论风邪之于脾胃病※

●肖雯迪 于 莉 林 梅 潘思宜 林 平

风为百病之长、六淫之首，是常见的致病因素之一。虽风邪与肺系疾病常常相关，但脾胃病中亦不乏风邪作祟。中医治疗脾胃之风由来已久，有一定的实践及理论基础。风有内外之分，当加以辨别，如同中风病的致病因素分类，中医学也认为脾胃风邪不过外风、内风两种，在脾胃病中可具体表现为胃痞、泄泻、便秘等疾病。本文通过梳理与风有关的脾胃病之病因-病机-病症-治疗，并刍议之，为临床诊疗提供参考，以飨同道。

1 内外风邪均致病

1.1 外风《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。”《素问·骨空论》亦云：“风者，百病之始也。”风邪属六淫之首，淫者，过也、滥也。先人根据五行学说中取象比类的方法，将自然界之风与木相关联。木性曲直，风言善行，风质轻易扬，风邪动的特性极为明显；善于开泄，其作为致病邪气充当先导，使毛孔腠理肌表失防，无孔不入，伤人于无形。此为外风，存在于所有外感病之中。外风所致皮肤病如风疹，起病迅速，退之也快；行痹疼痛位置游移走窜；外感风邪引发的头痛，患者常不能明言其疼痛部位。风邪常兼夹寒邪而至，风盛挛急，寒主收引，突出拘急的特点，疼痛表现尤甚。风夹湿邪，湿性重浊黏滞，使邪气胶着，病程缠绵，疾病难愈。《内经》提到五脏各有其风，六腑中唯言胃风，阐述“胃风之状”除进食鬲塞、腹满、䐜胀、腹泻等脾胃症状外，还提到了恶风、汗出的表症，可知此胃风乃由外而侵，属外风。

1.2 内风脏腑功能失调，气血阴阳紊乱，内风由生，明代张介宾《类经》载：“内风者，五脏之本病也。”然究其根源，内外风邪常兼夹而至，外风入里可化生内风，内风可招致外风。①脾胃位居中焦，化生营卫，脾胃虚弱，营卫化生不足，卫气失其卫外功能，藩篱不固，外风趁虚侵袭，风邪原留存于肌表腠理之间，一旦进一步向内至肠腑，换化为肠风。外邪入里日久易于化热，热邪伤及阴分之营血及津液，肝失滋养，肝阳偏亢，肝风内动，正如叶天士所言“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，此为内风。②内风外风同气相应，内风招致外风，外风引动内风，内外合邪为妄[1]。脾属于土，肝属于木，土虚损及肝脾制化稳态，肝气不舒，失于调达，脾为肝克，胃为肝犯，肝为风脏，肝木唯旺无所制，肝阳化风。脾阳不足，气失于温煦，气机逆乱，不循其道，攻撑作乱，亦如风之游走之势。根据《素问·经脉别论》的论述，脾能散精、调节水液运行通道等功用，脾胃在人体中维持着水液代谢的中转枢纽功能。风邪内侵，气机逆乱，津液输布异常，痰湿内生，且《丹溪心法·论中风》谈及“湿土生痰，痰生热，热生风也”，脾虚中焦痰湿内生，积久化热，热则生风，或因痰邪阻于血脉，痰瘀交结，血行不畅为瘀生风[2]。机体内气血阴阳失调产生内风，因有内虚的本质，外风易于侵袭，外风稍起则发病，而使内外之风相合。

2 因于风之脾胃病表现

尽管外风和内风在病机上略有不同，且风性善行数变，外在的症状表现差异性大，但归纳总结，均具有《内经》所说“痉、动、痛、急、瘫、麻、肿、痒”的致病特点[3]。按三焦位置划分，可有以下表现：

2.1 上焦及中焦胃脘中焦气郁，壅滞生热，热化脾风，脾风上扰在口发为疮。噎嗝是以饮食吞咽困难，胸骨后烧心、反流，一段时间内消瘦明显为临床表现的疾病，部分可归属于现代医学贲门失弛缓症[3]及胃食管反流病等。《医学正传》言：“盖脾虚则生风，风盛则筋急。”内生之风使肌肉痉挛，加之肝气戕害脾胃，使之升降失调，引发食管下段括约肌及食道平滑肌收缩、松弛功能障碍，出现一系列反酸、反食、吞咽困难、胸痛、烧心的症状。胃气上逆不能和降，恶心呕吐频繁。风邪扰乱中焦气机升降，且脾胃虚弱，肝胆易乘犯，肝脾之气不升，胆胃之气不降，胃气壅滞而为痞，其气痞滞至极则不通，表现为胃脘痛。无论是内风亦是外风引起的胃痞、胃痛等，发病均急迫，体现风邪为致病的主要因素及先导。

