新冠疫情下构建区域内ECMO治疗中心的思考*

彭清云，王林华，赵宏胜，陆洋，崔晓莉，许惠芬，陆舒，孙晨靓

（南通大学附属医院重症医学科，江苏226001）

2020年初爆发的新型冠状病毒感染肺炎（COVID-19）在我国及其他国家蔓延[1-2]。COVID-19主要通过呼吸道飞沫和接触传播，患者以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。部分患者在发病1周后出现呼吸困难，迅速进展为危重型，表现为重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[1]。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第7版）》[3]治疗推荐，在应用肌松剂、肺复张及俯卧位通气等常规治疗均效果不佳时，可以考虑对实施体外膜氧合（ECMO）治疗。目前有研究表明，ECMO能挽救合并心肺功能衰竭危重型新冠肺炎患者的生命[4]。由于ECMO治疗技术复杂、风险高、费用高昂，且并发症较多，因此需要在经验丰富的医疗中心开展，该医疗中心应具备ECMO多学科治疗团队和丰富的实施经验，从而保证治疗的安全性[5]。因此，构建区域内ECMO治疗中心，负责本区域危重患者ECMO治疗的实施、转运等工作，对提升医疗救治能力和应对重大公共卫生安全事件具有重要作用。

1 体外膜氧合的作用

尽管现代医学不断进展，目前临床上严重心肺衰竭抢救治疗仍是重大难题，尤其是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、难治性心源性休克（RCS）和难治性心跳骤停（RCA），常规治疗手段短期内难以纠正病情进展，治疗效果差，病死率高[6]。

ECMO是通过体外循环代替或部分代替心肺功能，挽救生命或为挽救生命赢得宝贵时间的高级生命支持治疗手段[5，7]。其原理是将体内静脉血引出体外，经过特殊材质的人工心肺旁路氧合后回注患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持脏器组织氧合血供，为呼吸功能和肺功能的恢复赢得时间，甚至为心肺移植提供短期支持。同时ECMO也可以用于脑死亡潜在器官捐赠供体的维护[8]。

ECMO在发达国家起步较早，已是一项床旁可及的重要生命支持技术。国内起步较晚，前期主要用于心脏疾病体外生命支持，在呼吸衰竭领域的应用则源于2009年新型H1N1流感在国内的流行和重症病例的集中出现[9]。根据国际体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）统计，2018年世界范围内共10 423例ECMO病例上报注册。我国2018年260家医院上报ECMO总例数为3 923例，较2017年2 826例增加38.8%，开展体外生命支持技术的中心数较2017年233家增加11.6%[10]。

2 建立ECMO区域治疗中心的意义

由于在新冠肺炎疫情中ECMO挽救危重患者生命的突出表现，ECMO技术日益受到临床重视[11]。ECMO治疗对人员、技术、设备要求较高，需要在有经验的ECMO治疗中心才能最大程度保证救治效果[12-13]。一旦疫情迅速爆发，区域内医疗容量和救治能力直接影响疫情防控效果。可以以地级市为单位设立ECMO治疗中心，其优势主要有以下几个方面：（1）优化资源配置，提高医疗效率。ECMO设备购置及治疗费用高昂，平时使用频率不高，医院普遍购置将造成资源浪费。ECMO治疗中心进行ECMO设备集中购置，每百万人口配置ECMO设备1～2台，可以提高设备使用率，优化资源配置。（2）利于同质化管理及质量控制。ECMO区域救治中心采用准入制度，通过考察救治能力、医务人员资质及培训、设备配置、救治流程等因素，提升区域ECMO治疗中心的能力，通过定期核查和评估，实现对ECMO治疗的同质化管理。同时在区域ECMO治疗中心设立质量控制中心进行质量控制，以提高ECMO救治水平。（3）平战结合，提升应对重大公共卫生安全事件的能力。区域ECMO治疗中心在平时对危重患者进行救治，包括严重心肺功能衰竭、等待移植患者的短期过渡，以及器官捐赠供体的维护等，提高区域内危重患者抢救治疗能力和水平[14-15]。一旦区域内发生疫情及重大安全事件，ECMO治疗中心可以就近、快速地对危重患者进行救治，发挥应急响应能力，有助于疫情早期控制，降低重大安全事件的损失。

