儿童过敏性咳嗽的中西医研究进展

刘伊莎 李耀辉 康艳

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

过敏性咳嗽[1](Allergic cough,AC)是儿科疾病中的一种常见病、多发病，临床表现为持续性咳嗽、咽痒，少痰或无痰，多于夜间或晨起发作，常因吸入刺激性气味和冷空气、接触变应原、运动后所诱发，实验室检查多无明确感染征象，有些患儿可见血清IgE水平明显升高或嗜酸性粒细胞绝对值轻度升高，胸片示肺纹理增多/粗重，口服抗组胺药、糖皮质激素治疗有效。需明确指出，2013年《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013修订)》将过敏性咳嗽与咳嗽变异性哮喘命名为两种疾病[2]。一般认为过敏性咳嗽患儿的咳嗽感受器敏感性增高，属于气道炎症反应,不存在气道高反应性, 与支气管张力无关,支气管扩张剂治疗无效[3]。本病的发生有季节性特点，反复发作，缠绵难愈，不同程度地影响儿童的身体健康、生长发育及学习生活。若误诊、漏诊或疗效欠佳，部分患儿在数月(年)后可能最终发展成典型哮喘[4]。随着现代社会发展，生态环境污染、气候反常、人们饮食结构及生活方式的改变,本病发病率呈逐年上升趋势。目前国内外尚无过敏性咳嗽的指南及共识，故本文选取近十年有关儿童过敏性咳嗽病因发病机制、治疗方面的文献，系统整理分析，以期为各级医疗机构诊疗与管理儿童过敏性咳嗽提供参考依据，提高患儿生活质量，现概述如下。

1 AC的病因及发病机制

1.1现代医学的认识 儿童正值生长期，支气管粘膜娇嫩，气道结构发育不完善，抵抗外界病菌感染的能力低，较易引发炎症反应[5],加之家族遗传因素及过敏体质，大多伴有过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等，易患本病而又不易痊愈。同时环境因素也不容小觑，空气污染严重，雾霾频发，一定程度上增加了本病发生率。其发病机制尚不明确，目前国内外一致认可以下观点[2]：①国外实验发现儿童过敏性咳嗽的嗜酸性粒细胞主要浸润于中央气道的气管、支气管；②咳嗽反射敏感性增高。气道传入神经末梢存在咳嗽感受器，敏感性最高的咳嗽感受器分布在咽部、气管隆凸处，故喉咙、气管、主支气管病变会导致咳嗽；③Th1/Th2免疫平衡失调。健康儿童对变应原表现为耐受，从而避免Th2反应过度。当患儿体内免疫细胞调控能力不足或接触过敏原后，患儿对变应原致敏并诱导机体呈现过度活化的Th2反应，在Th2免疫应答占主导的前提下，如再次接触变应原则更容易使体内产生高水平致敏抗体IgE，出现过敏症状，这是过敏性咳嗽的最重要的易感因素，也是过敏性咳嗽反复发生的病因根源。吸入性变应原引起气道变应性炎症分致敏和致炎两个阶段。在致敏阶段，气道内产生与变应原相应的特异性IgE，该IgE与气道的肥大细胞、嗜酸粒细胞和巨噬细胞都有亲和力，形成了气道和机体的致敏状态。在致炎阶段，当相同的变应原再次吸入气道时便与特异性IgE结合，即导致肥大细胞和嗜酸性粒细胞等激活并释放组胺、白三烯等炎性介质，引起气道变应性炎症并导致过敏性咳嗽反复发作[6]。

1.2中医学的认识 中医学未记载与过敏性咳嗽相对应的病名，《幼科发挥·卷之四喘嗽》言:“或有喘疾,遇寒冷而发,发则连绵不已,发过如常,有时复发,此为宿疾,不可除也。”这与现代过敏性咳嗽的特点描述几乎相一致。现代中医界多以“干咳、风咳、痉咳、顿咳”为本病命名。小儿体质稚阴稚阳，形气未充，脏腑娇嫩，生机活泼，生理功能未完全发育成熟,形成了肺脾肾常不足、肝常有余的生理特点[7]。各家学说在继承前人的基础上均有所发挥，各医家对本病病因病机的认识,总结归纳为先天不足、后天失养, 肺脾肾三脏亏虚,外邪趁势引动宿痰,形成“风、痰、燥、瘀、虚、脏腑不和”的相兼状态，导致肺气失宣、气道闭阻挛急,久病入络伤阴,脾肾俱亏,则见咳嗽迁延难愈[8]。

