前循环破裂动脉瘤早期不同时机显微手术的疗效分析*

杨国军，马丽琼，吴 建，夏 平，哈米提·库尔班，卢小健，2**

（1伊犁哈萨克自治州友谊医院神经外科，新疆835000；2南通大学附属医院神经外科）

近年来动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的诊断和治疗取得巨大进展，然而仍是神经外科极为凶险的疾病，致死率和致残率较高。目前对破裂颅内动脉瘤尽早手术治疗已成为趋势[1]，但对于是否手术越早预后越好仍然存在争议。本研究选取我院神经外科2019年7月—2020年5月行显微外科手术夹闭破裂颅内动脉瘤患者80例，分析超早期手术和早期手术术后并发症以及对患者预后的影响，为今后破裂颅内动脉瘤治疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行显微外科手术夹闭破裂颅内动脉瘤患者80例，随机分为超早期手术组（发病至手术时间＜12 h）和早期手术组（发病至手术时间12～36 h）各40例。超早期组中男性17例，女性23例；年龄18～72岁，平均51.35±13.09岁；既往有高血压史32例，吸烟史16例；入院时Hunt-Hess分级Ⅰ级12例、Ⅱ级8例、Ⅲ级13例、Ⅳ级7例。早期组中男性12例，女性28例；年龄24～73岁，平均52.83±11.20岁；既往有高血压史31例，吸烟史10例；Hunt-Hess分级Ⅰ级18例、Ⅱ级8例、Ⅲ级9例、Ⅳ级5例。两组影像学检查共发现102枚动脉瘤，均位于前循环。超早期组有48枚动脉瘤，40枚为破裂动脉瘤，8枚为未破裂动脉瘤；其中3例（7.5%）有3枚，2例（5.0%）有2枚；囊性动脉瘤47枚，血泡样动脉瘤1枚。早期组有54枚动脉瘤，40枚为破裂动脉瘤，14枚为未破裂动脉瘤；其中4例（10.0%）有2枚，5例（12.5%）有3枚；囊性动脉瘤52枚，血泡样动脉瘤1枚，巨大血栓化动脉瘤1枚。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入组标准：（1）经头颅CT血管造影（CTA）或数字剪影血管造影（DSA）检查证实存在颅内动脉瘤，并明确责任动脉瘤；（2）Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级；（3）年龄18～80岁；（4）动脉瘤适宜手术夹闭；（5）术前与患者家属签订知情同意书。排除标准：（1）既往有偏瘫、脑出血、严重脑梗死、脑积水病史者；（2）合并精神、认知功能障碍者；（3）伴有严重心、肺功能障碍者。

1.2 手术方法 采用开颅手术夹闭动脉瘤。主要根据动脉瘤部位选择手术入路，包括翼点或扩大翼点入路、双侧开颅翼点入路等，尽可能一次开颅手术夹闭全部或多个动脉瘤。术中首先处理责任动脉瘤，再同期或分期处理其他非责任动脉瘤。如伴发血肿，一并清除。用含罂粟碱冲洗液反复冲洗蛛网膜下腔，预防血管痉挛。如患者术前出现脑疝或术中出现颅内高压，则同时行去骨瓣减压。

1.3 术后处理 术后严密观察患者意识、瞳孔及神经反射，常规给予预防脑血管痉挛药，扩容，维持血压在正常范围或高于基础血压10%左右，必要时采用“3H”疗法。麻醉复苏后4 h内复查头颅CT，了解术后颅内有无出血、梗死等情况，并常规于术后72 h、1周或出院前行头颅CT检查，情况允许者出院前行头颅CTA或脑血管造影，了解动脉瘤夹闭情况。

