脾胃病临证验案浅析

王少锋 翟培良 指导：张喜德

(1.陕西省合阳县中医医院，陕西 合阳 715300；2.西安建筑科技大学医院，陕西 西安 710055；3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712083)

中医脾胃病常见痞满、呕吐、呃逆、泄泻等消化道疾病，因其影响人体后天营养物质的吸收，从而影响整体生理机能，所以有关脾胃生理、病理历来为医家所重视，《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾……其味甘，其类土。”《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”认为脾属土，位居中央，其运化水谷精微，内而濡润脏腑，外而营养四肢百骸。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下輸膀胱，水精四布，五经并行。”指津液出于胃，经脾输散方可四布。而《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”说明脾胃升降失常可现飧泄或胀之症。五行中土居中央，脾胃在全身气机中起枢纽作用，叶天士《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”唐笠山《吴医汇讲·辨脾胃升降》曰：“盖脾主生化，其用在于无形，其属土，地气主腾，然后能载物，故健运即不息，是脾之宜升也，明矣。胃者水谷之海，容受糟粕，其主纳，纳则贵下行，譬如水之形，莫不就下，是胃之降也，明矣。”因此“治脾胃之法，莫精乎升降”。张喜德教授治疗脾胃病尤其突出“升与降”的特点，常常取得满意疗效。我们有幸随张教授门诊学习，颇有心得，现选取三则医案予以浅析，供同道参考。

1 病案举例

1.1痞满案(①慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；②十二指肠球炎) 张某，女，63岁，咸阳市人。2018年4月6日初诊。

主诉：胃脘胀满2年，加重5天。

两年来胃脘胀满时轻时重，间断发生。2016年3月3日于某三甲医院查胃镜示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎。近5天胀满加重，餐后尤甚，无食欲，不泛酸，偶呃逆，口干口苦，大便2日一行，排便量少成形，但排之不畅，有不尽感，伴腹胀。畏生冷食物，喜热饮，进餐后胃中作响，自觉胃中有气，且有一过性针刺样疼痛，右胁下按之疼痛，胃脘部按之不痛。舌红胖，舌边有浅齿痕，脉沉弱。证属肝脾不调，胃阴不足；治以调和肝脾，养阴和胃。方药：太子参10 g，石斛15 g，白术15 g，丹参20 g，砂仁后下4 g，姜半夏10 g，黄连6 g，枳实30 g，木香10 g，高良姜10 g，香附10 g，川楝子10 g，郁金10 g，厚朴15 g，陈皮10 g。6剂，每日1剂，水煎早晚分服。

4月13日二诊：胃脘胀满减轻，食多时胃胀不适，大便日一行，排便畅利，偶有不尽感。腹胀减，口苦口干及右胁疼痛皆明显缓解。舌胖，有浅齿痕，苔白，脉沉。调整上方：去石斛；加天花粉15 g，白蔻仁后下10 g，佛手10 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。

4月20日三诊：偶有餐后反胃，胃微胀已无疼痛，腹已不胀。大便2日一行，成形，无不尽感。右胁疼痛已除，口苦口干消失。咽部疼痛伴有异物感。舌淡苔白，脉细滑。调整方药：党参15 g，炒白术20 g，高良姜10 g，香附10 g，姜半夏10 g，枳实20 g，黄连4 g，木香10 g，厚朴15 g，浙贝10 g，苏叶10 g，炙甘草6 g。服7剂后，临床症状消失。

按语：痞满是由于感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发；临床表现以触之无形，按之柔软，压之无痛为特点[2]。痞满常出现于西医学的浅表性胃炎、萎缩性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病之中[3]。本案中患者口干口苦，舌红胖，舌边有浅齿痕，呃逆乃胃之气阴不足、不能下降之征，故用太子参、石斛补气阴、清胃热，使胃气得以润降[4]；脾气不升，胃气不降，壅滞中焦，故见胃脘胀满、排便不畅，排之不净、腹胀等，用白术、砂仁、姜半夏、黄连、枳实、木香、香附，厚朴、陈皮健脾醒脾、辛开苦降疏理中焦气机，使脾气得升胃气得降；胁肋及胃脘疼痛，不纳生冷之物，为肝郁气滞、胃有寒凝，故用高良姜、香附、川楝子、郁金行气温中止痛；久病多瘀，参以丹参取丹参饮[5]之意，活血化瘀止痛，又能促进糜烂面的愈合。方中诸药合用，滋胃阴降胃气，调肝脾理气机，使脾胃升降如常，痞满得以消除。

