王毅刚教授针药结合治疗产后身痛的经验

2021-03-26曾现菲邓茂林徐宏建

当代医药论丛 2021年7期

应坚，曾现菲，邓茂林，樊艺，徐宏建

（重庆市中医院，重庆 400000）

产后身痛又叫产后关节痛、产后遍身疼痛、产后风、产后痹等，是指产妇在产褥期出现肢体和关节酸痛、麻木、重着的一种病症[1]。产后身痛多由产妇素体虚弱，产后气血亏虚，加之寒温失宜、护理不当所致[2-4]。在现代医学中，尚无关于产后身痛统一、规范的诊断标准。产后身痛泛指在产褥期因机体变态反应导致骨关节及周围软组织发生病理性变化的一种慢性病症。有研究指出，女性在产褥期发生的坐骨神经痛、多发性肌炎、血栓性静脉炎及因风湿病、类风湿关节炎引起的关节痛可与产后身痛互参[5]。目前，西医常采用非甾体类抗炎药治疗此病，但引起的不良反应较多，且患者的远期疗效不佳。中医治疗产后身痛具有一定的优势。中医多从虚、从瘀论治此病，治疗原则主要为温补脾肾、益养气血、散寒通络[6-8]。王毅刚教授是重庆市针灸学术带头人，国家第四、五、六批老中医学术经验传承人导师，国家首批中医临床传承博士后合作导师，名中医工作室导师。他承袭“一针二灸三服药”的中医临床特色，从医四十余年，积累了丰富的临床经验。王毅刚教授在治疗产后身痛方面另辟蹊径，将此病分为四个证型，并采用针药结合的方式进行辨证论治，获疗良好。在本文中，笔者主要是介绍王毅刚教授针药结合治疗产后身痛的经验。

1 产后身痛的病因病机

王毅刚认为，产后身痛为本虚标实之证，产后气血亏虚为本，感受风、寒、湿邪为其标，其基本病机为气血亏虚、营卫不和。

1.1 产后身痛的病因

1.1.1 产后气血亏虚为本我国古代中医典籍中关于产后身痛的记载最早见于《诸病源候论·妇人产后病诸证》一书。《诸病源候论·妇人产后病诸证》中说：“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。若风邪冷气，初客皮肤经络，疼痹不仁，苦乏少气。”这一叙述阐述了产后百脉空虚、气血不足、风寒之邪乘虚而入是产后身痛的病因。《妇人大全良方》中说：“产后百节开张，血脉流散，遇气弱则经络、分肉之间血多流滞，累日不散，则骨节不利，筋脉急引。”由这一叙述可知，产后气虚，不能推行血脉及濡养分肉经脉，致血液流滞、经脉不利是引起产后身痛的主要原因。

1.1.2 感受风、寒、湿邪为标产后血虚气弱，经络空虚，易感受风、寒、湿邪，风、寒、湿邪留于经络、关节、肌肉则为痹。《黄帝内经·素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”风、寒、湿三邪致病各有侧重。“风为百病之长，能兼五邪，善行数变。”当所受外邪以风邪为主时，可表现为关节酸痛且痛感游走不定。当所受外邪以寒邪为主时，因寒性凝滞主收引，故可表现为身痛处多、疼痛剧烈且固定不移。当所受外邪以湿邪为主时，因湿性黏滞重着，故可表现为肢体酸痛重着、肌肤麻木。妇人产后血气不足，营卫空虚，大经尚通，支络不行，毛窍开泄，外风夹寒、湿、瘀，留著于络脉，致气血不通，故疼痛不休。而风邪善行，走注流窜，故疼痛可游走不休。

1.2 产后身痛的病机

气血亏虚、营卫不和是产后身痛的基本病机。《黄帝内经·灵枢·营卫生会篇》中说：“夫血之与气，异名同类。何谓也？……营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死，而无两生”。《难经·二十三难》中说：“血为营，卫为气。”营卫失和即气血失和。王毅刚认为，“不通则痛、不荣则痛”，产妇在产时、产后多出血，因失血、耗力可致气随血脱、气血两虚，气虚则表卫不固，血虚则筋脉失养，故可引起产后身痛。《黄帝内经·灵枢·邪客》中说：“荣气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”《黄帝内经·素问·逆调论》中说：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且不用。”王毅刚认为，产妇在产后亡血伤津，营气空虚，不能荣达四末，四肢关节不荣则痛；卫气不足，则不可肥腠理，温分肉，使肌表抵御外邪的能力下降，故虚邪贼风可乘虚而入，痹于经脉，发为身痛。

2 王毅刚针药结合治疗产后身痛的经验

王毅刚根据中医的辨证思维及辨证分型理论，将产后身痛分为四个证型（分别为气阳不足、经脉不通型、寒邪凝滞、痹阻不通型、营血不足、湿从热化型、肝肾亏虚、经脉失养型），并采用针药结合的方式对此病进行辨证论治。

