早期步态训练对全膝关节置换患者步行能力的影响*

冯晓兰，高卉，朱红霞，张红兵

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏215000）

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节骨关节炎的重要方法，手术最终目的是让患者缓解疼痛，恢复膝关节活动度及步行功能，提高生活质量[1]。手术结束并不意味着手术的成功，步行能力是膝关节置换术后功能康复的最终评价指标[2]。术后早期康复训练尤为关键，是整个康复过程最重要阶段[3]。术后早期正确的步态训练可使患者形成正常行走模式，对恢复步行能力，提高综合功能有显著的效果[4]。本研究选取2019年1月—12月我科收治的100例行人工全膝关节置换术患者，探讨术后早期步态训练对恢复步行能力的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料行人工全膝关节置换术患者100例，采用随机数表法随机分为对照组和观察组各50例。对照组中男性9例，女性41例；年龄54～89岁，平均68.52±7.17岁。观察组中男性8例，女性42例，年龄51～85岁，平均69.52±7.82岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）终末期膝关节骨性关节炎行单侧初次TKA患者；（2）由同一组医师实施手术；（3）意识清楚，能配合术后康复训练。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均签署参与本研究的知情同意书。

1.2 康复训练方法

1.2.1 对照组：患者入院后给予膝关节置换围手术期常规指导，宣教术后康复相关知识，进行术后肌力训练、关节活动度及坐-站-行体位适应性训练。

1.2.2 观察组：在对照组基础上术后第1天开始进行早期步态训练，包括平衡训练、协调训练及正确的步态行走训练。（1）平衡训练：双手扶助行器，健肢发力起立，站稳后重心左右侧移动，前后移动；由睁眼过渡到闭眼，力求保持躯体平衡。（2）协调训练：平衡训练无不适反应后，双手扶助行器进行双腿抬高原地踏步，由双下肢负重过渡到患侧单腿负重。（3）步态训练：正确完成平衡训练和协调训练后，协助患者进行步态训练[5]：患者双手扶助行器两侧扶手后1/3～1/2处，双足心站于助行器后柱，身体直立，助行器先向前移动20～30 cm。步行周期分解为：术侧足跟先离地带动足尖离地—抬腿（屈髋屈膝）—向前迈步—足跟先着地，然后足尖落地—术侧伸直支撑—非术侧下肢离地的同时，术侧略屈髋屈膝，重心前移—非术侧迈步向前全足着地—术侧足跟离地，此为一个步行周期。注意整个步行周期中术侧髋、膝、踝的屈伸角度，对侧足跟触地术侧髋后伸至角度最大，膝重新屈曲。迈步抬腿时膝屈曲角增大髋前伸，腿与地面距离增大，踝背屈使得足面与地面的距离尽可能增大。整个行走过程中尽量保持步长相等、步宽同肩、步伐连续、跨步的脚超过站立的对侧脚。开始行走时间和距离不可过长，从室内活动逐步过渡至室外，活动量循序渐进，以患者能耐受为宜，如患者明显虚弱或肿痛加重应暂缓练习。

1.3 观察指标（1）步态评定：采用Tinetti步态测试量表对患者术后1周、1个月时步态进行评定。该量表含有起始步态、步伐长度、步伐高度、步态均匀、步态连续性、路径、躯干、足跟距离等8个项目，满分12分，得分越低，步态异常越严重。（2）步速：采用技术测定法，测量患者术后2周、1个月时步行60米所需时间，计算步行速度。（3）下肢平衡协调功能：采用Berg平衡量表（BBS）对患者术后2周、1个月平衡功能进行评分。该量表从易到难分为14项内容，每一项分为0～4分五个功能等级，总分0～56分，0～20分为平衡功能差，21～40分有一定的平衡能力，＞40分平衡功能较好。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间差异性比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组步态比较术后1周、1个月观察组Tinetti步态测试量表评分分别为9.57±1.34分和10.39±1.39分，高于对照组的4.81±2.13分和9.58±1.43分，差异均具有统计学意义（P＜0.01），提示观察组步态好于对照组。

2.2 两组步速比较术后2周、2个月观察组步行60米的速度分别为0.53±0.09 m/s和0.81±0.11 m/s，快于对照组的0.44±0.15 m/s和0.77±0.12 m/s，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组下肢平衡协调功能比较术后2周、1个月观察组BBS评分分别为38.57±5.35分和47.81±3.21分，高于对照组的35.96±5.50分和43.92±2.78分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

膝关节炎是中老年常见的慢性退行性关节疾病，临床上主要表现为进展性膝关节疼痛、变形、活动受限等。患者因一侧下肢疼痛而反射性减少该侧肢体的受力和使用，在行走过程中出现步幅缩短，膝关节呈屈曲状态，下肢外旋，避免足跟着地等异常步态。在术后因手术创伤引发的一系列反应如患肢肌力下降、关节活动度受限及本体感觉的缺失也会造成步行变异系数加大，髋、膝、踝关节运动协调障碍[5]，出现膝关节肿胀、疼痛、关节僵硬、异常步态等，导致手术最终失败。人体膝关节存在丰富的本体感受器，感知关节位置觉、运动觉及震动觉，传达至中枢神经系统以保持身体姿势，维持运动的灵活性，防止摔倒。全膝关节置换术后由于术中损伤，使得本体感觉和平衡能力下降或丧失[6]，在步行的支撑期及支撑末期患者自我感觉膝关节不能伸展、负重，导致在行走过程中膝关节一直刻意保持在屈曲或伸直的角度下行走，膝关节屈伸灵活性下降，出现过度屈髋、足尖首先着地的行走方式。

目前临床上全膝关节置换术患者术后进行肌力、关节活动度、体位适应性训练已得到普通认可和推广，但对术后平衡训练及正确步态行走训练的重视度欠缺。术后较多患者仍会延续术前代偿性异常步行步态，严重影响步行能力的恢复。本研究观察组患者在术后早期接受步态训练，结果显示术后1周、1个月观察组Tinetti步态测试量表评分高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.01）；术后2周、2个月观察组步行60米的速度快于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后2周、1个月观察组BBS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；说明术后早期步态训练是下肢关节手术后锻炼的重要方法，能明显改善患者下肢平衡能力，提高步速，恢复正常步态。观察组患者在术后早期进行平衡训练，增加屈膝灵活性，从而增强步行的自信心。在步态训练环节中注重屈膝动作，使屈膝与屈髋协调运动，保持步行时身体各关节及躯干正确的运动轨迹和生物力学。住院期间每日对患侧肢体重复进行大量正常运动模式训练，形成正常行走的固定模式，使步行变得容易和自动化[7]，有助于患者回归家庭时仍保持正常行走模式，进一步康复，提高生活质量。

综上所述，全膝关节置换术后早期正确步态训练可以有效改善患者术后异常步态，增加膝关节稳定性，提高步行能力，提升康复的自信心。