，风药性燥能胜湿而助脾阳升发，故创升阳益胃汤、升阳除湿汤等。痛泻要方作用的目标关键在于脾胃中焦，现代药理学研究[12]发现：防风具有镇痛、抗炎抑菌、抗微生物、调节免疫的药理作用，在治疗肠易激综合征、溃疡性结肠炎等以腹泻为主要症状的疾病中发挥重要作用且已被广泛使用。痛泻要方之肝脾不和泄泻症状如腹痛起势急骤、疼痛剧烈、肠鸣漉漉、痛必欲泻、泻后痛减等均能与风邪表现为游走不定、实证为主相对应，故防风不仅防在皮肌表之风，还能固中焦脾胃之篱；同时也可从用药的特性反推证明，痛泻要方证的病因中必夹杂风邪作祟。因此，笔者认为：痛泻要方证肝脾不和为病机基础，并兼有风邪，标本缓急加以辨之，标者先治，而后固本，先后有别，此时风为标证，防风治风，与原方方证病机、症状表现均高度契合。在药物的配伍上，防风与益气固表的药物同时使用，可增其护卫之功，阻御外来之风邪。当代名中医武维屏[13]善用痛泻要方治疗以咳、喘及哮为主要表现的肺系病，纵因肺病多风邪，防风在此处“治风”之功用突出；此外，根据历代医家经验及理论，防风也有畅达肝木、息风止痉、平抑内风的作用，正如《本草纲目》称其能“主大风头眩痛”。内、外风均为防风所治，被后世称为“治风通药”，因此，痛泻要方方证中风邪(包括内风、外风)的致病作用不容小觑。

5 内、外风邪均致风泻

痛泻要方常用于治疗腹胀、肠鸣漉漉、腹痛急迫欲如厕、泻后腹痛等即缓的症状，此亦为风泻的表现。风泻之渊薮可考自《内经》“肠风飧泄”论，此处特指四时不正之风邪内侵于虚体之肠腑所致泄泻，强调风邪病因及肠腑病位，与以证候特点命名的“飧泻”及“洞泄”有异。直至宋金元时期，随着医家对内外风邪的深入认识，风邪不仅可缘于天气之外感，亦可因机体紊乱而内生，其中内风立论更强调发病机制中肝的重要性[14]，因此风泻可粗略理解为风邪引发的一类泄泻。

5.1 外 风

风为百病之长，亦为百病之始也。风性开泄，善从腠理肌表而入，《素问·风论篇》曰：“久风入中，则为肠风飧泄。”外风所致泄泻病位在肠腑，兼至脾胃。风善行主动，外风泄泻起病速、变化快、腹痛部位游移；外风易夹寒，寒邪收引拘急，故便前腹痛甚，便后邪出气顺而疼痛等诸症缓解。另外，既为外感之邪气，症状定有风的蛛丝马迹，如恶风、微微汗出、脉浮等。

《名医别录》中见防风有“屏风”之名，《本草求真》记载防风能祛风除湿，如川芎茶调散、羌活胜湿汤、大秦艽汤中的防风即取此用。防风与解表药相配，能治外感表证；配以祛风胜湿药，能治风湿痹证；与通窍药相配，治外风之头痛。此无不体现防风可祛外风的重要作用。另外，部分文献记载古时医者在使用痛泻要方时，原方加升麻以除表证，也说明痛泻要方证可用于治疗部分兼夹外感邪气的泄泻。

5.2 内 风

内风因脏腑功能及气血阴阳失调而生，明代张介宾《类经》载：“内风者，五脏之本病也。”痛泻要方现常被用于治疗慢性腹泻疾病，慢性疾病必不仅有外邪，还夹内生之邪。慢性泄泻患者脾虚为本，肝气偏旺且疏泄不及，土虚木乘，脾不升清，清气在下则飧泄，即为痛泻要方证的表现，并且在此基础上兼有情绪因素、脉弦等肝木的特点。《本草正义》言：“新产之中风及破伤风二证，皆有发痉一候，是血虚而内风煽动，非外来之风邪，故曰内痉，而防风亦能通治，颇似合外风内风而一以贯之。”防风顺肝之性，疏泄过旺之肝气，可治疗内风引起的痉证等。只因肝脾不调引起的痛泻要方证，用防风一则泻肝气、一则理脾升清，调节肝脾间微妙关系。

