刘国安主任医师治疗慢性萎缩性胃炎经验*

2021-03-27刘俊宏李应东

中医研究 2021年3期

马欢，王洁，刘俊宏，李应东，刘凯

(1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730020 )

刘国安主任医师是甘肃省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50载，对慢性萎缩性胃炎辨证论治具有独特见解。慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG) 是以胃黏膜固有腺体萎缩为病理特点的消化系统常见疾病[1]，其临床主要表现为非特异性消化不良，如上腹部疼痛不适、胀满、嗳气、反酸、食欲缺乏、乏力懒言等。根据该病的临床表现可将其归属于中医学“胃脘痛”“痞满”“胃痞”范畴。西医治疗CAG多采用根除幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)、减少胆汁反流、增加胃动力、加强黏膜营养与保护等，临床效果不理想。笔者有幸侍奉刘师左右,现将刘师治疗CAG经验介绍如下。

1 临证施治特点

1.1 病因病机

西医学[2]认为：CAG发病原因多样，机制尚不明确。刘师认为：CAG发病率逐年递增并趋向年轻化，其原因主要有二：一是现代人，尤其是年轻人，饮食不节，过食生冷、辛辣刺激；二是现代人生活节奏快，压力较大，多情志不遂。嗜食生冷、辛辣伤及脾之阴阳，脾胃阴阳失和则出现寒热错杂之痞证，阳虚甚，则阴盛，寒从中生，脾胃虚寒；情志不遂，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，肝胃不和。脾胃病为慢性病，病久则气滞血络，血瘀胃络，气滞血瘀。而CAG的治疗应抓住辨证这一要点，做到精准辨证，重点辨寒热、虚实。在灵活运用经方半夏泻心汤的基础上，根据患者的临床症状，辨其病机，妙用时方，效如桴鼓。

1.2 选方用药规律

1.2.1 基础方方解

基础方：半夏10 g，黄芩10 g，黄连10 g，干姜10 g，党参25 g，甘草5 g，大枣4枚。该方出自《伤寒论》，具有和中降逆、消痞散结之效。研究[3-4]表明：半夏泻心汤加减方临床疗效和病理疗效显著。方中半夏化痰和胃，降逆消痞，能抑制胃液分泌和胃蛋白酶活性，降低胃液总酸度和游离酸度，对黏膜损伤有保护和促进修复作用[5]。干姜辛温，温中散寒，消痞散结，具有保护胃黏膜、抗溃疡、促进胃排空以及保肝利胆的作用[6]。黄芩、黄连苦寒降泻，有清热和胃，除满之效，黄芩及黄连的主要成分小檗碱具有很好的抗Hp感染的作用[7]。党参、甘草、大枣甘温调补，可补脾胃之虚，复脾胃气机之升降。研究[8]表明：党参中的免疫活性成分可能通过调控肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-10、IL-6等靶点，T细胞受体信号通路，核苷酸寡聚化结构域(NOD)样受体信号通路等多个途径发挥增强机体免疫功能的作用。甘草次酸对胃癌细胞具有一定的抑制、清除作用[9]。大枣对细胞免疫、体液免疫和自然杀伤细胞活性有较强的促进作用，并有增强免疫力功能的作用[10]。诸药合用，切合本病的中西医病机。

1.2.2 加减用药特点

刘师认为：本病虚实夹杂、寒热错杂，治疗需顾及其兼证，合理加减用药，方能取得事半功倍之效。

伴有胃冷痛者，为感受外寒及肝气犯胃所致，故合用良附丸以温胃行气疏肝，祛寒止痛。良附丸方中高良姜味辛性热，归脾、胃经，长于温胃散寒止痛；香附味辛微苦微甘，性平，归肝、脾、三焦经，长于疏肝解郁，理气调中。若寒凝较重，则高良姜9 g，香附6 g；若气滞较重，则高良姜6 g，香附9 g。孙希良等[11]研究发现：寒冷刺激造成胃黏膜损伤，导致损伤性指标内皮素(ET)-1明显升高，而良附丸可以使这一指标降低，对胃黏膜具有一定的保护作用。

伴有胃脘及腹部胀满较重者，为各种致病因素脾胃运化失司，清阳不升，浊阴不降，故加木香、砂仁以行气调中，醒脾和胃。木香，味辛、苦，性温，归脾、胃、大肠、三焦经，辛散、苦降、温通、苦香而燥，可升可降，通理三焦，行脾胃之气滞，且健脾消食；砂仁性味同木香，但不苦，归脾、胃经，为醒脾和胃之良药。两味药合用，醒脾健脾，调畅三焦气机，使脾气健运，恢复升清降浊之功用。现代研究认为：木香对胃排空及肠推进均有促进作用，在促胃动力作用方面呈剂量依赖关系[12]；而砂仁可通过促进体内P物质(substance P,SP)及胃动素(motilin,MTL)的分泌释放，促进胃肠动力，加速胃术后患者胃肠功能恢复。