2.1 气阳不足、经脉不通型产后身痛

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 王毅刚认为，产妇产后出现“血痹阴阳俱微，寸口关上微……如风痹状”多是由气阳不足、经脉不通所致，其主要表现为面色少华、乏力、恶风、动则汗出、遍身关节不利、麻木酸痛、舌淡苔薄白、脉浮或浮缓等。王毅刚多以人参新加汤、黄芪桂枝五物汤加减等中药方剂治疗气阳不足、经脉不通型产后身痛。黄芪桂枝五物汤可调和营卫，固腠理而温阳和营，益气而生血。《沈氏女科辑要笺疏》中说：“此证（产后身痛）多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。”王毅刚认为，若气阳不足、经脉不通型产后身痛产妇外淫邪气偏胜，应佐以少量祛风散寒、通络除痹之药（如络石藤、鸡血藤）治之；若产妇卫表较虚，恶风明显，应为其用玉屏风散。

王毅刚采用针灸疗法治疗气阳不足、经脉不通型产后身痛多以扶助气阳立法，兼宣通经络。先针刺百会穴、关元穴、气海穴、后溪穴，得气后以补法运针；后针刺合谷穴、风池穴、足临泣穴、阿是穴，得气后以泻法运针。或用细药灸条艾灸患者的痛处。针灸处方释义：百会穴统帅诸阳，针刺该穴可提振阳气；后溪穴通督脉，督脉为阳脉之海，主通诸阳经；关元穴归属于任脉，针刺该穴可培元固本、补益下焦，纠正产后关元不固之证；气海穴归属于任脉，针刺该穴可温补元气、固壮气源。先针刺以上四穴，以鼓动一身阳气，再针刺合谷穴、风池穴，以散少阳、阳明之邪。足临泣穴归属于足少阳胆经，针刺足临泣穴和阿是穴可逐邪外出。细药灸条艾灸法是王毅刚独创的一种治疗方法，用之可轻快散邪，疗效亦佳。

2.2 寒邪凝滞、痹阻不通型产后身痛

川渝之地多湿，且多与寒邪裹挟，凝滞经络关节，致经气痹阻，疼痛明显。寒邪凝滞、痹阻不通型产后身痛患者主要表现为面色无华、晦暗、畏寒肢冷、身痛且痛处固定（得寒加重、得温则减）、脉沉弦或细弦、舌淡紫、苔薄白或白腻。王毅刚常以羌活渗湿汤治疗寒邪凝滞、痹阻不通型产后身痛，以散寒祛湿、通调经脉。对于阴寒凝滞较甚者，王毅刚常以大乌头汤配合黄芪桂枝五物汤进行治疗。乌头大辛大热，一般医家在治疗产后身痛时多慎用此药。王毅刚指出：“寒邪凝滞深重者，乌头之辛热，可温可散，有是证则用是药，何惧之有。”乌头的煎煮过程十分复杂，在煎煮过程中稍有不慎可导致患者在用药后发生中毒。故王毅刚在运用大乌头汤时多使用颗粒制剂，以保证用药的安全性。若患者处于哺乳期，需建议其在服药期间暂停哺乳。

王毅刚采用针灸疗法治疗寒邪凝滞、痹阻不通型产后身痛多以散寒化湿为主，治疗的主穴有百会穴、中脘穴、建里穴、足三里穴、阴陵泉穴。艾灸百会穴需用细灸条，使患者微微出汗；对其余穴位均进行针刺，得气后以补法运针。治疗的配穴有风池穴、外关穴、丰隆穴、陷谷穴、阿是穴。对这些配穴均进行针刺，得气后以泻法或平补平泻法运针。还可用大艾条艾灸关元穴、百会穴、阿是穴。针灸处方释义：寒邪凝滞、痹阻不通型产后身痛患者存在畏寒肢冷、身痛剧烈、得温痛减诸症，故选其百会穴作为治疗的主穴，以总统诸经阳气。用细灸条艾灸百会穴可温通督脉阳气、散寒解郁。对中脘穴、建里穴进行针刺可健运脾胃，调理中焦枢机，使阳气通畅；对足三里穴、阴陵泉穴进行针刺，可健脾利湿、扶助正气；对风池穴、外关穴进行针刺，可祛风逐邪；对丰隆穴、陷谷穴进行针刺，可化湿止痛。寒邪凝滞、痹阻不通型产后身痛患者的病情多迁延日久，故可用大艾条艾灸其关元穴、百会穴和阿是穴，以温阳驱寒、止痛除根。

2.3 营血不足、湿从热化型产后身痛

临床上有部分女性在产后会出现畏寒、肢冷、喜暖等阴寒内盛的症状，且存在关节红肿、疼痛化热等表现，此为寒热错杂之证。此类患者的病机多为产后阴血未复，感受风湿之邪，入营化热。王毅刚将此类产后身痛的中医证型归为营血不足、湿从热化型。《金匮要略》中说：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤是中医治疗风湿偏盛兼热化、热伤营阴之历节病的主方。王毅刚在采用桂枝芍药知母汤治疗营血不足、湿从热化型产后身痛时，常将其与桃红四物汤合用，以养血、活血、固本。

