肥胖中医研究进展*

宋昌梅 杲春阳 付燕来 张晋

(中国中医科学院西苑医院治未病中心，北京 100091)

肥胖是人体脂肪组织过度增加导致的慢性疾病，作为心血管疾病、2型糖尿病、癌症等慢性疾病的高危因素，其发展和蔓延严重威胁人类的健康[1]，被世界卫生组织列为导致疾病发生的十大危险因素之一[2]。研究表明，全球成人肥胖人口已超过5亿[3]，2009年中国BMI肥胖人口就已达到1.28亿，成为全球肥胖人数最多的国家[4]。控制肥胖，对于提高居民健康水平和生活质量，缓解医疗压力有重要意义。

目前肥胖的发病原因尚不确切，常受到生物因素、心理因素、行为因素之间的综合影响[5]，与不健康的生活方式[6-7]、遗传因素[8]有密切关系。目前饮食、运动、行为干预结合的生活方式干预是肥胖的基本治疗方案，必要时可配合西药与手术治疗[9-10]。但是西药治疗存在明显的不良反应，手术治疗成本较高，二者的长期疗效仍存在争议[11-12]，在临床应用方面仍需要进一步探讨。此外缺乏针对病因提出的个体化治疗，患者对于改变生活方式的干预措施难以长期坚持[13]，肥胖的研究和治疗仍任重而道远。中医对肥胖的认识源远流长，治疗上强调治病必求于本，治疗方式多样，效果明显且无明显副作用，近年来在肥胖的治疗中发挥越来越重要的作用。本文就中医对肥胖的认识及在肥胖治疗方面的研究进展做出简述，以期为今后肥胖研究提供方向和理论基础。

1 肥胖病因病机

中医认为肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。《灵枢·逆顺肥瘦》提出：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固……此肥人也。”并描述其体征为“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然”，其病理特点为“血黑以浊”“气涩以迟”。

《景岳全书·非风诸证治法》认为“肥人多有气虚”，因其“阴盛于阳”，故又“多湿多滞”，以气虚为本，痰湿气滞为标，治疗上则根据其气虚程度而定。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾胃俱虚……或少食而肥，虽肥而四肢不举。”并提出“饮食不节”则胃病，“形体劳逸”则脾病，脾胃虚弱则不能化生气血精微以养五脏。叶天士在《临证医案指南·呕吐门》中也提出肥人的治疗上，“虑虚其阳”，需要考虑到阳气亏虚。《丹溪心法·中湿》中提到“肥人沉困怠惰”为湿热所致，“肥白之人，沉困怠惰”为气虚所致。总之肥胖的发生总与阳气不足，痰湿内生有关。

后世医家将肥胖的病因总结为饮食不节、劳逸失常、年老体弱、先天禀赋不足，以内伤为主，伤及五脏，或元气不足，致脾气虚弱、肾阳虚衰，水谷运化转枢失司，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖，此外，也与肺失宣降、肝失疏泄引起气血津液运行失常有关[14]。

中医认为肥人病理特点是多痰湿、多阳气虚、多血瘀[15]，因素体阳虚，脏腑气化功能不足，致水谷运化失常，停而为痰为湿，影响气机升降出入，日久则产生瘀、热等新的病证，出现更为复杂的病变。

痰湿、气滞日久郁而生热，耗伤气阴，易导致阴虚阳亢，《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢，传为消渴。”《素问·通评虚实论》又指出：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人则膏粱之疾也。”消渴、中风、偏枯、痿厥及气机满逆之喘息的发生皆与饮食肥甘厚腻引发机体肥胖有关。此外，《医门补要》还提出因“肥人多气虚”，若突然“劳动伤损经脉”，则引起“手足软痿，不得举动”，而致痿症。这与现代医学研究得出的肥胖与糖尿病[16]、心脑血管病[17]、呼吸系统疾病[18]、四肢关节病[19]等密切相关的观点不谋而合。

肥胖阳气不足、痰湿壅盛的病理特点还影响妇人的经带胎产。如《竹林女科证治·调经上》提出，形体肥胖者因“湿痰壅滞，躯脂逼迫”易引起过期经行，或因“痰凝经隧”导致经少，治疗上需“行气导痰”使“经自通”。《丹溪心法·带下篇》认为带下病多为“胃中痰积流下，渗入膀胱”，其中“肥人多是湿痰”，而《子嗣篇》则提出“肥盛妇人……经水不调，不能成胎”，是因为“躯脂满溢，闭塞子宫”，治疗上皆以“行湿燥痰”为主。《傅青主女科·肥胖不孕》也认为肥人不孕与痰湿相关，认为肥人之湿“乃脾土之内病”，水不能化精而化涎，痰湿愈盛，日久“脾不能受，必浸润于胞胎”，或因腹内脂肪丰盛而“遮隔子宫，不能受精”，而致不能受孕。

《疡医大全》还提出“肥人多湿、多痰、多气虚……外虽多肉，其实内虚”，而“体丰气虚之人”易生疮疡；《寿世保元》提出心悸怔忡之症，“有虑便动，属虚，时作时止者，痰因火动”，在“肥人属痰”。以上病机认识对于相关疾病的治疗有重要指导意义。