3 ECMO转运的作用

ECMO转运是ECMO治疗的重要组成部分，是指将危重患者从没有ECMO条件的医院转运至有ECMO设备或使用条件的医学中心，或者在具备ECMO使用条件的医学中心内的转运[16]。目前由于发达国家纷纷建立ECMO治疗中心，为周边地区提供服务，转运流程已形成一定的模式[17-18]。随着ECMO技术的成熟以及治疗需求的增加，ECMO转运规模逐渐增大，一些问题也逐渐浮现，各国在ECMO实践中不断发现问题并逐步完善[19]。由于我国ECMO治疗开始时间不长，尚未建立完善的ECMO协作网络和转运流程，院际转运还处于起步探索阶段，相关报道文献不多[20-21]。院际转运的患者病情不仅凶险，而且转运过程面临距离、交通状况、时间、设备和转运团队经验等多种因素考验，对转运的可行性和安全性提出了更高要求[22-23]。区域ECMO治疗中心必须首先完善转运流程，为服务危重患者ECMO治疗需求奠定基础。

根据国家新冠疫情防控策略，一旦区域内出现疫情爆发，患者采取集中隔离、统一救治方案，一般不存在转运问题，但仍有少数危重患者需要ECMO转运。2020年连云港市1例危重型新冠肺炎患者在ECMO治疗后，转运至无锡实施世界首例新冠肺炎患者双肺移植[24-25]。随着疫苗接种的普及，新冠肺炎疫情将逐渐得到控制，新冠肺炎将以散发病例出现，当基层医院重症患者需要ECMO救治，将涉及到转运问题。因此，从长远来看，构建区域内ECMO救治转运流程十分必要。

4 ECMO转运流程

ECMO适应证为严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复或改善，以及患者有相应的后续治疗措施[26]。此外还包括常规治疗无效的潜在器官捐赠供体的危重患者。ECMO的转运流程[9]：（1）会诊：首先由主管医师评估患者是否需要ECMO治疗，与患者家属沟通达成初步意向，再请ECMO治疗中心派出专家会诊，会诊专家应具有副高以上专业技术职务，临床工作10年以上、具有ECMO技术临床应用相关经验的专业技术人员。会诊专家经现场评估患者需要行ECMO治疗，ECMO治疗中心派出转运团队。如患者为脑死亡或濒临脑死亡潜在器官捐赠供体，先由主管医师评估ECMO的适应证，再由器官获取组织（organ procurement organizations，OPO）协调员与家属沟通达成初步意向，最后由OPO协调员通知ECMO治疗中心，团队到达现场后再次对患者病情进行评估。（2）转运团队派出：ECMO转运团队由4名重症医学科医护人员组成，包括2名主治医师及2名主管护师。根据ECMO外出转运物品清单携带转运设备、耗材及相关文件，设备包括：ECMO机器、离心泵、氧合器、手摇泵、无齿血管钳、接线板、扳手、头灯、微量注射泵（蓄电大于2小时）、转运呼吸机、便携式超声机、氧气瓶、电动吸痰器、转运急救箱、转运监护仪；耗材包括：ECMO套包、手术敷料包、血管穿刺包、手套、洞巾、手术衣、缝线、动静脉穿刺导管、耦合剂、无菌超声保护套；文件包括：ECMO知情同意书、ECMO医嘱单、ECMO操作记录单、ECMO护理记录单。（3）ECMO转运：转运团队在现场完成ECMO置管并实施ECMO治疗后，根据院外转运流程核查单进行人员分工及转运配合。首先为转运前准备，建立ECMO循环，在30分钟内严密监测患者血流动力学及呼吸参数［有条件监测激活全血凝固时间（ACT）］，评估患者能否安全转运，如评估不通过，继续原地救治，半小时后继续评估。如果评估通过，进行转运准备，包括转运救护车，转运患者前充分吸痰，固定好各导管。与家属签署转运风险告知单，告知医院地址，提前办理入院手续。救护车准备：正规120救护车，备有充足的电源（恒定220V）和氧气瓶（10L以上，4瓶）、负压吸引装置、除颤仪、担架。转运药品：血管活性药物、镇痛镇静药物以及抢救药物，包括林格氏液、碳酸氢钠注射液、肾上腺素、胺碘酮注射液、白蛋白及生理盐水。