2.2 下焦肠腑《素问·风论》曰：“久风入中，则为肠风飧泄。”喻嘉言认为：“风既居于肠胃、其导引之机，如顺风扬帆，不俟脾之运化，食入即出，以故餐已即泻也。”风性主动，因风所致的泄泻病，多有起病迅速及变化多端的特点，且多夹杂寒邪，表现为便前腹痛、疼痛剧烈、痛处游散、肠鸣轰作、便后症状骤减，这些症状类似现代医学的肠易激综合征、各种慢性肠炎等疾病[4]。正如《内经》所言，邪在大肠而引起的雷鸣发作，正是因风邪鼓动肠间之气，风水相搏，肠管蠕动加剧，气机郁滞，不通则痛，导致肠鸣如雷；便后邪气随排便而缓，因而痛减。风邪引起的便秘，以矢气频数、肠鸣腹痛为突出表现。《医宗必读》云：“风秘者，风搏肺脏，传于大肠。”若外风影响肺气宣发肃降，肺与大肠相表里，大肠气滞则便秘。一如内风因肝气失于疏泄，气机不通，无以推动大肠糟粕排出；肝郁化火，火热伤津，肠道干枯，无水舟滞[5]。一如内风存，复而招之外风至，内外合邪，肠腑气阻，大便不通。

3 脾胃疾患风药使用要点

“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”，此为可追溯至《素问·至真要大论》的治风之法。因风既有内外之分，故可概括为疏风以祛外风，熄风以制内风，并结合不同的病因及兼夹的各病理产物，辅以化痰、祛瘀、温阳、滋阴等治法。李东垣《脾胃论》中谈到，风药属于气味薄者，性辛温，顺应春夏之向上升浮之势，能通于天气。风药因名故知为一类具有治风作用的中药，且具有升浮、疏散、辛发的特性。缘于外风所致的腹胀、疼痛、腹泻等症状，常用防风、荆芥等药。防风为风药之润剂，其能祛风解表散湿，尤以祛风之功为著，如痛泻要方之防风，归膀胱、肝、脾经，《本草经解》记载其受禀春天和风木之气，入足厥阴肝经，性味辛散能疏肝、引入脾经，且风能胜湿，善于治疗肝脾失和，如土虚木乘、肝脾不调，情绪因素引发的腹部痛后腹泻。荆芥性味辛温，清扬走散，善驱肝经风邪。

根据具体功效的不同，风药在脾胃病中的作用可分为以下几类：①升提脾阳、益气升发：脾气主升，清气升则阴土运，反则中气下陷。脾气恰与风药轻扬向上的特性相吻合。《脾胃论·脾胃胜衰论》中记载：“春主升，夏主浮，在人则肝心应之。弱则阴气盛，故阳气不得经营。经云：阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”[6]补中益气汤中柴胡、升麻意在升提清阳之气以举陷，升麻引胃气上行，复其如春气般升腾之势，柴胡顺少阳上升之气提引清气，共增黄芪、党参补脾益气之力。②疏肝解郁、升散阴火：因于饮食、劳倦、情志等，扰乱脾胃气机之升降，釜失所用，则中焦火壅而成郁火，此为东垣所称“阴火”也，治疗郁火切忌过用苦寒，以防损伤脾胃阳气[7]。木郁达之，火郁发之，“泻阴火，以诸风药升发阳气”，正如《太平惠民和剂局方》中逍遥散之薄荷，李东垣所创升阳散火汤中用柴胡、升麻、葛根、防风、羌活、独活等，风药升散向上的特点与火之炎上之性相合，令郁火出于阳分、九窍，顺应肝气之疏泄升发并滋养其用，调理中焦气机，终以复脾胃升降之常。③除湿止泻、温中化浊：中焦失于运化，津液水湿停聚，湿邪重浊其性趋下，且困遏脾阳，脾不能升清，《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”加之风邪夹湿行于肠间，水湿下注发为泄泻。李东垣重顾护脾阳而反对引中焦湿邪下行，认为湿因其重而趋于下，淡渗之品利导邪气从下而出，即便祛除湿邪，但因邪气及药物使下降之势加倍，不利于阳气升发。风药治疗脾胃之湿，实则标本兼治，一则风能胜湿为治标，风药轻清宣散，在上焦升提湿浊；中焦湿浊有赖于风药芳香能醒脾，脾喜燥恶湿，风药辛温，能燥中焦脾土；“下者举之，得阳气升腾而去矣”，下焦湿浊因风药宣散升提，清扬举之，邪有出路；再者风药能转动脾胃运化，枢纽之用为复，脾升胃降，湿邪自除，此为治本[8]。