1.2呃逆案(慢性浅表性胃炎伴糜烂) 康某某，女，59岁。咸阳市人。2019年7月20日初诊。

主诉：呃逆半年余，加重5天。

半年来，呃逆间断发生，5天前纳食不慎呃逆频作。伴有胃脘酸胀及烧灼感，口干，口唇起皮，无泛酸，大便日1～2行，尚能成形，排便畅，偶有便秘。平素纳生冷食物胃脘即感不舒。春节前于某医院胃镜检查示浅表性胃炎伴糜烂。舌淡胖，苔白腻，脉沉。证属胃阴不足，脾虚气逆，治以健脾养阴，和胃降逆。方药：党参10 g，白术15 g，麦冬10 g，石斛10 g，知母10 g，栀子10 g，白蔻仁后下6 g，砂仁后下4 g，姜半夏10 g，黄连6 g，枳实15 g，木香10 g，陈皮10 g，佛手10 g，苏梗10 g，旋覆花包煎10 g，槟榔10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。

8月10日复诊：呃逆已除，胃胀、胃烧灼感明显减轻，食纳增加，口已不干。大便日一行，不成形。舌胖有齿痕，苔白，脉沉弱。调整上方：党参10 g，炒白术15 g，茯苓10 g，炒山药15 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，木香10 g，砂仁后下4 g，枳实15 g，黄连6 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。上方服后，胃酸胀及烧灼感均消失，大便已正常。

按语：《医林改错》谓“呃逆，俗称打咯忒”[6]。乃脾胃病常见之症，有时治疗棘手，经年不愈。其病机乃胃失和降，胃气上逆动膈而发。证候有虚实寒热之分，若见呃止呃，不加辨证的应用旋复代赭汤、丁香柿蒂散等常常乏效。张教授通过临证观察发现，有很大一部分呃逆患者以“清胃热、养胃阴、降胃气”之法治疗往往可获良效。张教授认为，呃逆多为虚实寒热夹杂之证，常兼有胃阴不足之征，故治疗时应顾护胃阴。胃喜润而恶燥，以降为顺，胃阴不足亦可导致胃气上逆，应治以甘凉麦冬、石斛、玉竹之属，尤以石斛不仅有滋胃阴的作用，同时有清胃热之效，且药性平和，不似黄连之属有苦寒败胃之弊。医家有云：“石斛味甘平，有清胃生肌，入胃清湿热之功。”[7]张教授指出，在清胃、养胃基础上，佐以理气和胃降胃之品，如陈皮、佛手、旋复花、紫苏梗消胀除满，降逆和胃多可获良效。国医大师徐景潘教授指出陈皮、香橼、佛手三味药，胃脘胀多宜陈皮，痛宜香橼，胀甚加佛手，嗳气频多用佛手[8]，可见佛手不仅有疏肝理气之功，更有和胃降逆之效，且其药性不如陈皮温燥，用之多良。

本案张教授经过辨证，认为本患者属于胃阴不足，脾虚气逆所为，故初诊以党参、白术、麦冬、石斛、知母、栀子健脾、养胃、清胃，枳实、陈皮、佛手、苏梗、旋覆花等降逆和胃，诸药合用滋而不腻，温而不燥，脾胃升降功能恢复而呃逆止，食欲增加。舌胖有齿痕，苔白，脉沉弱者，乃脾胃虚弱较甚，在香砂六君子汤基础上加减化裁，使该病基本痊愈。