伴有反酸者，多为肝气不疏，郁而化热，肝气上逆犯胃，胃失和降所致，故合用左金丸以清肝泻火、降逆止呕。山萸肉味辛、苦，性热，归肝、脾、胃、肾经，有散寒止痛、降逆止呕之效；黄连味苦，性寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，有直泻胃火之效。两者相伍，既能疏肝经之气郁，又能泻火而不留凉遏之弊端。若患者体质偏寒，黄连酌情减量，加乌贼骨30 g，制酸效果亦佳。研究[14]表明：左金丸的主要成分总生物碱有抑制胃液、胃酸、胃泌素分泌和抗溃疡作用，且总生物碱较单味药生物碱作用更强。亦有研究[15]表明：用海螵蛸中提取的多糖盐洗组分 (CBP-s)预处理小鼠，用无水乙醇灌胃处理，胃内容物pH值显著升高，提示海螵蛸多糖具有提高胃酸的pH值的作用。

伴有胁肋胀满疼痛者，为肝气郁滞，乘脾犯胃，脾胃升降运动失常，脾胃纳运失职所致，故合用四逆散以疏肝理脾、缓急止痛。方中柴胡为君药，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；白芍为臣药，敛阴养血柔肝，与柴胡合用，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；枳实为佐药，理气解郁，与白芍相伍，则气血和；甘草为使，调和诸药，益脾和中。韩新等[16]基于最优尺度分析四逆散发现，其现代临床运用上多围绕病机为肝失疏泄、肝气郁结而引发一系列症状的治疗。若大便不干，方中枳实可换为枳壳，枳壳具有破气宽中、除胀消痞之效。

伴舌质紫暗和(或)有瘀点瘀斑，舌下静脉曲张者，为肝气郁滞不畅，血液运行障碍所致，故合用丹参饮以行气活血祛瘀。方中丹参活血祛瘀；檀香、砂仁温中行气，气行则血行；可伍三七散瘀止血。研究[17]表明：丹参饮能提高气滞血瘀模型红细胞变形能力、降低纤维蛋白原(FIB)含量、延长活化部分凝血活酶时间(APTT)、降低血浆胆固醇(CHO)含量，以及降低血液黏度，且其作用优于补阳还五汤、少腹逐瘀汤；三七活血的有效成分为三七皂苷(PNS)，能显著改善急性血瘀模型动物血流动力学及微循环，延长凝血酶原时间和凝血酶凝结时间以达活血之效[18-19]。

伴脘腹痛而喜温喜按者，为过食生冷，脾胃阳气虚衰，阴寒内盛所致，故合用小建中汤或理中汤以温中祛寒；偏于阴虚出现热象者，重用小建中汤；偏于寒象重者，重用温阳药之理中汤。研究[20]表明：对脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎患者在进行常规治疗的基础上使用小建中汤进行治疗可获得良好的疗效，能明显减轻其炎症反应。而理中汤加减治疗慢性胃炎脾胃虚寒证，有效地改善了患者的临床症状，效果优于西医治疗，且不良反应少[21]。

2 病案举例

例1 患者，女，58岁，2019年6月24日初诊。主诉：上腹部胀满不适间断发作半年余。现症见：上腹部胀满不适，偶有胃痛，恶心，打嗝，口干，口苦，平素怕食凉，怕风，怕冷，腰痛，疲倦，纳呆，睡眠可，小便调，大便 1～2次/d，不成形；舌质淡胖，有齿痕，舌苔后部黄腻，脉缓无力。胃镜示：慢性萎缩性胃炎。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满，证属寒热错杂，脾胃虚寒。治宜平调寒热、温中健脾。给予中药汤剂，处方：半夏10 g，黄连5 g，黄芩5 g，干姜15 g，陈皮10 g，党参30 g，炒白术15 g，茯苓20 g，木香10 g，砂仁10 g，焦神曲15 g，麦芽30 g，甘草片5 g。7剂，1 d 1剂，水煎分2次温服。2诊：仍胃痛，肩背胀，腹胀，怕冷，治宜疏肝健脾、温胃散寒。守方去黄芩，黄连减量为2.5 g，炒白术加量为20 g，加香附15 g、高良姜15 g、柴胡10 g、白芍15 g、枳壳20 g、山萸肉10 g。继服7剂后，诸症缓解。守方继服 7 剂善后，病情无复发。