1.4 预后评价 采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分对出院时及出院后6个月患者进行预后评估，GOS评分≥4分者为预后良好，≤3分为预后不良。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以x¯±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后并发症发生率比较 超早期组48枚动脉瘤均一期行手术夹闭，均采用翼点入路或扩大翼点入路（2例双侧，38例单侧）。术中动脉瘤破裂2例，去骨瓣1例。术后出现局灶性脑梗死者2例，动眼神经麻痹1例，肌力较术前下降1例，失语1例，颅内感染1例，中重度脑积水2例，肺部感染4例，术后并发症发生率30.0%。早期组一期手术夹闭50枚动脉瘤（40枚破裂动脉瘤、10枚未破裂动脉瘤），二期夹闭4枚（均为未破裂动脉瘤），均采用翼点入路或扩大翼点入路；12～24 h内行手术26例，24～36 h内行手术者14例（其中2例在发病后第25 h、30 h再次破裂出血）。术中动脉瘤破裂1例，去骨瓣2例。术后出现中重度脑积水4例，局灶性神经功能障碍（肌力下降、失语）4例、颅内感染3例、肺部感染5例，术后并发症发生率32.5%。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组出院时、出院后6个月GOS评分比较 出院时超早期组GOS评分5分28例（70.0%），4分6例（15.0%），≤3分6例（15.0%）（3分3例，2分2例，1分1例）；早期组GOS评分5分28例（70.0%），4分5例（12.5%），≤3分7例（17.5%）（3分3例，2分2例，1分2例）；两组出院时GOS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后6个月超早期组随访39例，GOS评分5分29例（74.4%），4分5例（12.8%），≤3分5例（12.8%）（3分3例，2分2例）；早期组随访38例，GOS评分5分30例（78.9%），4分3例（7.9%），≤3分5例（13.2%）（3分3例，2分2例）；两组出院后6个月GOS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后6个月对术前Hunt-HessⅠ~Ⅲ级患者进行GOS评分，超早期组33例中5分29例，4分3例，3分1例；早期组35例中5分30例，4分3例，3分1例，2分1例；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后6个月对术前Hunt-HessⅣ级患者进行GOS评分，超早期组7例中4分2例，3分2例，2分2例，1分1例；早期组5例中3分2例，2分1例，1分2例；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。术后复查CTA或脑血管造影超早期组26例（32枚），早期组22例（28枚），均未见动脉瘤复发。

3 讨 论

颅内动脉瘤形成有多种致病因素，包括高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常、吸烟、酗酒及脑血管先天发育缺陷等[2-5]。动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，可导致迟发性缺血性神经功能障碍、脑积水、癫痫和电解质紊乱等[6]。颅内动脉瘤治疗方式目前主要包括开颅显微外科夹闭和微创血管内介入栓塞治疗。血管内介入疗法可有效减少术中出血量，缩短手术时间和术后住院时间，安全性更高，而显微神经外科手术则具有更好的疗效和预后[7]。尤其对于外科手术能够到达区域的前循环动脉瘤，外科手术夹闭后复发率明显低于介入栓塞术，是普遍认可的治疗方式[8]。

文献报道破裂动脉瘤夹闭术的疗效及其预后与病情分级、动脉瘤部位、术者技巧、发病时间、入院时神经系统状况、患者年龄、颅内出血量以及术后团队管理能力等密切相关[9]。对破裂颅内动脉瘤提倡早期手术治疗，但是对于早期手术的具体时间尚未达成一致意见。一项包括3 521例患者的国际协作研究表明，首次破裂出血后1周内再出血风险最大，4～9天是高峰期，而3周后再出血风险急剧下降[10]。动脉瘤破裂出血72 h内引起颅内压升高、全脑功能衰竭，是高级别动脉瘤出血后早期死亡及高致残率的重要原因之一[11]。早期手术不仅可以夹闭动脉瘤防止致命性再出血，还可在术中进行血管重建，清除术区蛛网膜下腔出血，减少蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛、脑积水等并发症，从而改善患者预后，因此应积极早期手术，其效果优于延期手术[12-13]。

aSAH术后主要并发症为肢体功能障碍、失语等局灶性神经功能障碍、脑积水、电解质紊乱、颅内感染及继发肺部感染等。本研究结果表明，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。术前超早期组中Ⅳ级患者数量较早期组多，说明发病后尽早行手术治疗并不因为高级别患者的存在而增加术后并发症发生率。有研究表明，Hunt-Hess分级较高患者进行超早期手术可获得较好的预后[14]。本研究结果显示，两组患者在出院时以及6个月后GOS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组Hunt-HessⅣ级患者预后的差异也无统计学意义（P＞0.05），提示对破裂动脉瘤行超早期手术是可行的。

术前动脉瘤再破裂出血是影响患者预后的独立危险因素[15-17]。DARKWAH等[16]报道，984例aSAH患者中58例（5.9%）在治疗前发生动脉瘤再出血，其中48例（82.8%）发生SAH后24 h内再出血。本研究早期组中有2例患者在第一次出血24～36 h再出血，虽然及时手术挽救了生命，但出院时GOS评分仍较入院时差。因此，在情况允许的条件下尽早手术夹闭是预防动脉瘤再出血的可靠手段。对病情较重的高分级患者如过早手术，由于脑肿胀等因素会增加手术难度以及术中动脉瘤破裂的风险，因此重症患者可适当推迟手术，待病情相对稳定后再手术。