1.3慢性腹泻案(胆囊摘除术后遗症) 张某某，女，47岁。西安市人，现居广东顺德。2018年6月18日初诊。

主诉：腹泻3年，加重3个月。

患者3年前因胆结石行胆囊摘除术后出现大便异常。其始每日大便3～5行，近3个月增至6～7次。求治于当地多家医院，曾用中、西药治疗均罔效。患者常因与客户洽谈业务时频频入厕而感烦恼，特别是遇男性客户时甚觉尴尬。6月18日回西安探亲，由朋友推荐前来就诊。刻诊：每日大便5～7行，甚者8～9行，每日第一次大便为软便，其后皆为水样便，夹杂腐败之物，气味臭，有大便排不尽感。排便前伴有轻微腹痛或腹部不适。自述曾做肠镜检查无异常，医生告之为肠内菌群失调。患者性情急躁，面色不华，形体消瘦，乏力倦怠。舌质红苔薄白，脉沉弱。证属脾肾阳虚，肝郁气滞。治以调补脾肾，疏肝解郁。方药：柴胡10 g，枳实10 g，白芍20 g，炒白术30，防风10 g，茯苓10 g，山药10 g，补骨脂15 g，肉豆蔻10 g，诃子10 g，赤石脂先煎30 g，合欢皮10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，分早晚分服。

6月25日二诊。大便每日减至4～5行，仍为稀水便，大便仍有腐臭气味，排不尽感减轻。舌淡苔白。上方去柴胡，枳实，加党参10 g，黄连4 g，木香10 g。7剂，早晚分服。

7月2日三诊。患者返回顺德后电话告知，大便每日减至2～3行，为稀糊状，已无腐臭气味。口干渴，欲饮水。方药：太子参15 g，炒白术30 g，炒白芍20 g，防风10 g，茯苓15 g，炒薏米30 g，补骨脂15 g，肉豆蔻10 g，诃子10 g，赤石脂(先煎)30 g，升麻6 g，炙甘草6 g。18剂，早晚分服。

7月23日四诊。电话告知，大便每日不超过2行，稀糊状，偶能成形。舌红苔薄白(微信照片见)，偶有腹冷，余无不适感。上方加制附片6 g；18剂，早晚分服。患者服完上药1周后来电告知，近日大便每日一行，且成形，排便顺畅，无不适感。

按语：慢性腹泻指病程超过3周，排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物[9]，属于中医学“久泄”范畴。慢性泄泻其本在“脾”，涉及“肝肾”[10]，临床主要表现为本虚标实证，常以四君子汤、四神丸及痛泻要方加减取效。然久泄者脾必虚，故当健脾益气为基本法则。经云“清气在下，则生飧泄”[11]，脾胃居中焦，斡旋上下，升清降浊，脾气虚，清气不升反降，流于谷道则为泄泻，故当健脾以升清，清气升则泄可止。肾司二便，久泄之病又无不关乎肾，临床主要表现为五更泻、完谷不化、四肢不温、畏寒怕冷等肾阳不足、火不暖土之征。脾肾乃先后天之本，常常相互影响，脾虚日久则肾气亦不足，肾虚日久则脾亦衰，故治当温肾暖脾，壮火益土，方选四神丸。土虚之人，木多乘之，常表现为腹痛或者腹部不适感，或伴胸胁苦满，或默默不欲饮食，或口苦心烦。故久泄之人，健脾实脾的同时当疏肝理气，使土不虚，木不乘，则腹不痛。方选痛泻要方，同时可加减合用四逆散、良附丸、香乌散等疏肝理气，温中散寒之品以增强疗效。腹胀肠鸣，当升阳荡风，此乃“空谷”生风而泄[12]。治泄之品，尚有另一类药同样重要，即“风药”，如羌活、防风、白芷、徐长卿等，风气通于肝，风药多辛燥，燥能胜湿，故风药既可疏肝又可燥湿，湿去则脾运得健，风药辛散，尚有助脾升阳之功，脾阳升则泄可止。

