经跗骨窦入路微创内固定术治疗跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折效果分析

陈兵乾，王正飞，俞旭东，房小文，瞿晓宏

（苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院骨科，江苏215500）

跟骨骨折为临床常见骨折，常累及距下关节面，如治疗不当常遗留严重的后遗症。跟骨骨折传统手术方式为外侧“L”形入路，复位骨折后放置外侧解剖型接骨板固定。该方式操作简单、显露范围广、固定牢靠，但手术创伤较大，易出现皮瓣坏死、切口感染等并发症。经跗骨窦入路微创内固定术具有创伤小，无需过度牵拉皮瓣，距下关节显露清楚，软组织并发症少等优点，目前越来越受到重视。本文选取2017年1月—2019年12月我院采用跗骨窦入路微创内固定术治疗25 例(28 足)跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，总结治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者25例(28 足)，男性19 例，女性6 例；年龄23～51 岁，平均35.3±5.1 岁；左足12 例，右足10 例，双足3 例；根据CT 冠状位扫描进行Sanders 分型:Ⅱ型19 足，Ⅲ型9 足。受伤原因:高处坠落伤19 例，车祸伤6 例，均为闭合性骨折，其中1 例伴有胸腰段脊柱骨折。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:常规摄X 线侧位和轴位片，行CT扫描三位重建，测量Böhles 角和Gissane 角。患者入院后给予冰敷、抬高患肢、甘露醇退肿等治疗。手术时机选择在肿胀明显消退，局部出现皮纹后，一般在受伤后7～10 天。

1.2.2 手术方法:手术采用连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，患侧大腿根部捆扎止血带，压力0.045 kPa，术区常规消毒铺巾。取跗骨窦下直切口，自外踝下方处至第4 跖骨基底连线，长约6 cm。逐层分离，小心显露并保护腓肠神经、腓骨肌腱。向下牵开皮神经和肌腱，显露趾短伸肌腱并剥离部分趾短伸肌，清理跗骨窦内脂肪等软组织，显露距下关节面及跟骰关节面。骨膜下剥离跟骨外侧壁，掀起外侧骨壁，探查嵌压在松质骨内的距下关节面骨块。先在跟骨结节部位横向穿入1 枚斯氏钉，通过牵引恢复跟骨高度。然后将嵌入在松质骨内的距下关节面骨块撬起复位，用克氏针临时固定。在撬起骨块后留下的空隙内植入人工骨，盖上外侧骨壁，注意恢复跟骨宽度。在距下关节下方拧入多枚空心螺钉固定距下关节面骨折块(13 足)，或采用修剪塑形良好的小接骨板放置在距下关节下方，采用排钉方式固定(15 足)。空心螺钉或小接骨板，都需有螺钉固定到对侧和骨皮质下载距突。纠正跟骨内外翻畸形后，在X 线透视下，于跟骨结节部位向骰状骨方向经皮拧入2 枚空心螺钉固定跟骨体部。术后放置负压引流管，逐层关闭手术切口。

1.2.3 术后处理:术后保证负压引流通畅，48小时后拔除引流管。常规给予冰敷、抬高患肢、甘露醇等退肿处理。术后第2 天开始功能锻炼，包括踝关节、距下关节、跗横关节和足趾主动运动，循序渐进，强度逐渐加强。术后2个月扶拐患肢部分负重锻炼。随访10～20个月，平均13个月。

1.3 疗效评价 采用Maryland 足部评分标准评估足部功能，优:90～100 分；良:75～89 分；可:50～74分；差:＜50 分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间50～90 min，平均65±15 min；术中出血量25～100 mL，平均50±6 mL。1 例术后4 天切口渗液较多，2 次细菌培养均阴性，考虑为人工骨排异反应，加强换药后渗液逐渐减少，于术后4 周拆线。其余切口均一期愈合，术后2 周拆线。所有患者未发生切口感染、皮瓣坏死、腓肠神经损伤等并发症。术后1年Böhles 角较术前增加19.2°±2.5°，Gissane 角较术前增加25.0°±3.2°。跟骨高度、宽度、长度及轴线恢复良好。末次随访足部功能优14 例，良10例，中1 例，优良率为96.0%。未出现内固定松动、断裂、肌腱激惹等并发症。

