胡玉荃主任医师调补冲任、逐瘀消瘕治疗滑胎经验*

2021-03-27翟凤霞孙建华

中医研究 2021年3期

郭淼，翟凤霞，陈萍，李焱，孙建华，李娜，李敏

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000； 2.河南中医药大学，河南郑州 450046)

胡玉荃主任医师为第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医妇科专业优秀骨干培养指导老师。胡老从事中医妇科医疗、教学和科研工作近60年，擅长治疗妇科疑难杂症，创立“通胞系列合剂”运用于临床二十余年，治疗不孕症、慢性盆腔炎、盆腔包块、痛经等效果显著。

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)指与同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产。RSA大多为早期流产，少数为晚期流产[1]。研究发现：此类患者下次妊娠自然流产再发风险高达70%～80%，严重影响患者身心健康[2]。已知的病因有染色体异常、生殖道解剖异常、内分泌失调、感染性疾病、血栓前状态、自身免疫等，约50%的患者发病原因仍不明确[3]。该病属中医学“滑胎”“数堕胎”范畴，具有“屡孕屡堕、应期而堕”的特点[4]。胡玉荃教授治疗滑胎注重分期治疗，治疗方法特色鲜明，效果显著，现将胡老治疗经验介绍如下。

1 溯本求源，阐明病机

1.1 冲任虚损为发病之本

《景岳全书》云：“女人以血为主，血旺则经调，而子嗣、身体之盛衰，无不肇端于此。”“月经之本，所重在冲任。”指出女子冲任气血充盛、月经通调是正常妊娠的根本。冲任二脉属于奇经八脉，同源于胞中而出于会阴，冲脉受十二经脉之气血，有“十二经脉之海”“血海”之称。女子发育成熟后，脏腑气血充盛，血海满盈，下注胞宫而为月经。任脉“任”通“妊”，为妊养之义，为人体妊养之本；任脉为“阴脉之海”，主一身之阴液，精血津液皆属任脉所司。任脉通的标志为排卵期宫颈黏液分泌增多(非湿热等炎症干扰作用)[5]。《素问·上古天真论篇》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“冲任流通，经血渐盈，应时而下……冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”由此可见，冲任气血通调，月事如期，阴阳交媾，方能成孕。

胡老认为：滑胎的根本病机是冲任虚损。《素问·骨空论篇》云：“冲脉为病……女子不孕。”《妇人规》曰：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”滑胎患者素体脾肾亏虚，气血不足，无力蓄溢冲任气血，血海空虚，则胎堕难留，常伴月经先后不定期、崩漏、闭经等疾病。患者屡孕屡堕，多次清宫，金刃损伤冲任胞宫胞脉，冲任之气血进一步受损，气血失调则难以妊养胞胎。

1.2 瘀血瘕聚于胞宫胞脉为发病之标

《黄帝内经》最早提出“瘕”的病名，《素问·骨空论篇》云：“任脉为病……女子带下瘕聚。”瘕指有形可察的包块[6]。“癥”病名最早见于《金匮要略·疟疾篇》[7]，癥瘕各有侧重，“癥”者，坚硬成块，固定不移，推揉不散，病属血分；“瘕”者，痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。《医学衷中参西录》论女子癥瘕治法中指出：女子之所以罹患癥瘕，其病因在于产后恶露未净，凝结于冲任之中，渐积而为癥瘕；或因寒邪积结于下焦，致气血逆乱，癥瘕形成[8]。清代王清任在《医林改错》中言：“子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血。血既不入胞胎，胎无血养，故小产。”说明“瘀血内阻，新血不生，胎元失养”是致胎漏、胎动不安及死胎的原因之一[9]。胞宫瘀血，可影响气血的正常运行，血脉阻滞，流行不畅，可致血溢脉外，此为“瘀血不去，血难归经”之故，气血相互影响则滞留胞宫的瘀血积聚变生癥瘕。胞宫胞脉癥瘕积聚，气血受阻则无力妊养胞胎。

胡老认为：冲任、胞宫胞脉瘕聚是滑胎的促发因素。多次清宫术使金刃直接损伤胞宫胞脉，离经之血瘀聚于胞宫胞脉；妇人情志多郁怒，易肝郁气滞，“气为血之帅”，气滞则血瘀；“邪之所凑，其气必虚”，患者清宫术后冲任气血已伤，若调摄不慎或寒温不适或饮食不节，风寒湿热诸邪乘机入侵，与血气相结，初结于气分，聚散无形，留滞于少腹、胞宫胞脉而成血瘕；日久渐入血分，积而成形，固定不移，而成癥积。冲任、胞宫胞脉气血虚损与瘀血瘕聚互为因果，相互影响，虚瘀互结，气血难以荣养胞胎则屡孕屡堕。

