中医药治疗多系统萎缩研究进展

韩艺梦 胡浩

(1.山东中医药大学,山东 济南 251000；2.淄博市中医医院,山东 淄博 255300)

多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)是一组神经系统变性综合征的统称，表现为不同程度的自主神经功能障碍、小脑功能异常、帕金森综合征和皮质脊髓束变性。有报道显示，MSA的平均发病年龄为56～60岁[1]。受累男性和女性大致相等。其他研究报道男性比女性更常受累，男性是女性的2～9倍[2-3]。随着生活水平的提升，对健康生活质量更为重视，对于MSA的早期发现也日益明确。MSA相关症状会限制患者自主活动，降低生活质量，具有起病缓慢、逐渐进展、治疗复杂特点。西医对于MSA的治疗方法有限，且难以针对性治疗，中医治疗成为缓解症状、提高疗效的重要途径。

1 多系统萎缩的西医诊治现状

MSA病因的一种推测机制是异常α-突触核蛋白通过功能连接网络从神经元扩散至神经胶质，从而引起神经胶质和髓鞘功能障碍以及炎性级联反应[4]。MSA的神经病理学特点是α-突触核蛋白异常沉积在少突胶质细胞的胞质内，最终形成包涵体[5]。一些实验性研究表明，异常α-突触核蛋白聚集可能导致了MSA进展[6-7]。有学者认为α-突触核蛋白免疫染色是MSA中包涵体病理改变的一个敏感标志[8]。MSA患者很少有家族史，考虑为散发性疾病，且尚无确定的环境危险因素，但相关数据很有限。MSA的主要临床特征是运动不能-强直性帕金森综合征、自主神经功能衰竭、小脑性共济失调和锥体束征的不同组合，起病缓慢，逐渐进展。不论首发症状为何种神经系统症状，均会进展出现两个或多个系统的神经症候群。任何特征性运动或自主神经系统异常的初始临床表现都标志着MSA发病[9]。MSA的运动表现为两种临床亚型，其中以帕金森综合征为突出表现的MSA-P型(MSA parkinsonian,MSA-P)，以小脑共济失调为突出表现的MSA-C型(MSA cerebellar,MSA-C)。MSA-P的运动特征是运动不能、运动徐缓、强直、姿势不稳和或不规则急动性姿势性震颤和动作性震颤。MSA-C的运动特征以小脑性功能障碍为主，表现为步态共济失调、肢体共济失调、共济失调性构音障碍和小脑性眼动障碍。在2015年，Fanciulli A等提出MSA的主要特征是早期出现严重的自主神经功能衰竭[11]。欧洲一项大型MSA研究中发现，几乎所有患者都存在有症状的自主神经功能障碍，泌尿系功能障碍(83%)和有症状的直立性低血压(75%)发生率很高[10]。睡眠障碍是MSA常见症状之一，包括失眠、白天嗜睡、不宁腿综合征、快速眼动睡眠行为障碍、睡眠呼吸障碍等[12]。有国外研究结果显示，62%的MSA患者有睡眠相关呼吸障碍，包括喘鸣(38%)、阻塞性睡眠呼吸暂停(31%)[13]。国内有研究学者通过分析MSA患者的睡眠结构，发现MSA患者的睡眠结构紊乱，总体睡眠时间缩短、睡眠效率减低、Ⅱ期睡眠减少[14]。在认知功能方面，MSA患者中很少存在认知功能障碍，Hatakeyama M等通过分析MSA患者的认知功能障碍和额叶功能障碍以及快速进展性认知障碍的预测因子，结论表明总体的认知功能障碍损害可以通过疾病持续时间，疾病引起的总体残疾和自主神经功能障碍来预测[15]。