因同气相求、正气虚而邪气凑，故临床上常出现内外风合邪。内外风均属风邪范畴，其动、行、急、变的特性仍显著，在痛泻要方证的具体临床表现上，诸症大体相同。防风性升浮属阳，药力作用走表而祛外风；防风辛能疏散肝气、甘能入脾缓急，达木疏土兼能补虚，故防风治风，内外风均治。

综上所述，中医学组方理论之“君臣佐使”的划分，无论是依据剂量或针对主病、证、症，均为梳理问题主要、次要矛盾之后而制定的解决方法。如审视问题的角度等以“三因”为代表的外界因素，定会影响对同一问题的认识。医理贵乎变通，方药合于病患，君药的确立可依据主病、证、症，体现组方理论灵活的特点[15]。君药为首以解决主要矛盾，针对主要疾病、症状而治；臣药为相，兼辅君治；佐药纠方药之寒热虚实，调整治疗方向；使药引药达病处[16]。痛泻要方中防风对风泻、肝脾不和所致泄泻均有针对性治疗作用，占重要地位，为君药，且能入脾经、味辛走表而引药为使药；臣药白术、白芍健脾调肝固本而辅防风；佐药陈皮行气调气。若按此划分该方君臣佐使，笔者认为亦有其理。

6 病案举例

患者，女，51岁，2019年4月16日初诊。主诉：腹泻伴肠鸣2年余。现症见：腹泻易在腹部受风或脾气急躁后发作，伴腹痛、急迫登厕欲解、腹胀、脐周肠鸣漉漉，似之风鼓啸，肋下胀满，矢气便后缓，纳寐可，大便稀软松散，小便调。舌淡，多齿印，苔薄白微腻，脉弦。查粪便及肠镜无异常。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：泄泻，证属外感风邪、脾虚肝郁。治宜祛散风邪、健脾疏肝。给予中药汤剂口服，药物组成：炒白术15 g，白芍12 g，陈皮9 g，生黄芪25 g，北柴胡9 g，茯苓15 g。5剂，1 d 1剂，分早晚2次，水煎服。1周后，二诊诉肠鸣稍减，但余诸症仍有，舌脉基本同前。守上方加防风15 g，煎服法同前，共10剂。2周后复诊，诸症均显著减轻，嘱其饮食调摄、起居有常，注意保暖等；若腹泻、腹痛再发，可继续间断服用上方。随访半年，患者症状未见复发或加重。

按 患者腹泻、腹痛、肠鸣多年，平素情志抑郁，感风邪后症状加重，结合舌脉，辨为虚实夹杂的风寒外感、脾虚肝郁证。妇人年过七七，脏腑精气不足，脾胃虚则卫表不固，外来风邪乘虚而入，素体肝旺，引动内风，风邪阻滞气机，脾胃升降失调，清气不升，另风盛则动，故腹泻、腹痛、肠鸣。初则重以调和肝脾，术、芍为君药以健脾柔肝；臣以陈皮、黄芪、柴胡、茯苓，诸药合以健脾理气疏肝，其中陈皮、茯苓辅芪术健脾益气意在固本，柴芍相配以柔肝疏肝。但二诊时诸症均未明显缓解，思其患病多年，必虚实夹杂，方中君以治本之品，收效固然缓，加之风邪妄，风之外侵与内生者合存，若不治，难愈。故添防风祛外风、平内风，取术芍、陈皮寓痛泻要方之意，果见效。此后间断服药以固本。

7 小 结

痛泻要方中防风一味，以往被视为方中佐使药，然而从痛泻要方的药物剂量、炮制方法、方证的病因病机和临床表现，以及现今的药理实验研究来看，防风在原方中起着不可替代的作用，乃全方之要药。中医药学是祖先留给后人的宝贵财富，随着时间的迁移、人们认识的不断进步，在继承中医药宝库的基础上，也应带有辨别批判的思维，在批判中进步才是传承的主旋律。