施丽婕从脾论治功能性便秘1例

张 皓，施丽婕

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

功能性便秘（functional constipation，FC）是指患者存在便秘的症状，但不是由肠道器质性病变、全身系统性疾病或长期服药等继发性因素导致的便秘[1]。此病患者的临床表现主要是排便困难、排便次数减少（每周排便少于三次）、粪便干结等。目前，临床上尚未彻底阐明FC 的发病原因。有报道称，FC 的发生可能与患者存在肠道功能障碍、盆底肌功能障碍、饮食习惯或生活习惯不良、内分泌因素、精神心理因素等有关[2]。西医对此病患者主要是进行药物治疗，常用的药物有容量性泻药（硫酸镁、硫酸钠等）、刺激性泻药（双酯酚汀等）、粪便软化剂（液体石蜡、乳果糖等）。用西药治疗FC 虽然能快速缓解患者的临床症状，增加其排便的频率，但停药后其病情易复发。中医将FC 归于“便秘”、“脾约”等范畴，其病因可归纳为情志不畅、饮食伤胃、年老体虚、感受外邪等，其基本病机为大肠传导失司，其发病与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关。历代医家多从虚实论治此病。《景岳全书·秘结》中说：“秘结一证…当辨者惟二…阴结者，宜补宜滋阴，阳结者，宜攻宜泻”[3]。便秘虽有虚实之分，但临床上较少见单一虚证或实证者，多为虚实夹杂、因果相连之证。施丽婕在临证时多见脾虚气滞型FC 患者（此类患者的中医证候主要是排便不规律，数日一次，伴有腹胀、腹痛、腹中窜气间作诸证，或见乏力、气短、纳呆、寐欠安、舌淡白或见齿痕、苔腻、脉滑诸证），其对此类患者多从脾论治，以健脾益气、散结消痞为治疗原则。本文主要是总结施丽婕从脾论治1 例功能性便秘患者的经验。

1 病例介绍

患者张某，女，22 岁，体型微胖，于2019 年7 月9 日来我院初诊。其主诉：长期便秘伴腹胀、腹痛间作，排便不规律，数日一次，粪便不成形且量少，排便费力，矢气频，时感气短、乏力、畏寒、纳呆、反酸，寐欠安，月经周期规律，月经量偏少，经血颜色偏暗。对其进行中医查体的结果是：舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。其长期服用西药以促进排便，最近一段时间其在服药后便秘症状未见明显缓解。对其进行肠镜检查的结果是：直肠和乙状结肠未见明显异常。对其病情进行西医诊断的结果是：FC。对其病情进行中医诊断的结果是：便秘，脾虚气滞证。施丽婕以健脾益气、行滞通便为主要原则对该患者进行治疗，所用方药为六君子汤合四逆散加减。该方药的药物组成是：陈皮10 g、清半夏10 g、茯苓30 g、炙甘草10 g、炒白术10 g、炒麦芽30 g、炒鸡内金10 g、大腹皮10 g、麸炒枳壳10 g、姜厚朴6 g、木香10 g、草豆蔻6 g（后下）、砂仁6 g（后下）、柴胡10 g、白芍30 g、干姜6 g、酸枣仁10 g、浙贝母10 g、海螵蛸30 g、炒白扁豆10 g。水煎服，每天服1 剂，分早晚2 次服用，共服用七剂。二诊时该患者自诉排便次数增加，每天可排便1 ～3 次，排便量增多但粪便不成形；其腹胀、腹痛、畏寒、纳呆症状减轻，但感气短、乏力；其寐欠安，易醒；其舌淡，苔薄黄腻，脉滑。施丽婕在上方的基础上减去生麦芽、干姜和草豆蔻，加入黄芩，让该患者再服七剂。三诊时该患者自诉每天可排便2 次，粪便不成形；其腹胀、腹痛、气短、乏力、纳呆症状减轻；其寐欠安，易醒；其舌淡红，苔薄腻，脉滑。施丽婕在原方（指首方）的基础上减去黄芩，让该患者再服7 剂。四诊时该患者自诉每天可排便1 次，粪便不成形，无腹胀、腹痛、气短、乏力、纳呆等症状，月经量可，夜寐好转；其舌淡，苔薄白，脉滑。施丽婕在原方的基础上减去厚朴、枳壳、柴胡、茯苓、浙贝母、清半夏，加入猪苓，让该患者再服七剂，以巩固其疗效，预防其病情复发。一个月后对该患者进行回访得知，其病情未再复发。