西医对于MSA尚无特异性治疗方法，以对症性治疗为主。针对运动症状，MSA患者对于药物治疗反应较差，虽然部分MSA病人对左旋多巴反应性较差，且可能伴有明显不良反应，但其40%～60%的有效率，仍被认为是抗帕金森综合征的首选药物[16]。左旋多巴可暂时缓解MSA患者症状，但不能使其长期获益，提倡治疗的个体化以提高治疗[17]。躯体训练、技能训练和言语治疗有助于MSA患者的支持治疗。体位性低血压治疗首选非药物治疗，如弹力袜、高盐饮食、夜间抬高床头灯，无效可选用醋酸氟氢可的松作为自主神经功能障碍导致的慢性体位性低血压的首选药物。泌尿生殖系症状使用奥昔布宁、托特罗定能改善早期出现的逼尿肌痉挛症状，缓解部分尿频、尿急、尿失禁情况。睡眠障碍方面，对于快速眼动睡眠行为障碍，可选用氯硝西泮、褪黑激素或三环类抗抑郁药物治疗[18]。由于目前对MSA并未有明确有效的病情改善或神经保护治疗，国内外不断开展处于研究中的治疗。邱峰等[19]在原有“鸡尾酒”治疗的基础上，加用丁苯酞2～3周，随访6个月发现病人行走跌倒、下肢运动失灵活性等症状改善，证实改良“鸡尾酒”疗法可在短时间内一定程度改善MSA病人部分临床症状，但远期疗效有待临床进一步观察。梁作勇等[20]临床研究发现高压氧治疗能有效缓解病人症状，减缓病情进一步恶化仍需要大量临床研究，但部分临床结果显示，多系统萎缩患者经高压氧辅助治疗后，其治疗效果良好，有助于改善患者的运动功能，使患者的生活质量提高，值得应用推广。有国外研究显示[21]，通过递送自体骨髓间充质干细胞，密切跟踪患者的临床、实验室和影像学监测，通过统一的MSA评分表评估的疾病进展率发现，对于早期MSA患者，鞘内注射是安全的，且在理论上可能具有神经保护作用。

2 中医学对多系统萎缩的认识

多系统萎缩在中医中无对应的病名，根据症状表现在中医可归为“眩晕”“颤证”“喑痱”“痿病”等范畴。《黄帝内经》中许多论述与多系统萎缩的临床症状相似，如《灵枢·海论》中“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，木无所视”，《素问·脉要精微论》中“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。而明代张景岳在《景岳全书·杂证谟》则提出“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也”。明代王肯堂《证治准绳·杂病》曰：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持。”《奇效良方·风门》中描述有“喑痱之状，舌喑不能语，足废不为用”，提出患者语声不出，足废不用可诊断为“喑痱”。可见古籍文献诸多症状描述与现代医学中MSA的临床表现有相似之处，部分相关理论和治疗方法沿袭至今，并有着持续的传承和发展。病因病机方面，病位在脑，且与肝、脾、肾三脏关系密切。《医宗金鉴》中记述：“头为诸阳之首，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全身者也。”脑的生理功能不能正常发挥，出现头晕耳鸣，行走不稳；脑髓充盈，身体轻劲有力[22]。肾为先天之本，藏精生髓，脑为髓之海，《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”肾阴不足，脑海失充，上下俱虚，则发眩晕。肝肾同源，肾阴虚不能上滋肝木，致肝阴亏虚，肝阴虚可下及肾阴，使肾阴不足，故两脏阴液常同亏，不能上滋头目，清窍失养。肾精不足，则髓海失充，神机失养，筋脉失荣，肢体失控，故见肢体震颤，或头部摇动等临床表现。肾阳虚，命门火衰，温煦功能减退，可见阳痿、性欲减退。脾为后天之本，气血生化之源，《素问·五脏生成篇》曰:“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”《太平圣惠方》曰:“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也。”水谷精微之气运行于三焦及血脉之中，起到充养五脏六腑、四肢百骸的作用，脾胃亏虚，精微不布，则肌肉失养、清阳不升。《灵枢·口问》曰:“中气不足，溲便为之变。”中焦脾胃虚衰，气机升运无力陷于下焦，导致膀胱气化失常产生尿频、尿急、尿失禁等症状[23]。

