王希浩主任中医师运用“肝肾开合”理论治疗冲任不固类月经病经验*

2021-03-27赵嘉梅王希浩

中医研究 2021年3期

赵嘉梅，王希浩

(河南省中医药研究院附属医院，河南郑州 450004)

王希浩是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2017年全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，硕士研究生导师，从事中医临床、科研及教学工作近40载，学识渊博，医术精湛，擅长妇科疑难杂病的诊治，对冲任不固类月经病如月经先期、经间期出血、崩漏等有着独到的见解，治疗经验丰富。王师认为冲任不固类月经病以肝肾阴血亏损为本，阳热为标，总病机为肝肾开合失常、阴阳转化不利，据此提出“肝肾开合”理论，以阐释冲任不固类月经病的因、机、证、治规律。

1 “肝肾开合”理论

冲为血海，调节十二经脉气血，对胞宫起温煦、化生作用，具有通、疏、泻功能；任脉主司精、血、津、液，使脏腑化生阴液，濡养胞宫，具有藏、蓄、固功能。两者相互转化、资生，阴阳协调，共同维持胞宫藏泻有度的生理功能。冲任损伤则不能固摄经血，出现月经先期、崩漏、经间期出血等病症。王师深入分析探讨肝肾与月经之间紧密的生理病理关系，提出肝肾开合理论作为治疗冲任不固类月经病的新思路。肝主疏泄、主开，肾主封藏、主合，肝肾一开一合，开合有度，在排卵期、月经期阴阳两次转化中，使阴阳协调，冲任血海溢止有时，胞宫藏泻有度，是调节月经的关键。王师认为：此类疾病为肝肾开合功能失常使月经周期中阴阳转化失常、血海蓄溢失调、冲任损伤而致，并以肝肾阴血亏损为本、阳热为标为主要病机。在卵泡期，肝的疏泄功能太过而肾的封藏不及，即“开”大于“合”，则阴精亏损，阳气亢盛，阴精未充而提前转阳，使卵泡期缩短；或在黄体期，阳气亢盛提前转阴，导致黄体期缩短，出现月经先期；肝肾开合紊乱，则阴阳转化紊乱，出现崩漏；肝肾开合不利则在经间期重阴转阳，阴盛阳动之时导致阴阳转化不利，出现经间期出血。因此，在冲任不固类月经病的治疗中，高度重视肝肾两脏的协调作用，使之开合有度，相互协调，则子宫藏泻互用，阴阳平衡，月经来潮规律。

2 肝肾与月经的生理、病理关系

2.1 月经的产生与肝肾密切相关

《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本，天癸为肾中所藏促进生长、发育和生殖的物质。肾气盛，天癸充，为任通冲盛、月经产生的先决条件。肾藏精，为月经的产生提供物质基础。故肾为冲任、月经之根。冲为血海，女子以血为用，血归于肝，故又有“女子以肝为先天”之说。肝与月经的关系可归结为3个方面。①肝藏血，调节全身血量，包括下注胞宫之经血；②肾藏精，精血互化，肝肾同源，为月经的重要组成部分；③肝主疏泄，调畅气机，使全身气血通畅并能够按时下注胞宫而为月经。故肝肾为月经生成的必要基础。

2.2 肝肾在月经的调节中起重要作用

月经的周期性(阴阳变化)调节以肾为中心，以阴阳消长变化为主线，肝肾的协调作用尤为重要。在月经周期阴阳变化中，肾主封藏，主合，使阴精充盛，卵子成熟；肝主疏泄，主开，通过其调畅气机疏通气血作用在排卵期使阴盛转阳，卵子规律排出；在月经期使阳盛转阴，经血满溢来潮。肝肾两脏一开一合，相互协调，共同维持月经的阴阳平衡和周期规律。

2.3 肝肾功能失常则引起月经生成及调节的病理变化

在月经生成机制上，肝肾亏虚则精血亏损，化源不足，生成匮乏；肝藏血调节血量功能失常，则气血不能充盈胞宫；肝气郁结，疏泄无力，则气血瘀滞，不能下注胞宫。就月经的调节而言，肝肾开合功能失常导致月经周期中阴阳转化失常是引起月经失调的重要病机。

3 运用“肝肾开合”理论治疗冲任不固类月经病

月经先期、崩漏、经间期出血等冲任不固类月经病是妇科临床多发、常见的疑难疾病。王师在治疗此类疾病时，以调节肝肾的开合功能为中心，以滋阴清热、柔肝清肝、固摄冲任为治则。常用地黄、山药、山萸肉滋补肾阴，配以续断以阴中求阳，调补肾中阴阳；以白芍、川楝子疏肝柔肝，调肝之疏泄；炒黄柏入肾，既滋补肾中阴水，又清肾中虚火；旱莲草滋阴止血；地榆炭凉血止血；荆芥炒炭为风药妙用，善引血归经；炒白术健脾益气；鸡内金既健脾又防诸药滋腻。加减：兼见血瘀时，加三七粉、茜草炭活血止血，使血止而不留瘀；兼见湿热时，加蒲公英、败酱草清热利湿；兼肝气偏亢、肝阳偏旺时，加柴胡、钩藤疏肝平肝；对于肾气衰耗或肾精不充者，则根据不同年龄有所偏重地补肾、健脾、疏肝。