按语：该患者的病因主要是脾虚日久，失于运化，无力推动津气运行，致水湿停滞，气机不畅，为本虚标实之证。其存在便秘、腹胀、腹痛、矢气频等症状，看似为实邪之证，实则不然。《顾氏医镜》中说：“至虚有盛候”。该患者脾虚，无力运化水湿和水谷精微，致水湿不布，水谷不运，清气不升，浊阴不降，故可导致便秘、排便不畅。脾胃为中焦枢纽，升降相因，“脾为气之源”，故脾虚可导致气短、乏力。脾胃为气血生化之源，营卫之气均来源于水谷精微，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”（见《黄帝内经· 灵枢· 本脏》），故脾虚可导致畏寒间作[4]。脾胃虚弱，无力受纳水谷，故可引起纳呆。胃为六腑之一，以通为健，脾气虚弱则胃失和降，胃气上逆可致酸水上泛。该患者中焦脾虚，气血乏源，阴不敛阳，阳不入阴，阴阳失交，故可出现寐欠安、易醒症状。“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”（见《黄帝内经· 灵枢· 决气》）。经血来源于五谷精微的运化，中焦虚弱可导致月经量少、经血颜色偏暗。该患者舌淡胖、边有齿痕，此为脾虚之舌象；其苔白腻、脉滑，此为脾虚生湿之象。该患者的病机为脾虚气滞，故在治疗上应以健脾益气、行滞通便为主要原则，所用方药为六君子汤合四逆散加减。在用药时去除六君子汤中的人参。究其原因主要是，该患者为青年女性，体型微胖，且其脾虚之象不著，加人参恐助热。在六君子汤合四逆散加减中，柴胡可疏肝解郁，透邪外出；白芍可敛阴、养血、柔肝，与柴胡合用可养肝血，调达肝气；麸炒、枳壳可理气解郁，与白芍相配可理气和血，与柴胡相配可增强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效。又女子以肝为先天，“肝体阴而用阳”，柴胡、白芍二者合用可柔肝体、助肝用，养血调经，缓解患者月经量少、经血颜色偏暗之证。在方中加入大腹皮、姜厚朴、木香可理气除胀、行滞通便，能缓解患者排便不畅、腹胀、腹痛之证。草豆蔻、砂仁可理气化湿，白扁豆可健脾化湿，三者合用可除脾虚气滞所生之湿邪。该患者存在畏寒的症状，故在方中加入干姜以温中散寒；其存在纳呆的症状，故在方中加入炒麦芽、炒鸡内金以行气消食、健脾开胃；其存在反酸的症状，故在方中加入海螵蛸、浙贝母以抑酸止痛；其存在寐欠安、易醒的症状，故在方中加入酸枣仁以补养心肝、宁心安神。另外，酸枣仁与白芍合用可养肝血，引阳入阴。二诊时该患者自诉排便次数增加，腹胀、腹痛症状减轻，表明用药后其脾气得运、气机得畅；其仍存在气短、乏力、寐欠安的症状，表明其脾虚仍未恢复，故仍以原方为主对其进行治疗。该患者纳呆的症状减轻，故减去原方中的生麦芽；其畏寒症状减轻，舌苔由白腻变为薄黄腻，表明其体内的湿邪减轻，仍存在热象，故减去原方中的干姜、豆蔻，加入黄芩，让其再服七剂。三诊时该患者自诉每天可排便2 次，粪便不成形，其他诸证均明显好转，表明药证对应。但其脾虚未完全恢复，故仍以原方为主对其进行治疗。该患者的舌苔薄腻和热象减轻，故减去原方中的黄芩，让其再服七剂。四诊时该患者自诉每天可排便1 次，粪便不成形，其余症状悉除，表明用药后其脾气恢复健运。由于其粪便不成形，故减去原方中的厚朴、枳壳、柴胡、茯苓、浙贝母、清半夏、酸枣仁，加入猪苓，以利水渗湿，利小便以实大便，让其再服七剂。后其病情未再复发。

2 小结

脾胃为中焦枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾升胃降，则气机调肠。脾胃气虚，气失流动，清气不升，浊阴难降，气机不畅，则可致便秘。本文中该患者之所以能够在短时间内药到病除，在于临证时把握其病机准确，全程以健运脾胃为根本，兼以理气、化湿，做到标本兼顾、病证结合。施丽婕认为，FC 患者的临床表现各不相同，在对其进行诊治时要注意辨证施治，学会审证求因、审因论治，并关注其舌象、脉象的变化，照顾其兼证，如此方能药到病除。