孙自学教授治疗男性不育症经验*

陈 翔，李鹏超

(河南省中医院生殖医学科，河南 郑州 450002)

孙自学是河南省中医院教授、博士生导师，享受国务院特殊津贴专家,首届中原名医及首届河南省名中医，河南省优秀专家，致力于中医药防治男科及生殖障碍性疾病近30年，积累了丰富的临床经验。近年来，不孕不育的发病率越来越高，有关研究表明：在欧美等地区不孕不育患者占育龄夫妇的12%～18%，在我国此比率约为10%，其中50%属男方因素[1-3]。男性不育症是指育龄夫妇同居1年以上，性生活和谐，未避孕，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病[4-7]。西医学认为：该病的发生与生殖系统感染、内分泌失常、精索静脉曲张、遗传及免疫问题、性功能障碍等因素相关[8-10]，但缺乏特异性治疗方法。笔者有幸跟师学习，现将孙自学教授治疗男性不育症经验总结如下。

1 提出肾虚络阻为男性不育症的基本病机

孙教授指出：男性不育症主要归属于中医学“无子”“精冷”“艰嗣”等范畴。中医药治疗该病历史悠久，经验丰富，讲究整体观念与辨证论治[11-14]。中医学认为：男性生殖功能以肾为基础，同时有赖于气血和心、肝、脾、肺等脏腑功能的正常与协调，提出了以肾为中心的中医生殖学说。男性不育的基本病机为肾虚。孙教授在基于大量临床和文献研究的基础上，结合该病最新研究成果，提出了肾虚络阻为该病的核心病机。

《素问·上古天真论篇》曾对男性生殖机能有一精辟论述，曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”此即指出了肾主生殖的生理机制，肾为生命之根，精充则卫外固密，邪不易侵。《冯氏锦囊秘录》曰：“足于精者，百病不生；穷于精者，万邪蜂起。”精亏所致的外邪入侵，首当其冲影响精子质量。肾为先天之本，主藏生殖之精，其功能的正常与否直接关系生殖机能是否正常，肾气的“实、盛、衰”等机体状态直接关乎天癸“至、竭、尽”。肾气与天癸决定了精之“溢、泻、少”，影响男性生殖功能。同时具有生精功能的子系乃经络密集之地、气血交织之所，其位于下焦，部位隐秘，易出现多虚多瘀的病理状态，此正如《千金方》所言：“肾邪实则精血留滞而不通。”且男性不育症病因复杂，病程较长，“久病多虚多瘀，久病入络”。现代研究[15]表明：不育症患者的睾丸或附睾均存在不同程度的微循环障碍。

2 以“补肾益气，活血通络”为大法，研制益肾通络方

孙教授基于男性不育症肾气亏虚、瘀阻脉络的病机认识，临床论治以补肾益气、活血通络为大法，自拟益肾通络方，并以此为基础方临证加减，用之临床，疗效显著[16-18]。药物组成：熟地黄15 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，黄芪30 g，丹参30 g，川牛膝15 g，烫水蛭6 g。加减：偏于肾阳亏虚者，加鹿茸3 g(冲服)、酒苁蓉15 g 、韭菜籽15 g等；偏于肾阴虚者，加生地黄15 g、盐黄柏10 g、知母10 g等；兼有脾虚者，加党参15 g、炒白术15 g、茯苓12 g等；兼有痰湿者，加陈皮12 g、清半夏12 g、泽泻12 g等；兼有湿热者，加生薏苡仁25 g、苍术12 g、车前子15 g(包煎)等。

方中熟地黄善补肾阴，养血补虚，填精益髓。菟丝子平补阴阳，为滋补肝肾、益精养血之品。淫羊藿益肾壮阳，补气强精。黄芪升阳补虚，健脾益气。丹参通行血脉，活血祛瘀，具有祛瘀生新而不伤正之特点。水蛭长于破血逐瘀，通经消癥；与丹参配伍，共奏活血通络之效；且黄芪与烫水蛭配伍，具有补气而不呆滞、通络而不伤气的特点。川牛膝补肝肾，强筋骨，长于活血祛瘀，性善下行，在活血化瘀的同时，可引诸药下行直达病所。全方选药精良，配伍得当，共奏补肾益气、活血通络之效。

