盆腔多发性子宫内膜异位囊肿CT及MRI诊断价值研究

袁翠平，钟 元，崔延安*

（1南京中医药大学附属医院/江苏省中医院放射科，江苏210029；2南京师范大学心理学院）

子宫内膜异位囊肿（endometriosis）是指子宫内膜组织，包括内膜腺体和间质，在宫体肌层及子宫被覆面以外的部位出现、生长、浸润，临床表现为反复出血，继而引发疼痛、不孕、结节或包块等症状。最常见的受累部位是单侧或双侧卵巢，又称为巧克力囊肿，在育龄及绝经前女性较为好发。随着腹腔镜技术的发展，多发性子宫内膜异位囊肿发现率有所增高[1-2]，同时越来越多的研究发现腹腔镜囊肿剥离术后复发病例，卵巢巧克力囊肿腹腔镜手术对卵巢储备功能有所影响[3]。术前对盆腔多发性子宫内膜异位囊肿的准确诊断对治疗方案的制定尤为重要。本研究回顾性收集2013年10月—2019年6月我院76例盆腔多发性子宫内膜异位囊肿患者的临床资料，分析CT及MRI检查的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经CT和（或）MRI检查发现盆腔子宫内膜异位囊肿数≥2个的患者76例，年龄21～54岁，平均33.0±7.4岁。主要症状包括经行腹痛、经量和（或）经期异常、盆腔包块、不孕，其中以经行腹痛最常见（34例）。47例血清CA125水平增高，平均133.4±103.2 U/mL。41例行腹腔镜手术，9例行开腹手术，26例未手术治疗。患者均接受影像学检查，包括CT增强39例，CT平扫7例，MRI增强22例，MRI平扫10例，其中有2例均行CT和MRI检查。

1.2 影像学检查

1.2.1 CT检查：采用128层螺旋CT扫描，增强扫描采用静脉非离子型碘注射造影剂1～2 mL/kg，速率2～3 mL/s。扫描参数：120 kVp，300 mAs，准直器64 mm×0.625 mm，矩阵768×768。原始图像进行多平面重建（MPR）后处理，显示双侧附件病变与子宫的关系。

1.2.2 MRI检查：采用西门子3T Verio MRI扫描仪，运用盆腔相位矩阵线圈，扫描参数：矢状位、轴位T2FSE加权成像（TR/TE：4810/93 ms；翻转角：140°；分辨率0.9 mm×0.7 mm；矩阵：256×328；层厚/层间距：4/1.2 mm），轴位T1 SE加权成像（TR/TE：712/12 ms；翻转角：140°；分辨率：1.0 mm×0.7 mm；矩阵：230×329；层厚/层间距：4/1.2 mm），轴位T1 Vibe FSE加权成像（TR/TE：3.96/1.39 ms；翻转角：9°；矩阵：182×320；层厚/层间距：3/0.6 mm）。增强检查采用钆喷酸葡胺对比剂，0.1 mmol/kg。

1.3 观察指标 主要观察CT、MRI图像上盆腔内子宫内膜异位囊肿的个数、大小、CT值、囊壁及分隔厚薄，以及阴影征、缺口征、卫星囊、边缘结节等重要征象。分别选择盆腔左右侧附件的最大病灶，病灶大小=（最大径+最小径）/2，并测量囊内CT值（ROI面积为12～20 mm2）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x¯±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

子宫内膜异位囊肿患者76例中病变位于双侧卵巢59例（77.6%），单侧卵巢2例（2.6%），卵巢及输卵管2例（2.6%），卵巢及子宫5例（6.6%），子宫直肠陷凹7例（6.6%），卵巢及腹壁1例（1.3%）。CT平扫及增强检查共46例，诊断正确24例，正确率52.2%。22例影像诊断错误，其中诊断为囊腺瘤8例，输卵管积水5例，囊性病变3例，囊肿1例，腺肌瘤1例，未检出病变4例。囊肿内CT值30～50 Hu，多囊性病灶CT值并不一致，部分囊肿边缘出现斑片状高密度。左侧附件内膜异位囊肿大小及CT值分别为3.9±2.4 cm和27.2±9.7 Hu，右侧分别为4.2±2.4 cm和29.0±11.1 Hu，两侧内膜异位囊肿大小及CT值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