2 分期论治，清补并用

2.1 孕前调补冲任、逐瘀消瘕

《血证论·男女异同论》云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。”[10]胡老遵循月经周期蓄溢有时的规律，分经期和非经期治疗，调补冲任，逐瘀消瘕，改善胞宫胞脉的环境。

经期以通为主，因势利导，将瘀血及胞宫胞脉之湿热瘕聚随经血排出，瘀血去则新血生。给予自拟通胞调经合剂(河南中医药大学第一附属医院院内制剂，100 mL/瓶)基础方，活血逐瘀清热、益气温肾、理气止痛。药物组成：黄芪、土鳖虫、桃仁、白花蛇舌草、益母草、牡丹皮、重楼、巴戟天、白蔹、乌药、甘草片。该方针对经前血海充盛，经期血室敞开的特点，因势利导、除旧生新。方中牡丹皮清热凉血合桃仁、益母草活血散瘀通经；土鳖虫破血逐瘀，消瘕止痛，使胞宫胞脉瘀滞瘕聚得散并顺利排出；黄芪益气行血摄血，固护冲任；巴戟天温肾暖宫除湿；乌药行气调经止痛；“瘀久化热”，以白花蛇舌草、重楼、白蔹清热解毒止痛，又制约他药温热之性。全方温、活、行、补、清同用，清除胞宫胞脉之瘕聚，调补冲任之虚损。

非经期血海空虚、胞门闭合，湿热瘀阻冲任，治疗上注重清热消瘕，兼顾健脾补肾，扶正祛邪，通调胞宫胞脉。给予自拟通胞消瘕合剂(河南中医药大学第一附属医院院内制剂，100 mL/瓶)基础方，益气健脾补肾、清热利湿、消癥散结。药物组成：党参、黄芪、杜仲、巴戟天、金银花、连翘、败酱草、炒薏苡仁、白头翁、鳖甲、延胡索、甘草片。方中党参、黄芪健脾益气，培补气血生化之源；杜仲、巴戟天调补冲任，温肾助阳化湿；鳖甲滋阴潜阳，软坚散结消癥；延胡索活血行气止痛；金银花、连翘清热解毒，合败酱草祛瘀止痛；白头翁清热凉血；炒薏苡仁健脾利湿止带；甘草片调和诸药。全方紧抓正虚邪实的病机特点，驱邪不伤正，扶正不留邪，标本同治，清热祛湿，散瘀消瘕，调补冲任之虚损。

2.2 孕后固肾清热安胎

胡老治疗滑胎，尤重未病先防。胚胎着床后即开始安胎治疗，治疗期限至少要超过以往流产的月份，妊娠状态良好时可停药观察。胡老结合多年诊治经验，认为固肾是安胎之本，养血是安胎之基，清热是安胎之要，故临床用药以固肾安胎、清热养血为法。孕期，胡教授以自拟方安胎饮固肾养血、清热止血以安胎。安胎饮药物组成：菟丝子、川续断、桑寄生、阿胶珠、焦生地黄、焦熟地黄、白芍炭、桑葚子、黑杜仲、墨旱莲、炒黄芩、白术、百合、藕节炭、砂仁、甘草片。方中寿胎丸方以补肾固冲安胎；黄芩、白术为丹溪安胎之圣药，黄芩炭清热安胎，又能止血而不寒，白术健脾益气而安胎；白芍炭养血敛阴止血；焦生地黄、焦熟地黄养阴清热，滋阴益髓，养血宁血而安胎；墨旱莲滋阴益肾，合藕节炭凉血止血；砂仁行气温中安胎，防他药滋腻之弊；甘草片调和诸药。诸药合用，使肾强而胎元稳固，热清而冲任安定，不仅固摄胎元，更注重养血益精，促进胚胎正常发育。该方不仅补肾以安胎固胎，清热以宁血安胎，更重要的是补血滋阴以荫胎育胎，在胎元安固的同时能正常生长发育。

