克氏针经皮撬拨复位并内固定治疗儿童成角桡骨颈骨折

张泽旭，刘 璠，孙 杰，王 洪，朱鸣镝，张 磊

（南通大学附属医院骨科，江苏226001）

儿童桡骨颈骨折相对少见，发生率占所有儿童骨折的1%[1]。桡骨颈骨折的受伤机制主要是伸直型上肢外伤[2]，肘关节伸直时摔倒，肱骨头与桡骨近端的撞击力造成骨折，严重者可导致桡骨头的骨折脱位[3]。骨折分型和治疗方法一般根据移位角度决定[4-5]。移位成角大的骨折治疗难度较大，报道的治疗方法很多，如闭合复位弹性髓内钉或克氏针经髓腔固定、切开复位内固定等。完全移位的桡骨颈骨折需要切开复位，但容易破坏桡骨小头脆弱的血供[6]，而闭合复位不行内固定可能导致骨折再次移位。本研究选择2015年1月—2019年9月我科收治儿童成角桡骨颈骨折16 例，采用克氏针经皮撬拨复位并内固定治疗，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 成角桡骨颈骨折患儿16 例，其中男性9 例，女性7 例；年龄5～15 岁，平均10 岁；左侧10 例，右侧6 例；O’Brien 骨折分型:Ⅱ型(移位角度30°～60°)15 例，Ⅲ型(移位角度＞60°)1 例，其中4 例合并尺骨鹰嘴骨折，均无明显移位，术中未行内固定，术后行石膏外固定治疗。

1.2 手术方法 使用全身麻醉或臂丛神经阻滞。患儿仰卧位，根据年龄和体型选用1 枚1.6 mm 或2 mm克氏针于桡骨头上方1 cm 处经皮从关节面外侧进入，透视下克氏针在环状韧带下进入近端骨折断端。以克氏针在骨折段部分作为支点撬拨复位骨折移位，近端骨折端以肱骨外侧髁关节面为参照，透视证实复位后使用2 枚1.2 mm 或1.6 mm 克氏针从关节面外侧进入，经骨折断段置入远端骨折段对侧皮质进行固定。该技术类似在桡骨远端骨折复位时使用的Kapanji 技术[7]。在内固定过程中，克氏针撬拨并维持复位，骨折固定后检查旋前旋后时骨折断段的稳定性。术毕肘关节屈曲90°前臂旋后位以长臂石膏托外固定。

1.3 术后处理及随访 术后石膏托固定3～4 周，康复训练开始前移除克氏针。术后1 天进行影像学评估，根据Metaizeau 复位标准[8]分为4 级，良好:达到解剖复位；较好:移位角度＜20°；一般:移位角度20°～40°；不良:移位角度＞40°。术后3 周复查肘关节X 线片，判断是否去除克氏针及石膏托，此时开始肘关节活动及康复练习，以恢复肘关节的活动度。术后2个月、6个月进行第3、第4 次随访。术后6个月根据Metaizeau 后期疗效标准[8]进行评估，良好:活动无受限；较好:屈伸或旋前旋后受限＜20°；一般:屈伸或旋前旋后受限20°～40°；不良:屈伸或旋前旋后受限＞40°。

2 结果

术后第1 天摄片评价复位效果，7 例(43.75%)良好，9 例(56.25%)较好。术后住院期间及术后3 周时无感染及神经损伤发生，术后6个月时无桡骨头坏死及近端尺桡骨骨桥形成。术后6个月16 例(100.00%)均达到良好。随访中无骨折再次移位，无骨骺早闭或肘外翻，无骨折不愈合、感染、医源性神经损伤、关节周围骨化、尺桡骨骨桥形成及桡骨近端骨骺生长停滞等情况出现。患儿肘关节活动度(屈-伸-旋前-旋后)均完全恢复并与对侧对称。

3 讨论

治疗儿童桡骨颈骨折的最佳方法一直存在争议，多数认为轻微成角移位可以行保守治疗，O’BrienⅡ型和Ⅲ型则需要手术治疗。手术治疗可能存在更多并发症，包括缺血性坏死、骨骺早闭、肘关节僵硬、关节周围骨化及桡骨头过度生长。

桡骨头解剖特点:正位上外翻0°～15°，平均12.5°，矢状位上向前10°至向后5°，平均向后3.5°。桡骨头前侧、外侧及后侧由桡动脉返支的分支供血，内侧及内后方由尺动脉的尺侧支供血，这两组血管的完整性对桡骨头至关重要。

切开复位虽然基本能达到解剖复位，但也容易导致并发症。各种研究展示了多种桡骨颈骨折的复位及固定方式，METAIZEAU 提出的方法及其改良技术改变了脱位型桡骨颈骨折的治疗方式，结果也令人满意，但仍有近端骨骺损伤、拇长伸肌损伤、进针造成桡神经浅支损伤等并发症风险，二次手术移除弹性髓内钉会增加医源性损伤。

本研究采用克氏针经皮撬拨复位内固定治疗儿童桡骨颈骨折，结果显示术后第1 天7 例(43.75%)复位良好，9 例(56.25%)复位较好，术后6个月16例均达到良好，肘关节活动度完全恢复并与对侧对称，且无任何并发症和后遗症发生。克氏针经皮撬拨复位内固定方法的优点在于微创、闭合复位，减少对周围组织的破坏，保护了桡骨小头血供、颈周围骨膜、韧带、神经等，利于术后的恢复，减少并发症的发生。手术方式相对简单，不需要借助复杂的手术工具，对骨折形态、功能的恢复与常用手术技术相似。术后不形成疤痕，手术效果满意。克氏针直接固定不仅能有效固定骨折断端，还易于术后内固定装置的取出。门诊即可拔除克氏针，无需二次住院手术。

手术需要注意谨慎选择进针点，以免造成桡神经深支的损伤。尽量达到解剖复位，但轻度的成角和移位可以在后期的生长过程中再次塑形，不影响肘关节功能。克氏针要粗细合适，直径最好不大于2 mm，我们通常选择1.2 mm 克氏针，以避免骨骺损伤，固定要达到桡骨颈远端骨折段的内侧皮质。手术操作者需对骨性解剖特点和神经血管走行熟悉，方能达到满意的手术效果。

总之，克氏针经皮撬拨复位并内固定技术对儿童桡骨颈骨折可以获得较好的治疗效果，且并发症少，可以作为桡骨颈骨折治疗的新选择。