4 病案举隅

郑某某，女，63岁，2019年2月21日初诊。主诉：反复腹胀伴肠鸣漉漉2年余。平素易脐周腹胀，每于腹部受凉或进食生冷后发作，伴肠鸣漉漉，如风于腹中鼓啸，矢气后缓解，皮表淅淅恶风。其诉腹部怕冷易着凉，必饮热水烫汤，常感疲倦。纳寐可，大便质松散，多夹食物残渣，小便调。舌淡，多齿印，苔薄白微腻，脉细滑。查大便常规、电解质及电子肠镜未见异常。西医诊断：功能性腹胀。中医诊断：腹胀，证属风寒外感，脾虚气滞。治法：祛风散寒，健脾理气。处方：炒白术15 g，生黄芪25 g，防风10 g，木香10 g，厚朴10 g，北柴胡9 g，茯苓15 g，白芍12 g，陈皮9 g，槟榔10 g，炙甘草6 g，大腹皮10 g，紫苏子10 g，枳壳9 g，浮小麦30 g。10剂，加葱白数段，水煎服。

2019 年3 月7 日二诊：腹胀稍缓，肠鸣减，但脐周仍易受风，舌脉基本同前。中药守上方去大腹皮、浮小麦，加山药18 g、建曲10 g，煎服法同前，共10 剂。2 周后复诊诸症均减，偶有腹胀、肠鸣，持续约半小时尚能自行缓解。嘱其注意饮食调摄、起居保暖等，若腹胀、肠鸣加重续予间断服用上方，随访半年，患者症状未见明显复作、加剧。

按患者腹胀、肠鸣多年，平素感风邪、寒邪则不适加剧，结合其舌脉，辨为风寒外感，脾虚气滞证，属虚实夹杂。其年逾花甲，亦有多年脾胃病史，脾胃虚则卫表不固，外来风寒邪气乘虚而入，引动内风，风邪阻滞气机，脾胃升降失调，另风盛则动，故出现腹胀、肠鸣。方中以芪、术、防风共为君药，寓有玉屏风散实卫固表祛风之义，防风走表以祛散外风，黄芪与白术内守健脾，方能祛除内风。臣以木香、厚朴、茯苓、柴胡、白芍、陈皮、槟榔、大腹皮、紫苏子、枳壳诸药，其中木香、厚朴温中散寒、行气除满；茯苓辅芪术健脾益气，意在实脾以固本；柴芍相配取其柔肝疏肝之义，《素问·阴阳应象大论》中传达的未病先防、既病防变的要点，治疗时虑及“肝实必传脾虚之病”，故遣方用药兼顾肝木，肝木得柔，诸内风减；另柴胡引清气上行，升发脾胃阳气；槟榔、大腹皮、枳壳等起调理气机消胀之效。佐之以浮小麦益气养心，调和阴阳。炙甘草调和诸药为使，兼能补养脾胃。煎药加葱白借其辛温发散之性，疏散在表之风邪。全方兼顾内外之邪、虚实之因，健脾以调气，顺气以益中焦，使脾健表固，风得以祛，病症自愈。

5 小结

风邪作为六淫致病邪气中最为无形者，在脾胃病中亦得以体现。笔者认为，脾胃之风邪虽有内风与外风之别，但二者往往兼夹致病，治疗上也应把握病机，辨证为重，标本兼顾，以调整、维护脾胃稳态为重心。脾胃病兼夹风邪者，遣方用药配伍风药疗效颇佳。但风药性味偏辛香燥热，易耗损阴分之津液，故临证时药味宜少，用量宜轻，应适度用药，仔细权衡，方能取得治病良效。