现代药物研究表明：补肾益气类药物有类似性激素作用，能影响精子代谢，促进性腺发育，提高精子活动度，增加精子密度，减低精浆氧化应激水平，且具有抗氧化、调节免疫、调控生殖激素等作用[19-21]。活血通络类药物具有抗氧化、扩张周围血管、增加血流量等作用，能有效改善睾丸组织微循环，增加睾丸间质细胞和支持细胞的血供和营养，且具有提高精浆内超氧化物歧化酶活力，调节生精细胞的作用，有利于优质精子产生[22-25]。

3 病案举例

患者，男，31岁，2019年7月1日初诊。主诉：2年未避孕未育。患者生殖功能检查未发现异常，自诉既往手淫频繁，婚后房事不节。现病史：自觉腰膝酸软，间断耳鸣，性欲低下，勃起硬度欠佳，睾丸坠胀隐痛，夜间加重，舌质偏暗，脉沉涩。精液分析：精液量4 mL，pH值7.5，液化时间30 min，精子浓度 18×106/mL，前向运动(PR)精子 11%，精子总活力(PR+NP) 33%，存活率 56%，精子正常形态率5%。支原体及衣原体培养均阴性。抗精子膜抗体混合凝集试验(MAR)：阴性。双侧睾丸、附睾、精索静脉超声提示：双侧睾丸、附睾未见明显异常，左侧精索静脉轻度曲张。西医诊断：弱精子症。中医诊断：无子，证属肾虚络瘀证。治宜补肾益气、活血通络，方选益肾通络方加味。处方：熟地黄15 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，巴戟天15 g，山药15 g，山萸肉15 g，黄芪30 g，丹参30 g，川牛膝15 g，烫水蛭6 g。10剂，1 d 1剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚空腹温服。二诊：患者自诉腰膝酸软，勃起硬度欠佳，睾丸坠胀隐痛等症状明显减轻，遂以此方为基础加减化裁，治疗近3个月时复查精液：精液量5 mL，pH值7.3，液化时间25 min，精子浓度25×106/mL，PR精子33%，PR+NP 41%，存活率60%，精子正常形态率5%。遂指导受孕，1个月后自测尿妊娠试验阳性。

按 根据WHO定义，射精1 h内PR精子百分率少于32%或PR+NP少于40%，即为弱精子症[26]。弱精子症作为男性不育症的常见原因之一，发生率约占男性不育症患者的31.58%～63.47%[27-28]。西医学对于弱精子症的治疗主要针对其病因进行，缺乏特异性治疗方案，且临床疗效并不令人满意。孙教授论治此类疾病时主张完善检查、寻找病因、确立诊断、四诊合参、随症论治的治疗方案。本案病机以肾气亏虚、脉络瘀阻为核心，故孙教授论治以补肾益气、活血通络为治疗大法，以益肾通络方为基础方进行化裁，方中熟地黄、枸杞子、菟丝子补肾填精生髓，巴戟天、淫羊藿、山药、山萸肉培补肝肾，黄芪乃补气之要药，丹参、川牛膝、烫水蛭活血化瘀通络。基于气为血之帅、血为气之母的相关理论，以上药物相伍，增强了益气活血通络之功，且益气药与活血通络药配伍，具有补气而不呆滞、通络而不伤气的特点；川牛膝兼有引经之义，直达下焦子系。全方选药精良，配伍得当，共奏补肾益气、活血通络之效。

4 小 结

孙教授在长期的临床工作中师古而不泥古，重视临床实践，治疗中秉承衷中参西的治疗理念，对中医药治疗男性不育症形成了独特的理论认识与论治经验。孙教授治疗男性不育症时反对一味补肾，特别重视肾虚络瘀的致病因素，认为肾虚与络瘀两者相互影响，相兼并存，故提出补肾益气、活血通络这一攻补兼施的治疗大法，并自拟益肾通络方用之临床，每获良效。