2 肥胖的中医治疗

2.1药物治疗 中药在治疗肥胖方面积累了大量的经验，如《神农本草经》载薏苡仁健脾祛湿，“久服轻身益气”。《食疗本草》认为苜宿可安中，“利五脏，轻身”，《冯氏锦囊秘录》认为白冬瓜利湿，“欲瘦轻健者宜餐”。中药复方治疗肥胖以温阳益气、健脾和胃、渗湿化痰为主要治法[20]，如叶薇[21]以加味温胆汤结合基本生活干预治疗小儿单纯性肥胖，2个月后患者体质指数、血脂水平均明显降低，且总有效率高于单用生活方式干预组。林俊良[22]用参术荷叶汤治疗脾虚痰浊型肥胖伴2型糖尿病患者，3个月后患者体重、血糖、中医证候积分等指标皆较西药治疗组下降更明显。现代研究表明中药及复方治疗肥胖机理可能与其改善脂质代谢、提高胰岛素敏感性、提高基础代谢率、调整肠道菌群状态，以及提高瘦素等脂肪因子的敏感性有关[23]，作用靶点涉及PPAR-γ、AMPK、瘦素、UCP1等[24]。如研究表明，雷公藤红素[25]可能通过提高瘦素和胰岛素的敏感性、抑制脂肪分化等发挥治疗肥胖的作用。温阳益气活血方(炮附片、人参、炙甘草、白术、茯苓、枳壳、赤芍、山萸肉等)[26]可提高肥胖伴糖尿病患者双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌等数量，改善肠道菌群状态。

2.2中医外治法 针刺治疗肥胖使用频率较高的主穴包括气海、关元、天枢、中脘、足三里等，穴位埋线高频穴位包括天枢、中脘、丰隆、大横、足三里、关元等，配穴常通过辨证论治而定[27]，穴位主要分布于脾胃经，通过刺激穴位来健脾和胃、升阳利水化湿，以达到治疗肥胖的作用。如郝力争[28]等人对303例肥胖患者、95例未符合肥胖症诊断标准有减肥诉求的患者以中脘、天枢、关元、足三里为主穴进行穴位埋线治疗，4次治疗后患者体重、体脂率、腹围等指标均有明显减轻。张慧敏[29]等人通过针刺中脘、下脘、天枢、曲池、外关、足三里等穴结合营养咨询治疗单纯性肥胖，减重疗效明显比单纯营养咨询更优，且不影响患者机体肌肉含量。用推拿治疗肥胖常采用腹部推拿法，通过刺激循经所在穴位，调节脏腑功能，促进气血津液代谢，并增强局部肠道蠕动，促进消化排泄，以达到促进脂肪代谢的目的[30]。此外还有艾灸[31]、拔罐[32]等外治法用于治疗肥胖均有较好的疗效。

2.3综合治疗 综合疗法是中医治疗的优势，研究发现通过针刺联合中药[33]、艾灸结合穴位埋线[34]、针刺结合艾灸[35]等方式治疗肥胖，在减少体重、体脂及降低胆固醇、甘油三酯等生化指标方面总体有效率均优于单一治疗方式。此外有研究报道，现代体育锻炼与中药结合，或饮食、运动干预与中药结合后，其疗效明显比未加入中药治疗组更优[36-37]；现代体育锻炼结合针刺，或饮食、运动干预结合穴位埋线后，其疗效也比未加入中医外治法组更优[38-39]，并且在调节胰岛素内分泌方面显示出独特的优势作用。这提示中西医结合综合疗法可以优势互补，发挥协同作用，从而提高肥胖的治疗效果。

3 小结

中国传统医学从理论、实践等角度对肥胖的病因病机、治疗进行不断探索，形成富有学科特色的认识。中药治疗肥胖着眼于调整脏腑功能，促进机体恢复阴平阳秘状态，从根本上解决肥胖产生的原因，故在疗效的维持和并发症的防治方面有独特的优势。但是中药治疗起效较慢，疗程较长，中药产生疗效的机制尚需进一步探究。中医外治法副作用小，成本低，方式多样，综合疗效优势明显，但尚未形成系统性的治疗方案。故中医在肥胖的治疗方面仍需进一步研究，以最大发挥中医药在肥胖诊疗方面的潜能和优势。

此外，纠正失常的饮食、运动、作息方式，促进肥胖患者形成健康的生活习惯，在中医的治疗中也占有重要的地位，并且对今后体重的维持和健康状态的促进至关重要。目前，西医已形成较完善的饮食、运动干预方案，但其方案较笼统，未充分考虑个体差异性，故患者常常难以坚持严格的饮食、运动方案。而中医治疗以辨证论治为原则，充分考虑到患者的个体因素，已有研究将中药或针灸等治疗与生活方式干预结合形成综合治疗方式，取得了显著的疗效，但是此种中西结合的综合治疗方案并未被充分研究及运用。若将中医药与生活方式干预进行系统的结合，进行优势互补，或可在肥胖治疗方面做出更大的贡献。