分阶段临床实习带教在孕期营养中的应用

张悦，戴永梅*，苗苗，穆娟，许晴

（1南京医科大学附属妇产医院营养科，江苏210004；2江苏卫生健康职业学院）

健康与疾病的发育起源学说（developmental origins of health and disease，DOHaD）指出生命早期的营养会影响人一生的健康。近年来，人们逐渐认识到孕期营养的重要性，但是孕期营养在妇产科学临床教学中受重视程度不高[1]，医学院校对临床营养学课程教学重视程度不够，孕期营养课程理论性强而实用性不足，内容过于简单陈旧，缺乏实际操作性，在专业教学内容和课程建设方面均无法满足社会需求，造成理论与实际脱节[2-3]。笔者基于多年带教工作经验，总结出分阶段带教模式，为更好地开展孕期营养教学工作提供思路。

1 第1阶段 熟悉营养门诊工作的流程

学生在入科时首先应总体了解营养门诊的工作内容和流程，由科室教学秘书负责集体培训，介绍营养科的整体环境、各项规章制度及门诊工作流程。参观营养测评室，学习并掌握人体成分分析仪、骨密度仪、血糖仪等仪器的基本操作。SOAP营养咨询方法是营养门诊的常用方法，包括主观询问（subjective）、客观检查（objective）、营养评价分析（assessment）和制定营养计划（plan），贯穿整个诊疗过程。学生通过在校学习对该方法有一定的了解，但在营养评价分析和制定营养计划方面的操作有一定难度，需要带教老师结合实际膳食调查结果帮助学生去正确解读食物量及食物种类、全天能量和营养素摄入量、三大产能营养素的供能比、餐次能量分配、优质蛋白质占总蛋白的比例等。制定营养计划是诊疗过程的核心，通过后续几个阶段的学习可以帮助学生学会制定膳食指导方案。此阶段培训完成后进行入科考试，考试合格后进入第2阶段。

2 第2阶段 加强理论学习与实际操作

带教老师开展临床营养理论专题讲座，内容包括：（1）孕期平衡膳食的重要性，孕期营养不足或过剩对围产期母儿的不良影响。（2）孕期膳食指南及膳食宝塔，妊娠各阶段的生理特点及营养特点，营养原则及营养补充特点。该内容烦杂且难以记忆，尤其是蛋白质、脂肪、碳水化合物推荐量，微量营养素如维生素、矿物质的推荐量，膳食宝塔各类食物推荐量内容枯燥，学生普遍不易理解和记忆。这部分内容可以结合常见食物进行讲解，如在介绍孕期除碘盐还需要再摄入110微克碘时，可以举例每周摄入1～2次鲜海带100克或海鱼40克就可以提供110微克碘，有助于提高学生的实际运用能力，为下一阶段营养宣教做好准备。膳食宝塔各类食物推荐量容易混淆，可以借助食物模型帮助记忆。（3）孕期常见合并症的营养干预对策。内容包括疾病病因、发病机制、病理变化、对营养代谢的影响及饮食治疗原则。饮食治疗原则是重点，如在介绍钙缺乏时，对钙缺乏的饮食防治和注意事项需重点介绍。（4）孕期体重管理与运动。学生应熟练掌握孕妇体重管理的方法及原则，知晓消瘦、正常、超重、肥胖各人群的孕期体重增长推荐值，同时明确孕期运动的安全性、重要性及如何合理运动。学生跟随带教老师在诊疗过程中开展技能培训，内容包括：膳食调查方法（食物频率法和24小时膳食回顾法）、孕期营养状况评价、食谱制定、学习食物成分表、孕期营养管理软件的使用、食物秤、人体成分分析仪、微量血糖等常用仪器设备的使用、门诊病例的问诊，病例书写及营养宣教技能。

临床营养门诊承担进修生、实习生、见习生的临床带教工作，学生的营养知识水平参差不一，应考虑因材施教。临床营养学课程在医学院校重视度不高，在教学过程中偏重理论轻实践，容易造成理论知识丰富但实践经验缺乏。进修生以各级妇产科医生居多，有丰富的临床工作经验，但营养学基础知识匮乏，未系统学习过营养学[4]，亟需提高营养专业技术水平，以适应新健康形式对妇幼保健工作的要求。应根据不同教学对象选择专题讲座内容，分层级教学，并调整重点和难点，实习生、见习生偏重实践能力培养，进修生偏重基础营养学。