王毅刚采用针灸疗法治疗营血不足、湿从热化型产后身痛多以补脾益肾、助营扶阴为主，兼疏关节郁热，治疗的主穴有关元穴、太溪穴、阴陵泉穴、三阴交穴。对上述穴位均进行针刺，得气后以补法运针。治疗的配穴有丰隆穴、合谷穴、太冲穴、风池穴、阿是穴。对上述穴位均进行针刺，得气后以泻法运针。针灸处方释义：针刺关元穴可补益元气，针刺太溪穴可补肾养阴，针刺阴陵泉穴可补脾化湿，针刺三阴交穴可补助三阴。对上述诸穴进行针刺，可共奏补脾益肾、养阴清热之功。对丰隆穴进行针刺可化痰，对风池穴进行针刺可祛风，对合谷穴、太冲穴进行针刺可开通关窍。

2.4 肝肾亏虚、经脉失养型产后身痛

肝肾同位于下焦，肾又为水火之宅，是元阴元阳之根，可助养胞胎。部分产后身痛患者肝肾本有不足，加之孕产损耗，使其产后肝肾之虚更甚。王毅刚将此类产后身痛的中医证型归为肝肾亏虚、经脉失养型。此类患者主要表现为腰膝酸软、疼痛绵绵、筋脉屈伸不利、耳鸣、头晕、乏力、舌淡红、苔薄白、尺脉弱或细弦。王毅刚常用二仙汤合右归饮治疗肝肾亏虚、经脉失养型产后身痛，以温补肾阳，使元阳得壮。常用的中药有菟丝子、续断、杜仲、山茱萸等补益肝肾之品。王毅刚在使用上述补益肝肾之品治疗该病的基础上还经常加用少量的羌活、独活，以疏风透疹、透邪外出。

王毅刚采用针灸疗法治疗肝肾亏虚、经脉失养型产后身痛多以补益肝肾、疏调关节法为主，治疗的主穴有关元穴、太溪穴、太冲穴、三阴交穴。对上述穴位均进行针刺，得气后以补法运针。治疗的配穴有列缺穴、后溪穴。对这两个穴位均进行针刺，得气后以平补平泻法运针。针灸处方释义：《黄帝内经·灵枢·九针十二原》中说：“五脏有疾也，应出十二原”。太溪穴为肾经原穴，针刺该穴可补肾气；太冲穴为肝经原穴，针刺该穴可平肝息风、清热利湿、通络止痛；三阴交穴系足太阴、厥阴、少阴之会，针刺该穴可益气和血、健脾化湿、滋补肝肾；针刺关元穴可补益元气，针刺列缺穴可疏通任脉，针刺后溪穴可疏通督脉。

值得一提的是，王毅刚在治疗不同证型的产后身痛时常加用鹿角胶、阿胶等血肉有情之品，以大补气血。他在对不同证型的产后身痛患者进行针灸治疗时常选其关元穴作为治疗的穴位（因为关元穴位于下腹部，产后气血亏损最易导致此穴气血亏耗，引发诸多变症），以达“治病必求于本”之意。

3 病案举隅

李某，女，36 岁，2020 年4 月30 日首诊。其主诉：产后身痛、怕冷7 个月。其在7 个月前顺产二胎，产后常感遍身疼痛、胸闷、怕冷，且动则汗出，饮食较差，夜寐噩梦多，喜叹息，情绪低落，头昏沉，其小便利，大便调，舌淡苔白，脉弦细。其病情的诊断结果是：产后身痛，中医证型为阳气不足、经脉不通型。治疗原则：温阳益气，通络止通。所用方药为黄芪桂枝五物汤加减，拟方如下：黄芪45 g、桂枝15 g、川芎10 g、当归15 g、白芍15 g、炒白术15 g、防风15 g、枳壳15 g、生晒参10 g、羌活10 g、炙甘草10 g、生姜3 片、制附片10 g（先煎）。水煎服，每天服1 剂，共服7 剂。在此期间，用细灸条艾灸其百会穴、四神聪穴、合谷穴、内关穴，各穴位均艾灸5 壮（每天艾灸1 次），使其微微出汗，以宣通阳气、散寒蠲痹。5 月7 日该患者在二诊时自诉遍身疼痛、怕冷症状减轻，自觉在艾灸后有精神振奋感，头昏沉感减轻，但仍好出汗，其舌淡红、苔薄白、脉浮。在前方中加入山茱萸15 g、龙骨20 g、牡蛎20 g，让其再服14 剂。在此期间对其进行艾灸治疗的方法同上（隔天治疗1 次，共治疗5 次），同时对其进行针刺治疗（隔天治疗1 次，共治疗5 次），方法是：先针刺其百会穴、关元穴、气海穴、后溪穴，得气后以补法运针；后针刺其合谷穴、风池穴、足临泣穴，得气后以泄法运针。5 月7 日该患者在三诊时自诉诸症均减轻，但在劳累后有腰酸、头沉的症状。在二诊方药的基础上加入杜仲20 g、淫羊藿15 g，让其再服7 剂。后对其进行2 个月的随访得知其病情痊愈且未再复发。