2 西医治疗AC

2.1抗组胺药 本类药属于选择性阻断外周H1受体，其抑制肥大细胞释放白三烯和组胺。氯雷他定、西替利嗪及酮替芬即属于抗组胺药。氯雷他定见效快,与血浆蛋白结合率极高；西替利嗪的动物实验表明本品无明显抗胆碱、抗5-羟色胺的效果，血脑屏障穿透性不强，故中枢抑制作用较轻[9]。

2.2糖皮质激素 本药有强大的抗炎、抗过敏作用。治疗本病多采用口服或雾化吸入方式。如丙酸氟替卡松、布地奈德。本品能抑制肥大细胞及嗜酸性粒细胞释放组胺、白三烯等炎性介质,减轻毛细血管渗漏,抑制腺体过度分泌,减轻气道炎症,降低气道高反应性,同时增强β2受体激动剂的支气管舒张作用。另有研究表明，长期吸入糖皮质激素可以降低发展至典型哮喘的概率。服药期间若出现不良副作用，需及时和医生沟通，调整治疗方案。

2.3白三烯类受体拮抗剂 如孟鲁司特钠，本药可显著减少气道嗜酸性粒细胞浸润及气道高反应状态。药理研究显示，孟鲁司特对Ⅰ型半胱氨酸白三烯(CysLTi)受体的亲和性、选择性较高，可有效抑制LTC4、LTD4和LTE4与CysLTi受体结合所产生的生理效应而无受体激动活性[10]。李海俏等[11]将80例过敏性咳嗽患儿随机分成两组，两组均以常规治疗，对照组雾化吸入布地奈德及特布他林,实验组在对照组的治疗基础上,加用口服孟鲁司特钠。结果表明在临床症状的缓解时间上、肺功能各项指标的改善、复发率三方面，实验组均比对照组疗效显著。

2.4Th2细胞因子抑制剂 甲磺司特作为Th2细胞因子抑制剂，可选择性抑制辅助性T细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞向血管外迁移，减轻气道嗜酸性粒细胞炎症；同时抑制特异性IgE抗体介导的肥大细胞脱颗粒，进而减少组胺、IL-4、IL-5等炎性介质释放。

3 中医辨治AC

3.1辨证论治 陈延波等[12]运用祛风解痉、宣肺化痰法治疗风痰夹热证小儿过敏性咳嗽，药物组成：代赭石，蜜麻黄，地龙，苦杏仁，钩藤，桑白皮，僵蚕，紫苏子，法半夏，黄芩，蜜紫菀，浙贝母。治疗后的总有效率为94.92%,肺功能指标FVC、PEF及FEV1水平较治疗前明显升高或降低。王少儿[13]采用益气健脾、燥湿化痰法治疗小儿过敏性咳嗽见肺脾气虚证(组成：党参、白术、陈皮、黄芪、半夏、五味子、乌梅、厚朴、桔梗、山药、薏苡仁、甘草)，治疗后的总有效率为96.7%。辨证论治是中医学的“灵魂”，每个病种皆有虚实寒热、表里阴阳的不同，辨证准确可有“覆杯而愈”的疗效。