3 第3阶段 培养营养信息交流的技巧

营养宣教不仅需要营养知识储备，还需要信息交流技巧。营养门诊“面对面”式营养交流分为个体宣教和群体宣教。学生尤其是实习生、见习生虽然在学校接触过医患沟通课程，但在询问病史、膳食调查以及宣教过程中明显经验不足，缺乏技巧性。带教老师在对孕妇及家属开展孕产期营养群体宣教时，要求学生听课学习，课后及时反馈听课效果并轮流试讲，最后由带教老师讲评。这种角色互换式教学模式既能强化学生的理论知识，又能快速提高宣教技巧。在进行个体宣教时，带教老师指导学生注意说话技巧、倾听技巧、非语言传播技巧及反馈技巧，学会结合实际生活，借助食物模型、食谱图谱、多媒体等手段进行宣教，同时注意避免医患矛盾，防止对孕妇表现出不耐烦、轻蔑态度，或采用命令、生硬、教训式的言语。

4 第4阶段 有计划推进实施病例教学

病例教学法（case-based study，CBS）以病例为基础，注重教师和学生的互动性，让学生参与临床实践，不仅能调动学生的积极性，而且可以提升学生对于临床问题的判断力和决策力[5-8]。

临床营养教学将具体病例与疾病的饮食治疗原则结合起来，将理论学习与实践工作相结合[9]。首先进行疾病筛选，选择通过营养干预能延缓疾病发展、改善疾病状况的病种。选择学生比较熟悉和容易理解的案例，所提供的病案信息符合教材的理论知识，使学生在研究案例时能找到实际材料与理论知识的契合处。教学案例应是具体、形象、生动，融入情景故事的案例，以激发学生兴趣，调动学生积极参与。妊娠期糖尿病属孕期常见疾病，医学营养治疗是主要治疗手段，我们通常选择典型的妊娠期糖尿病病例。在病例讨论前带教老师提出问题，如妊娠期糖尿病的临床表现、血糖控制目标、如何进行医学营养治疗等，引导学生复习基础知识、查阅教材、、文献及指南，结合现有知识提出营养干预方法及食谱。带教老师也应做好充分的准备工作，熟悉案例资料及各个知识点，通过教研组集体备课，对案例教学难点进行分析和讨论，最终形成共识制定教案。

案例讨论是病例教学法的核心环节，通过提出问题导入本节课内容。例如可以提出“妊娠期糖尿病孕妇到底能否吃水果”这个问题，学生结合所学专业知识自主发言，各抒己见，并可以互相辩论。带教老师可以激发学生思考，并引导讨论不偏离主题，在讨论后引入病例。我们在实践中按照SOAP营养咨询方法，尤其注意膳食调查时使用食物模型，帮助孕妇正确估算摄入量，告知孕妇正确的量的概念，还需纠正不良饮食习惯，如睡前吃夜宵、喜食高糖、高脂、高热量食物等。先由学生提出营养治疗方案，再由带教老师详细教授，内容包括根据孕前身高体重计算体质量指数，综合其生活行为习惯判定活动强度，并考虑到胎儿发育需求计算热量摄入值；确定全天主食数量和种类并进行餐次食物分配；根据主、副食及植物油的数量和餐次比例设计一周食谱。食谱编制掌握计算法、食物交换份法，熟练掌握血糖生成指数、血糖负荷的概念及运用。学会结合孕妇体重增加曲线表给出合理的体重增长建议。应在传统教学的基础上增加食物模型、食物称、控盐勺、量杯等形象工具，帮助学生理解记忆食物的重量，增加课堂的实用性和生动性。

病例讨论结束后听取学生反馈，要求完成一份营养治疗方案，既可帮助带教老师了解教学效果，进一步完善教案，也利于学生巩固理论知识，增强分析、解决临床问题的能力。

传统临床实习只是局限于学生跟随带教老师上门诊，缺乏目的性、系统性和计划性，带教老师无教学计划和教案。分阶段实习充分调动学生的积极性，让学生成为实习的主人，通过多种教学形式由浅入深地帮助学生夯实理论基础，培养临床思维能力及技能。