3 多系统萎缩的中医疗法

3.1辨证论治 裘昌林教授基于肾脑相济理论将本病分为四型[24]：肾元亏虚型临床最为常见，治以补益肝肾，填精益髓，方用地黄饮子加减；湿热浸淫型，治以清热利湿，通利筋脉，方用四妙散加减；阴虚内热型，治拟滋补肝肾，育阴清热，方用虎潜丸加减；肾阳虚衰型，治拟温阳益肾，荣血养肌，方用右归丸加减。陈霄等[25]将22例MSA患者分为四型辨证给药：脾肾两虚，痰浊内阻型，治以补脾益肾填髓，祛痰开窍，方用归脾汤合半夏白术天麻汤；肝肾不足，痰瘀互阻型，治以补肝肾强筋骨，养血活血，化瘀祛痰，方用地黄饮子合通窍活血汤；心肾两虚，痰瘀阻络型，治以固肾摄心，益气升阳，祛瘀化痰，方用右归饮合炙甘草汤加减。治疗后症状得到改善，以行走、心慌气短、头晕、视力及腰膝酸软改善为主。辛冰峰[26]将36例MSA患者分五型论治，肝肾亏虚型，治以滋补肝肾，方选左归丸、六味地黄丸；脾肾阳虚型，治以温补脾肾，方选肾气丸、右归丸；气血亏虚型，治以补益气血、方选八珍汤；中气亏虚型，治以补中益气，方选补中益气汤；气虚血瘀型，治以行气活血化瘀，方选补阳还五汤，均取得明显疗效。

3.2自拟方治疗 王粟实等[27]以肾阳虚为核心证型，采用温肾健脑经验方治疗MSA，并根据不同见证加减用药，结果显示中药治疗在半个月至1个月后开始逐渐显效，在中药治疗12个月时，疾病严重程度无明显进展，而在症状改善方面，温肾健脑经验方加减治疗可以较有效控制MSA患者夜尿频的病情进展，并对直立性低血压或晕厥收效明显。张沛然等[28]根据MSA以肝脾肾亏虚为主的证候特点，以补气温阳、滋肾益髓为主的“益髓汤”，联合西药开展对于65位MSA患者3个月以上的临床疗效观察，结果显示益髓汤为主的综合方案对体位性低血压等自主神经功能的改善具有明显的疗效，可明显改善患者头晕、晕厥、二便障碍，对躯体运动功能及语言功能障碍的症状有一定的改善作用，可明显缓解患者下肢无力、腰酸腿冷、汗出异常、失眠梦呓等影响日常生活的不适症状，对提高MSA患者生存质量具有一定的意义。张波等[29]从“脾肾阳虚、气血不足”角度以温阳通脉方治疗MSA，大大提高了患者的生活质量，延缓病程进展，减少并发症的发生。

3.3针灸治疗 张滨佳[30]以醒脑开窍针法合并芒针针刺治疗为主，辅以药物、温灸等临床治疗MSA，发现醒脑开窍针法可确实改善患者的临床症状，配合芒针治疗可改善尿频、排尿不畅等泌尿系统症状。张文丽等[31]采用精灸结合针刺治疗MSA患者12例，从先天禀赋不足或年老久病引起五藏亏虚的角度出发，以精灸针刺主取肝肾经与督任脉穴。治疗后，经统计对语言吞咽、排尿功能、肠道功能、步态等有改善作用。徐昭等[32]采用韩景献教授独创的枕三经排刺法，开展对15例多系统萎缩小脑型患者临床观察，结果显示针刺治疗可明显降低MSA-C患者UMSARS和ICARS评分，并提高Berg评分，说明针刺对MSA-C患者对躯体运动功能、共济失调及运动平衡等均有明显改善作用，且作用安全，无明显不良反应。

4 小结

随着对多系统萎缩疾病认识的不断深入，于2017制定的《多系统萎缩诊断标准专家共识》也更好地规范了国内临床医师对MSA的诊断和鉴别诊断[33]。但对于本病的治疗仍是一项临床难题，患者发病率相对较低，其症状多样、病程日久，且缺乏统一的疗效判定及诊疗规范。MSA的西医治疗手段有限，近年来中医或中西医结合治疗MSA取得了许多进展，显示有自身的优势。从中医学“整体观念”和“辨证论治”出发，以改善患者症状、提高患者生存质量作为重点，结合病因病机、证候类型、治则治法，开具内服中药，同时或配合针灸联合治疗多系统萎缩病。中医药治疗多系统萎缩虽取得了较大进展，但还存在一些发展中的问题，如临床医师对本病的辨证分型存在差异，临证思路各有不同，疗效评价没有统一评价；中医临床研究多限于个案报道与经验总结，缺乏大规模、多中心临床研究。针对目前中医诊疗MSA存在的问题，需充分开发与挖掘中医药的独特优势，为防治MSA提供更为全面的思路与方法。