本案中患者泄泻以水样便为主，伴有面色不华，身体消瘦，乏力倦怠，脉沉弱，乃一派土虚火衰之候，排便前稍有轻微腹痛或腹部不舒服，平时性情急躁，乃木郁之状，故首诊治以四逆散、四神丸合痛泻要方加减，辅以诃子、赤石脂收敛固涩之品以温肾暖脾，疏肝理气，固肠止泻。二诊诸症皆减，唯大便腐臭气味仍在，此乃湿郁化热，故去柴胡、枳实合以香连丸，行滞气，清郁热，同时加用党参增强健脾之力。三诊诸症大减，而出现口干渴，故以太子参易党参，益气养阴以防诸辛温燥烈之品伤阴之弊。四诊大便每日不超过2次，稀糊状，有时有腹冷，仍为火虚之候，予以附片峻补阳气而善后。

2 诊治经验

2.1辨证以气机升降失常为要 脾以升为健，胃以降为和，脾胃升降失常是脾胃病的共有病机。痞满案以胃脘胀满为主症，从而影响全身气机升降出入。脾升胃降，斡旋中焦从而条畅全身气的升降运动，脾胃升降功能失常，气滞于中，胃脘胀满不适，即为痞满。呃逆案以呃逆为主症，乃胃气失降，气逆而上，呃逆不能自抑。慢性泄泻案以腹泻为主症，因脾气失升，精微物质不能上腾而布达四周，则下泻而成腹泻之症。总而言之，此三者皆以脾胃气机升降失常为共有机理，因此脾胃病辨证应以气机升降失常为重点，再结合其他病理，兼顾普遍性和特殊性，综合考量，继而确定治法，斟酌方药。

2.2治法用药特点

2.2.1调理气机 细查痞满案、呃逆案和慢性腹泻案的治法用药，调理气机贯穿在三个病案的治疗中。其中痞满案重在通过调和肝脾以恢复脾升胃降功能，方中半夏辛温，归脾、胃、肺经，有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功，高良姜辛热，归脾胃，温胃止呕，散寒止痛，黄连苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，功在清热燥湿、泻火、解毒，寓辛开苦降，开痞塞而复升降之意，方中木香香附疏肝理气，厚朴下气除满，枳实破气消积，陈皮砂仁理气和中，川楝子疏肝泄热，行气止痛，郁金活血止痛，行气解郁，共运中焦滞塞之气，以助脾升胃降。呃逆案以理气降逆而平抑胃气上逆之势，方中半夏、黄连辛开苦降，半夏、苏梗、旋复花均有降气止呕之用，共奏平抑胃气之功。慢性腹泻案以疏肝理气挽脾气于溃泻不升，其中柴胡、芍药、枳实疏肝解郁理脾，肉豆蔻温中行气，防风、白术、山药、补骨脂有健运脾气之功，合而复脾气上升之能。

2.2.2顾护中气 脾胃病易伤中气，三医案的治疗过程，无不含顾护中气之意，痞满案始终不离参、术以补脾胃中气，首诊用太子参，后依症情改用党参以善后。呃逆案以参术、四君之类贯穿治疗始终。慢性腹泻案，首诊用大剂白术，二诊加党参，三诊以太子参易党参，体现了张教授临诊时，依据具体疾病以及疾病不同阶段而灵活运用补益中气药的特点。

3 小结

脾胃病乃临床常见病、多发病，张教授通过大量临床实践总结发现，脾胃病以气机升降失常为共见病机，多表现为本虚标实证，本虚以脾气、脾阳虚，胃阴不足为多见，标实则可见湿阻、气滞、食滞、血瘀等，临床常表现为脾胃升降功能紊乱等见症，如胃脘痛、胃痞、恶心呕吐、嗳气呃逆、腹胀腹泻等；又脾胃病常多情志致病，证见肝脾不调、肝胃不和，临床表现为胸胁苦闷、口苦咽干、默不欲食、嘈杂泛酸、腹痛或腹部不适等症状；脾胃病久常波及于肾，且二者相互影响，以脾肾两虚为多见，临床症见畏寒肢冷、面色不华、饮食不消、完谷不化等虚寒之症。治疗上要以恢复脾胃升降功能、顾护脾胃中气为要，依据脾胃的生理特性，脾喜燥恶湿，以升为健，胃喜润恶燥，以降为和，遣方用药要补而不滞，滋而不腻，常多攻补兼施，重在恢复脾胃升清降浊之特性，同时要兼顾肝肾，使肝脾调和，脾肾相济，则多可获效。