3 病案举例

患者，女，26岁，已婚，2018年2月27日初诊。主诉：胎停育3次，清宫术后经量减少1年余。现病史：患者怀孕4次，早产1次，流产3次，存活1个。于2014年产1子，2015—2018年，3年中怀孕3次，均于孕四十余天胚胎停止发育，清宫2次，2016年11月末次自然流产清宫，流产后一直工具避孕。既往体健，14岁初潮，月经周期28 d，经期4 d，清宫术后月经量明显减少，经期腹痛。男方查精液常规未见异常。症见：2018年2月11日末次月经(LMP)，量少，有血块，4 d净，经行腹痛；面部大片痤疮，眠差，大便干，2 d 1次，便干；舌质淡暗，舌边尖瘀斑，苔黄，脉沉涩。2018年2月8日阴道彩超检查示：子宫57 mm × 45 mm × 57 mm，内膜厚8.5 mm，子宫内膜回声不均；左卵巢29 mm × 16 mm，右卵巢38 mm × 25 mm；双侧小卵泡均>12个。西医诊断：①复发性流产；②继发性痛经；③痤疮。中医诊断：①滑胎，属冲任虚损，胞宫瘀热证；②痛经；③痤疮。治宜调补冲任，逐瘀消瘕。非经期给予通胞消瘕合剂，100 mL/瓶，12瓶，50 mL/次，2次/d，口服。同时结合患者目前病情加用中药颗粒剂冲服，药物组成：当归30 g，白芍30 g，生地黄30 g，熟地黄20 g，香附20 g，菟丝子30 g，益母草10 g，山萸肉12 g，丹参15 g，大青叶30 g。12剂，早晚水冲服，1 d 1剂。经期给予通胞调经合剂100 mL/瓶，5瓶，50 mL/次，2次/d，口服，嘱其忌食辛辣寒凉之品，畅情志。患者于2018年3，4，5月份按照上述方法遵循月经规律周期治疗，月经正常，月经量较前明显增多，经间期白带有拉丝现象，面部痤疮明显减少，经行腹痛明显缓解。2018年10月22日复诊：LMP 9月20日，自述10月8日排卵期同房，现停经32 d，10月21日查人绒毛膜促性腺激素(HCG)52.89 IU/L，孕酮(P)20.15 ng/L。脉滑数。诊断为早孕。给予经验方安胎饮益肾安胎治疗。处方：黄芩炭30 g，白术12 g，白芍炭12 g，焦生地黄20 g，焦熟地黄30 g，菟丝子30 g，杜仲12 g，川续断12 g，桑寄生12 g，阿胶珠10 g，砂仁6 g，藕节炭30 g，墨旱莲30 g，甘草片6 g。7剂，水煎200 mL，早晚温服。嘱患者调畅情绪、放松心情以养胎，忌食辛热防助热伤胎，孕3个月内禁房事。10月29日复诊：孕39 d，彩超检查孕囊15 mm × 10 mm。HCG 12 562 IU/L，P 23.18 ng/L，雌二醇(E2) 178 ng/L。胡老继续治疗，巩固疗效至超过既往流产孕周即停药观察。12月20日查胎儿颈后透明层厚度(NT)示：宫内见一胎儿，胎儿大小符合孕13周，胎心率161次/min，有胎动，胎盘位于后壁，0级，胎盘厚度14 mm，羊水深度42 mm，头颅光环显示，脑中线居中一切正常。脊柱及四肢未见异常，心脏正常。腹部检查胎儿胃泡显示，肠管未见明显回声增强，说明胎儿状态良好。随访患者，孕妇足月分娩1名健康男婴。

按患者3次胚胎停育，2次清宫术病史，多次宫腔操作使胞宫胞脉受金刃损伤，冲任虚损，离经之血留滞胞宫胞脉，且外邪趁虚而入，瘀久而为瘕聚。胡老结合患者既往病史，察其舌质淡暗，舌边尖瘀斑，脉细涩。以调补冲任、逐瘀消瘕为治疗原则，在补肾养血、调养冲任之气血的同时不忘清热祛瘀消瘕，使胞宫瘀滞得消，冲任得调，胞宫胞脉环境得以改善，方能受孕。孕后及早防治，补肾健脾，稳固根基，安胎清热，固摄胎元，助妊胎在胞宫茁壮成长。非经期药用通胞消瘕合剂，其为胡老经验方，健脾补肾，理气消癥。方中党参、黄芪益气健脾以生血行血，益气温肾；杜仲、巴戟天调补冲任，固肾止带；鳖甲散结消癥；金银花、连翘、败酱草、白头翁、炒薏苡仁清热解毒、利湿祛瘀。经期药以通胞调经合剂，温、行、活、补同用，益气温肾，调经止痛。方中桃仁、益母草、牡丹皮、土鳖虫活血祛瘀；黄芪益气行血摄血；巴戟天、乌药温肾暖宫，行气止痛；白花蛇舌草、重楼、白蔹清热解毒而不寒，助经血顺势排出。孕后以胡老经验方安胎饮固肾安胎，清热养阴。方中寿胎丸以健脾固肾安胎，并加用焦生地黄、焦熟地黄养阴清热，兼补血止血；杜仲补肾安胎止血；黄芩与白术为安胎圣药，黄芩炭清热安胎而不寒，白术健脾益气安胎；墨旱莲、藕节炭凉血止血；砂仁既安胎又固护胃气，合用白芍缓急止痛，防胎元堕损。