3.2辨病期论治 万力生教授[14]根据疾病阶段特点将此病分急性期、缓解期、调理期，急性期常以感受风寒外邪引动伏痰为多，以祛风化痰、宣肃肺气为主，自拟经验方祛风止嗽汤；缓解期呈现脾胃虚弱、营卫不固、痰湿滋生之象,以益肺固表、调和营卫为法,辅以健脾化痰、扶正祛邪，方以玉屏风散合桂枝汤加减。万教授认为调理体质是治疗该病的关键,常予以六君子汤加减,同时嘱咐患儿避免与过敏源接触。刘丽娜等[15]总结史正刚治疗小儿过敏性咳嗽经验，认为咳症频发乃外部风邪触引内部伏风而起,内外合邪为发病原因，治疗思路以“通调肺-脾-肠”轴方加减化裁。将过敏性咳嗽分为发作期和休止期，发作期以风热、风痰内郁多见,治以息风止痉、清热肃肺或化痰肃肺为主,兼或酸敛肺气以防耗散；休止期运脾理肺、调治伏邪以除宿根。陈天然[16]将过敏性咳嗽分为急性期、中期及缓解期，急性期时饮邪伏肺、壅阻气道致肺失肃降，选用经验方麻杏前胡饮；中期时机体枢机不利、气机不畅,方用麻杏前胡饮合小柴胡汤；缓解期以增强免疫力,补肺健脾固肾为主，辨证方选六君子或金匮肾气丸。故临证施治时，根据当前所处病期特点来指导遣方用药，准确性强，有助于提高疗效。

3.3辨脏腑论治 韩静等[17]分别从肺、脾、肾角度探讨病因病机及治疗方法，从“肺”论治时，以宣肺降气、滋阴润肺为主，方予止嗽散或贝母瓜蒌散加减；从“脾”论治，补气健脾、祛湿化痰为法，此乃对因治疗以杜绝生痰之源；从“肾”论治，通过补肾降气、疏风祛痰使“正气存内, 邪不可干”，扶正祛邪，攻补兼施。对于本病，王雪峰教授[18]多从肺风论治, 提出邪引伏风、肺失宣降及伏风耗津、肺失滋养的病机特点, 治宜宣肃肺气祛风以止咳, 濡养肺津御风以防咳。脏腑论治从整体出发，突出表达了某一脏、某一腑或脏腑间失调关系的不平衡，抓住了疾病的主要矛盾，从主证着手，利于临床治疗。

3.4经方及时方 刘延青等[19]认为其病发作与“宿根”寒饮痰湿的存在密切相关。当外感六淫或脏腑功能失调时，则伺机引动寒饮伏痰，导致肺失宣降、咳嗽频作，病机为虚实夹杂，治疗遵循“病痰饮者,当以温药和之”的宗旨，以温阳化饮为主，健脾利湿化痰为辅，方选苓桂术甘汤合小青龙汤加减。现代药理研究证实,苓桂术甘汤可能通过提高IL-2水平，降低IL-4水平,减少肥大细胞、嗜酸细胞等致敏细胞释放来发挥抗过敏作用[20]。小青龙汤可减少嗜酸性粒细胞数量,并抑制嗜酸性粒细胞脱颗粒，同时降低IL-4、IL-5、TNF-α等细胞因子含量,阻断致敏发生,抑制过敏介质释放[21]。综合而言，苓桂术甘汤合小青龙汤加减可有效控制过敏性咳嗽的症状及复发。王延超[22]应用《伤寒论》中的麻黄细辛附子汤治疗冷空气过敏性咳嗽，治疗组予以麻黄10 g，细辛3 g，附子10 g，黄芪20 g，红参10 g，杏仁10 g，五味子10 g，结果显示治疗组总有效率88.0%,复发率16.0%。该研究证实麻黄附子细辛汤加减治疗阳虚体质型的冷空气过敏性咳嗽，疗效确切且复发率低。临床还多见过敏煎、加味玉屏风散、射干麻黄汤、三子养亲汤等方剂治疗过敏性咳嗽，方证对应，正中病机，疗效甚佳。

3.5辨体质论治 赵云霞[2]制定多个量表对符合中西医诊断标准的过敏性咳嗽患儿进行问卷调查，以此分析过敏性咳嗽患儿一般情况、中医证型及体质分布情况,并探讨体质与证型的相关性，研究显示：①患儿证型分布:阴虚肺热证最多,肺脾气虚证次之,相继为痰热壅肺证、肝火犯肺证、痰湿蕴肺证、外寒内饮证。②患儿体质分布:特禀质为首,肺脾阴虚质第二,相继为肺脾气虚质、脾肾阳虚质、食积郁热质、心肝火旺质、均衡质。③中医证型与体质关系:阴虚肺热证与肺脾阴虚质有相关性；肺脾气虚证与肺脾气虚质有相关性；痰热壅肺证与食积郁热质有相关性；肝火犯肺证与心肝火旺质有相关性；痰湿蕴肺证与脾肾阳虚质有相关性；外寒内饮证与均衡质、特禀质、脾肾阳虚质均无相关性。王有鹏[23]认为小儿湿热内蕴体质是过敏性疾病发生的主因，善用以温胆汤为主方的分消走泄法调理小儿湿热体质，疗效斐然。基于体质学说结合中医辨证论治，能更好地指导临床用药，可针对性指导患儿的调摄养护，体质学说是“因人制宜、同病异方”的重要体现。