在运用“肝肾开合”理论指导冲任不固类月经病的治疗中，王师还有一些自身体会。①注重病证结合。“肝肾开合”理论主要适用于功能性子宫出血，对异常子宫出血首先要中西医结合明确诊断，尤其对于子宫内膜增厚者，要结合超声检查、宫腔镜检查、诊刮病理等排查器质性病变，并对异常者结合西医治疗。②注意月经周期“阴阳消长转化”规律。在经后期，重在滋补肝肾阴血，疏肝、平肝、柔肝，防止提前转阳；排卵后在治疗上注意固摄冲任，防止提前转阴。③治疗崩漏时将传统塞流、澄源、固本的止崩3法，合为止崩、澄源并用，在此理论指导下调节肝肾开合功能，血止后重在澄源，辅以止血。此外，针对肝肾开合不利所致的经间期出血，常在活血止血的同时注意清热解毒；冲任不固类疾病多伴见不孕，治疗仍以调经为先，使经调则自孕。

4 病案举例

患者，女，29岁，2018年10月20日初诊。主诉：月经提前7～8 d多年，未避孕未孕1年余。自诉外院彩超、输卵管造影及宫腔镜检查均未见明显异常。男方精液常规正常。3个月前外院性激素检查示：促卵泡激素(FSH)12.43 mmol/L，黄体生成素(LH)4.38 mmol/L，抗苗勒氏管激素(AMH)0.567 mmol/L，建议行辅助生殖。平素月经提前，周期20～21 d，经期4～5 d，量偏少，少量血块，无痛经，有腰酸，经前乳房胀满。平素心烦、口干口苦、食用辛辣食物容易上火，带下量正常，饮食不规律，食后易腹胀，睡眠、二便正常；舌质红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：①不孕症；②异常子宫出血；③早发性卵巢功能不全。中医诊断：①不孕；②月经先期，证属肝旺肾虚、冲任不固。治宜疏肝补肾，清热固冲。嘱治疗期间避孕。处方：炒黄柏15 g，生地黄20 g，生山药30 g，山萸肉15 g，续断15 g，菟丝子15 g，生白芍15 g，柴胡9 g，旱莲草20 g，女贞子15 g，荆芥炭15 g，炒白术20 g，鸡内金9 g。7剂，1 d 1剂，水煎400 mL，月经干净后开始用药，早晚饭后1 h温服。二诊：服药后无明显不适，舌脉同前。继续初诊处方12剂，疏肝补肾、清热固冲。经期停药。三诊：诉服药后无不适，本月月经来潮，周期26 d，经期5 d，经量较前稍增多，有血块，腰酸减轻。上方加大清热固冲力度，加地榆炭30 g，旱莲草改用30 g。7剂。四诊：服药后无明显不适，心烦、口干口苦、腹胀均减轻，继服上方6剂。五诊：诉服药后无不适，本月月经来潮，周期27 d，经期5 d，经量中等，腰酸明显减轻。继续上方加减，本月试孕。处方：炒黄柏15 g，生地黄8 g，熟地黄8 g，生山药30 g，山萸肉15 g，续断15 g，菟丝子15 g，生白芍15 g，柴胡9 g，旱莲草20 g，女贞子15 g，荆芥炭15 g，炒白术20 g，鸡内金9 g，紫苏梗15 g。15剂。六诊：诉月经第26天阴道极少量出血，嘱停药观察。七诊：停经33 d，自测尿妊娠试验阳性，查血绒毛膜促性腺激素(HCG)2 008 IU/L。给予地屈孕酮及补肾健脾安胎中药保胎治疗。后来患者足月顺产1名健康女婴。

按此案临床疗效的关键是紧紧围绕月经先期是“肝肾开合失常，阴阳转化紊乱”的理论，抓住肝肾阴血亏损为本、阳热为标的病机。方中山萸肉、山药、菟丝子、续断滋补肝肾；柴胡、白芍疏肝柔肝；黄柏、生地黄既滋补肾中阴水，又清肾中虚火；旱莲草、女贞子滋阴凉血固冲；荆芥炭引血归经；炒白术、鸡内金健脾，又防诸药滋腻。一方面滋补肝肾之阴，清阴虚之热；一方面疏肝柔肝，固摄冲任，使肝肾功能协调，月经阴阳转化平衡，则经调易孕。