MRI平扫及增强检查共32例，诊断正确31例，正确率96.9%，高于CT检查的正确率52.2%，差异有统计学意义（χ2=18.7，P＜0.001）。磁共振图像上T1WI一般呈高信号，T2WI随出血时间呈等低信号，可形成液平面或呈漩涡状，即为特征性的“T2阴影征”（T2 shading sign），铁质沉积在边缘呈“结节征”（marginal nodule sign），囊壁局部较薄弱形成“缺口征”（gap sign），囊壁穿破，囊液围绕在大囊周围形成“卫星囊”（satellite capsule sign）。本研究中显示T2阴影征30例，发生率最高达93.8%，缺口征19例，卫星囊17例，边缘结节征6例。左右侧表现大致对称18例，不对称14例。

3 讨 论

子宫内膜异位囊肿多发、散在的原因主要与内膜种植、直接蔓延的机制有关[4-6]，子宫及阴道结构异常以及流产吸宫、剖宫或子宫切除术等操作可能是造成内膜异位种植的原因。本研究中有11例患者存在腺肌症，有研究表明内异症、腺肌症都是激素依赖性疾病，与高雌激素效应密切相关，其腺上皮细胞胞质中ER蛋白表达升高[7]。患者越年轻，雌激素水平相对越高，对生育有要求的患者腹腔镜术后残留部分具有更强的侵袭力，复发危险性更高[8]。因此，年龄、激素水平是子宫内膜异位囊肿多发、迁延的重要影响因素。

随着体内雌激素、孕激素等激素变化，子宫内膜异位囊肿发生周期性出血。MRI能很好显示各期血肿，更可以显示子宫内膜异位囊肿的病理变化过程。囊肿内反复出血，囊内压力过高，囊肿壁局部突出，形成“缺口征”；大囊薄弱部位穿破，囊液外流，引起炎症刺激、纤维组织增生，封闭破口并包裹形成新囊，围绕在大囊周围形成“卫星囊”[9-10]；也可表现为多个小囊聚集或散在分布，即“囊外囊”。囊壁穿破前一般较薄，穿破后因反复炎症刺激、修复包裹，囊肿壁变厚，但结构疏松，强化较弱，且内缘及间隔毛糙。子宫内膜异位囊肿反复发生穿孔、出血、炎症刺激及修复，与相邻结构分界不清，结构发生变形和移位，导致盆腔周围组织存在不同程度的粘连，使异位病灶暴露困难、残存率增加，或溢出的囊液不能彻底清洗。多囊和盆腔粘连互为因果，是影响手术效果的重要因素。磁共振检查对深部浸润型、腹膜型以及其他部位子宫内膜异位囊肿发现率高[11-12]，本研究中MRI诊断正确率96.9%，高于CT检查的52.2%，体现出MRI在子宫内膜异位囊肿诊断上的优势。有研究表明，经阴道超声、经直肠内镜超声对深部浸润型子宫内膜异位囊肿的显示效果不差于磁共振检查[12]，但磁共振对子宫及附件的结构异常，如输卵管梗阻、子宫腺肌症以及内膜异位囊肿有无恶变等显示更全面。

子宫内膜异位囊肿多发性也是与其它盆腔常见病变的鉴别特征之一。出血性囊肿常为单房单发，可见皱缩的“环征”，较大时囊壁可不光滑，腹腔积血在黄体囊肿破裂中更为常见，但一般在数周内自发性消退。输卵管积水或脓肿可以双侧发生，常呈“腊肠样”管状结构，但囊内为不完全皱襞而非分隔，可有发热、下腹痛等急性症状，而内膜异位囊肿因反复破裂包裹，多为完整的分隔。囊腺瘤多表现为“囊内囊”，囊壁表面光滑无粘连，交界性及恶变者囊壁局部增厚或壁结节并强化，且双侧发生的几率很低[13]，而内膜异位囊肿为“囊外囊”，凝血块可表现为边缘结节，但T2WI上信号较低且无强化、多附于后壁。

综上所述，本研究提示盆腔多发性子宫内膜异位囊肿患者发病年龄偏轻，血清CA125水平可轻中度增高，临床症状以经行腹痛多见。内膜异位囊肿多为多房且双侧发生，其病变部位主要在两侧卵巢，也可在输卵管、子宫肌层、子宫直肠陷凹、腹壁等部位。影像学检查是诊断盆腔多发性子宫内膜异位囊肿的主要手段，盆腔MRI的正确率高于CT检查，并可发现不同程度的盆腔积液、炎症及粘连，对术前临床评估及处理方式的选择有极大的应用价值。