按本案患者乃寒热错杂，故见上腹部胀满不适，偶胃痛，口干，口苦；脾胃虚寒故平素怕食凉，怕风，怕冷，腰痛，疲倦，纳呆；舌质淡胖，有齿痕，苔厚黄腻，脉缓无力属寒热错杂、脾胃虚寒。因此，治宜平调寒热、温中健脾。初诊后患者上腹部胀满改善，复诊治宜疏肝健脾、温胃散寒，诸症缓解，守方以防复发。患者脾胃虚寒，故将基础方中苦寒降泻之黄芩、黄连量减半；白术、茯苓健脾渗湿；木香、砂仁行气调中，醒脾和胃；焦神曲、麦芽行气消食，健脾开胃。

例 2 患者，女，54 岁，2019年 8月19日初诊。主诉：反复胃胀、反酸1个月余。现病史：胃脘部胀满、灼热，反酸，嗳气，胁肋胀满，不思饮食，平素易怒，可食凉，怕热，汗多，小便调，大便 1 ～ 2 次/d，不成形；舌质淡、体胖有齿痕，舌苔后部薄黄，脉弦细滑。胃镜示：慢性萎缩性胃炎。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满，证属寒热错杂、肝胃不和。治宜平调寒热、疏肝和胃。给予中药汤剂，处方：半夏10 g，黄连10 g，黄芩10 g，干姜5 g，党参25 g，山萸肉5 g，乌贼骨30 g，瓦楞子30 g，柴胡10 g，白芍20 g，枳壳20 g，木香10 g，砂仁10 g，鸡内金15 g，甘草片5 g。7剂，1 d 1 剂，水煎，分2次温服。2诊：仍胃胀，夜间尤甚，脉弦滑，治以平调寒热为主，兼以燥湿。守方去乌贼骨，黄芩减量为5 g，加陈皮10 g、茯苓15 g、白术15 g、柏子仁15 g、炒枣仁15 g。继服7剂后，诸症缓解。守方继服 7 剂，诸症悉除。

按本案患者乃寒热错杂，故见胃脘部胀满、灼热，反酸；肝胃不和故嗳气，胁肋胀满，不思饮食；舌质淡、体胖有齿痕，苔后薄黄，脉弦细滑属寒热错杂、肝胃不和。因此，治宜平调寒热、疏肝和胃。初诊后患者反酸改善，复诊仍以平调寒热为主，兼以燥湿，诸症缓解，守方以巩固疗效。患者肝胃不和，故在半夏泻心汤的基础上加柴胡、白芍疏肝，柔肝；加木香、砂仁行气调中，醒脾和胃；加乌贼骨、瓦楞子以制酸；加枳壳、鸡内金行滞消胀，健胃消食；加少许山萸肉以平补阴阳。

例 3 患者，女，21岁，2019 年 9 月 4日初诊。主诉：反复脘腹部胀满半个月余。现病史：餐后胃脘及腹部胀满，偶胃痛，不思饮食，疲乏，多梦，平素怕食凉，经期小腹胀痛不适，经血量少，色暗有块，小便调，大便干，3～5 d 1次；舌质淡暗，有齿痕，苔薄黄，脉弦细稍滑。胃镜示：慢性萎缩性胃炎。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满，证属寒热错杂、气滞血瘀。治宜平调寒热、活血化瘀。给予中药汤剂，处方：半夏10 g，黄连5 g，黄芩5 g，党参25 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归15 g，枳实20 g，香附15 g，高良姜15 g，延胡索15 g，炒麦芽20 g，鸡内金15 g，焦神曲15 g，炒枣仁25 g，三七粉5 g，甘草片5 g。1 d 1 剂，水煎，分2次温服。服药7剂后，诸症缓解。守方继服 7 剂，诸症悉除。

按本案患者乃寒热错杂，故见脘腹部胀满，偶胃痛；气滞血瘀故经期小腹胀痛不适，经血量少，色暗有块，不思饮食，疲乏，多梦；舌质淡暗，有齿痕，苔薄黄，脉弦细稍滑属寒热错杂、气滞血瘀。因此，治宜平调寒热、活血化瘀，临床效果显著。患者气滞血瘀，且平素怕食凉，故将基础方中苦寒降泻之黄芩、黄连用量减半；柴胡疏肝解郁，加长于疏肝行气止痛之香附，同时与当归、白芍同用使肝郁得以条达，血充而肝柔；加辛热之高良姜以温胃止痛；延胡索、三七粉活血行气，化瘀止痛；炒麦芽、鸡内金、焦神曲健脾消食；炒枣仁养心阴、益肝血而宁心安神；半夏降逆止呕，消痞散结；党参健脾益气。