3 讨论

3.1 跟骨骨折特点及传统手术方式的弊端 跟骨骨折约占全身骨折2%，占跗骨骨折60%，其中75%病例累及距下关节面[1]。跟骨在站立和行走时承载全身50%重量，具有非常重要的作用[2]。如骨折处理不当，骨折畸形愈合，将遗留残疾。移位明显的跟骨骨折需要及时手术治疗，恢复并维持跟骨正常解剖形态及关节面平整性，最大程度恢复足的功能。

传统跟骨骨折手术采用外侧扩大“L”形入路，骨折复位后放置外侧解剖型接骨板固定。虽然“L”形入路显露范围较广，外侧解剖型接骨板也能提供稳定固定，但其弊端也非常明显[3]。首先，“L”形入路需要广泛骨膜下剥离跟骨外侧皮瓣，创伤较大，易导致切口感染、皮瓣坏死，甚至内固定外露等严重并发症[4]。其次，该入路显露跟距关节和跟骰关节欠佳，影响骨折复位和固定。术中为了显露上述部位，常需要过度牵拉外侧皮瓣，从而更影响皮瓣血供，加重软组织损伤。最后，传统外侧解剖型接骨板较大，放置时不但需要广泛剥离，而且容易激惹腓骨肌腱导致肌腱炎[5-6]。

3.2 跗骨窦入路微创内固定术的优势 跗骨窦入路切口位于跗骨窦下方，可直接显露距下关节面。与传统手术入路比较，有如下优点:(1)创伤较小，不需要广泛剥离跟骨外侧壁软组织，不损伤跟外侧动脉，不影响跟骨外侧壁血供，减少切口感染、皮瓣坏死等发生率。(2)可清楚显露跟距关节面，便于复位和固定距下关节面骨折块。(3)可更好暴露跟骰关节。(4)采用小的接骨板或空心螺钉，具有创伤小、保护软组织、不刺激腓骨肌腱等优点。本组均采用这种术式，均未出现皮瓣坏死、腓骨肌腱炎等并发症。

3.3 载距突螺钉的重要性 跟骨内侧载距突是跟骨骨折复位的重要解剖标志点，也是螺钉植入的理想位置[7-8]。跗骨窦入路微创内固定术采用多枚空心螺钉或小接骨板固定距下关节面骨折块，螺钉需要固定到载距突，这样才能达到最佳把持力度和更高稳定性[9]，避免骨折再移位，减少关节面再次塌陷概率。为了准确置入载距突螺钉，我们常规辅以X 线透视，以提高置钉的准确率。同时，需要注意载距突螺钉的长度，一方面尽量能固定载距突全长，另一方面不应超过内侧壁，以免对内侧肌腱和血管神经产生刺激或损伤。本组患者距下关节面的螺钉均通过载距突，固定牢靠，未出现后期骨折块松动、关节面塌陷情况。

3.4 手术中的注意点 首先，术中需要小心显露并保护腓肠神经、腓骨肌腱，不要切开腓骨肌腱腱鞘，可在腱鞘下方沿着骨膜作锐性剥离。本组患者均按此方法操作，未出现神经肌腱损伤。其次，重视植骨。距下关节面复位后，其下方常残留较大骨缺损。如采用传统跟骨外侧解剖型锁定钢板，因其成角稳定性具有足够的支撑作用，则植骨并非必须[10]。经跗骨窦入路采用空心螺钉或小接骨板固定距下关节骨折块，为了保证稳定性，我们常规于塌陷区植入同种异体骨作为对关节面的支撑，以防后期关节面塌陷。本组患者未出现后期关节面塌陷的情况。同时，术中要注意纠正跟骨外侧壁的膨出，恢复跟骨宽度。传统外侧入路显露广泛，易纠正跟骨外侧壁膨出。由于微创入路显露不足，建议采用宽的锤击器，轻柔锤击跟骨外侧，然后再行跟骨内外侧挤压，以恢复跟骨宽度，效果良好。