转运途中医生监测ECMO运转参数和呼吸机参数，观察ECMO管路颜色。护士负责心电监护，监测患者生命体征，负责输液、输血和药物使用。提前半小时联系ECMO中心，准备呼吸机、药物、转运床，必要时开通急诊CT检查，配合检查后一起转回病房交接。在上下救护车时，1名医生负责ECMO仪器与管路，另1名医生负责呼吸机管路及转运呼吸机，护士负责固定患者深静脉置管、动脉导管，维持输液通畅，观察监护仪。（4）新冠肺炎患者ECMO转运：新冠肺炎患者ECMO的建立和转运具有特殊性[27]。危重型患者通常接受机械通气治疗，在吸痰过程中可能存在痰液飞沫及气溶胶喷溅，同时ECMO在穿刺置管过程中可能伴有血液喷溅，导致医务人员处于感染的风险，因此需要做好三级防护。准备物品包括：正压头套、N95口罩、面屏、防渗透防护服、防渗透隔离衣、密闭式吸痰管、外科手套、负压救护车。需注意做好担架车、救护车的消毒[28-29]。（5）ECMO转运团队的建立及培训考核[30]：ECMO转运团队应包括2～3名副高以上专业技术职称医师，临床工作10年以上、具有丰富ECMO临床应用经验。3～5名主治医师，临床工作5～10年，获得中华医学会重症医学5C培训资质以及体外膜氧合技术专项培训资质，能独立实施ECMO置管，并具备管理ECMO治疗患者经验。4～6名主管护师及以上专业技术职称护师，临床工作8年以上，N3级或者获得省级以上危重症专科护士资质，熟悉ECMO设备的使用，掌握ECMO转运流程、患者观察要点及抢救治疗措施。

重症医学科主任和护士长负责每月组织ECMO相关知识培训，每季度考核1次。培训内容包括：ECMO治疗的基本知识及诊疗进展，ECMO置管操作，转运设备管理，转运过程中患者的监测、气道管理、常见问题的处理，ECMO常见并发症及其处理，救护车内各种抢救仪器设备的使用，疫情期间感染防控知识培训等。采用场景模拟等方式考察团队人员对转运过程中突发事件的应对能力。考核合格后且参与过ECMO院内转运的人员，可参与院际转运。

5 区域内ECMO转运机制的保障

5.1 构建ECMO区域治疗中心整合ECMO医疗资源，进行ECMO设备登记，如遇突发重大公共安全事件，做到统一调配。建立ECMO治疗区域专家库，以重症医学科为主体，涵盖急诊医学、呼吸内科、血管外科、心内科、心血管外科、影像科、介入科、超声科、120急救中心等专家。同时组建ECMO治疗培训专家团队，负责本区域ECMO治疗医务人员业务培训、操作演练及考核。

5.2 构建ECMO转运应急预案协调卫健委、公安局交通指挥中心和120急救中心，实施定期会商制度和反馈机制。在ECMO转运流程启动后，同时启动公安局交通指挥中心和120急救中心响应机制，提前规划转运路线，并报告交通指挥中心，结合当天天气、交通情况预先研判。如遇到突发事件，及时协调交通指挥中心开辟绿色通道，保证患者安全、快速转运。

5.3 加强转运交通工具及设备保障针对传染病患者，应配备足够的负压救护车及ECMO转运担架车。院际距离在300 km内，转运可以救护车为主。未来根据区域内经济状况，可考虑配置医疗救护直升机，完成400 km内紧急医疗转运救治任务。

6 小 结

目前国内新冠疫情总体平稳，但国外疫情仍呈高发趋势，特别是变异毒株的出现[31]。英国出现的变异毒株已蔓延至美国、欧洲甚至日本等国家，未来疫情的防控形势仍不容乐观[32]。根据研究预测，新冠疫情将持续到2025年[33]，因此做好疫情常态化防控是重要的挑战。

ECMO在新冠肺炎重症患者救治中发挥了重要作用。随着对ECMO治疗需求越来越大，建立区域性ECMO治疗中心势在必行，一方面可以优化资源配置，同时便于质量控制，实现医疗质量同质化，从而提升区域内医疗救治水平和能力。ECMO治疗中心医疗、护理团队需定期进行经验总结，加强本区域转运网络建设，不断优化转运流程、物品准备、明确人员分工，做好应急预案，不断进行质量改进，实现ECMO规范化治疗。以疫情为契机，构建区域内ECMO治疗中心，平战结合，对提升应对重大公共安全事件的能力具有重要意义。