3.6外治法 张建玉等[24]选用由白芥子、细辛、白芷、麻黄、甘遂、生姜汁组成的药饼，施行穴位贴敷治疗(定喘穴、肺俞穴、膏盲穴)，同时联合离子导入法。疗程1个月，随访3个月，结果发现治疗组总有效率、降低血嗜酸性粒细胞计数、减少复发次数均优于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)。穴位贴敷疗法通过透皮吸收药物直接刺激穴位，局部药物浓度聚集，药效直达病所，且无损伤脾胃之弊。穴位贴敷操作简便，家长在医生指导下于院外就可给患儿贴敷以达到疗程的连续性目的。丁丽凤等[25]采用平肝养肺止咳汤结合推拿治疗(平肝养肺止咳汤：地龙，白僵蚕，生白芍，白术，茯苓，北沙参，麦冬，五味子，炙百部，炙紫苏子，生甘草。兼有白痰,加白前；咳少量黄痰,加葶苈子；兼食少纳差,加莱菔子；兼咽部不适,加蝉蜕。推拿疗法：清肺经、平肝经、清天河水,按膻中和肺俞,补脾土,重按足三里, 捏脊。兼咯白痰者，加运内八卦；咯黄痰或痰黏难咯者,加推四横纹)。结果显示总有效率为88.4%，治疗后的IgE含量显著降低,与治疗前比较有统计学差异(p<0.01)。推拿手法乃由表及里，实践证明推拿治疗不但可消除患儿惧针感,还能调节脏腑功能、平衡阴阳,最终激发调动患儿自身的“正气”以祛邪，此疗法值得临床借鉴、推广。除了上述常见的传统疗法，临床还常见灸法、中药熏洗、穴位埋线、耳穴、穴位注射等，皆各有所长。

4 评述与展望

综上所述，在当前的社会、自然环境、生活条件及食品安全环境下，儿童过敏性咳嗽日益增多、反复发作，严重影响其正常生活和学习。现代医学治疗儿童过敏性咳嗽，疗效快，但易复发，患者服药依从性不佳，无法根治。若误诊为呼吸道的感染性咳嗽，给予小儿使用抗生素，一方面会延误病情[26]，另一方面会导致儿童产生抗生素耐药性，无疑给后续的正确治疗增加了难度。中医药治疗基于体质学说，以辨证论治为核心，病、症、证相结合，治疗手段多样，标本兼治，优势突出。但目前大多为各家经验总结，方法不一，疗效无法保证，药效机制亦不明晰，尚未建立统一的证候判定标准及规范化治疗[5]。当前多数研究方法为随机开放对照试验，存在选择性偏倚的可能，缺乏大样本、高质量、更严谨的临床研究试验设计，关于治疗本病的中药药理研究方面的报道更是鲜见。

目前研究点主要着眼于器官组织的结构和机制上，未来需开展更多大规模、多中心、高质量的临床试验研究，寻找针对本病最佳的“靶向”药物，同时增加关于过敏状态的炎症因子、介质方面的中药药理研究，注重科学合理的临床研究设计，早日实现研究成果转化应用于临床。中医药治疗优势明显，疗效突出，复发率低, 但尚未形成统一的辨治理论体系。故各地基层诊疗场所需结合当地实际气候变化及环境差异，加快制定与当地风土情况相符合的标准化过敏性咳嗽中医辨证诊疗方案,以提高各级医院对本病的治疗水平。同时进一步加强各级临床医师对本病的诊断及鉴别诊断，早期正确“识别”并治疗得当，能有效降低呼吸道黏膜敏感性，防止病情演变，从而改善患儿生活、学习质量，为儿童的茁壮成长保驾护航。