脊髓损伤康复治疗的研究进展*

姜 楠，郭爱松

（1 南通大学医学院，江苏226001；2 南通大学附属医院）

有关统计数据显示，全球脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)发病率为236～1009/百万人[1]。由于脊髓受到外伤或疾病等因素的作用引起受损平面以下运动、感觉和自主神经功能障碍，最常见的原因是交通事故、意外暴力、跌倒和运动伤害。脊髓损伤分为完全损伤或不完全损伤，严重影响患者的生活质量。四肢瘫痪患者渴望先恢复手和上肢功能，截瘫患者优先考虑恢复性功能，恢复行走能力对这两类患者并不是最重要的[2-3]。脊髓损伤后的几个月是康复关键时间，此时中枢神经系统对刺激更敏感，不完全截瘫患者的行走能力在创伤后几周内有很大的恢复潜力，同时要注意预防并发症，如呼吸衰竭或神经源性膀胱等[4-6]。脊髓损伤患者的治疗需持续多年，损伤早期予以急性护理和手术干预，情况稳定后作感觉、运动和自主神经功能障碍治疗，最后回归家庭进行终身治疗[7]。不同脊髓损伤节段的预后有差异，应因人而异制定合适的康复策略和方案，以提高患者生活质量。本文就脊髓损伤近年康复治疗的进展进行综述。

1 脊髓损伤急性和亚急性康复

此时期是从患者入院和神经状态稳定开始的6～12 周的卧床期，康复总体目标是使患者能回到有生产力和满意的生活中去[3]。

1.1 高压氧治疗 高压氧治疗有利于急性不完全脊髓损伤患者的恢复[8]，每天1 次，60 分钟，控制好加压和减压时间[9]，可以改善脊髓氧张力，减少细胞凋亡和炎症反应，改善血管生成和自噬，促进脊髓功能恢复[10-11]。

1.2 肺部功能训练 由于脊神经支配减弱，患者肺功能指标下降明显，咳嗽无力，极易发生肺部感染。除了传统的呼吸控制、深呼吸训练和缩唇呼吸训练以外，治疗师还需要运用空气堆积运动法提高患者的咳嗽效果，为了缓解呼吸肌的压力，可以采取舌咽呼吸技术，借助气体活塞丸协助通气[12]。此外，可使用口腔运动呼吸训练(oral motor respiratory exercise，OMREX)和声调疗法(vocal intonation therapy，VIT)，先进行单音符演唱，演唱时治疗师引导患者进行吸气呼气训练，然后跟着短节奏唱不连贯的音符，接着交替进行元辅音演唱。在OMREX 和VIT 结束后，用一首容易唱的旋律在一个八度以内的歌进行巩固，可有效改善呼吸功能，提高嗓音质量[13]。

1.3 物理治疗 物理治疗师根据患者状态给予被动活动、肌力训练以及直立床训练等。被动活动可以缓解关节挛缩僵硬，脊椎休克期每天至少1 次，脊椎休克期过后松弛被痉挛取代，每天至少进行2～3 次被动活动。肩关节各方向活动对避免肩部各种程度的损伤很有必要[14]，可以预防肩关节半脱位等。同时对患者进行直立床训练，预防体位性低血压，便于患者适应坐姿和站姿，从而有助于练习转移和平衡[15]。要尽早对患者非瘫痪肌肉进行循序渐进的抗阻训练，增强患者肌力[16-17]。完全性截瘫康复急性期患者加强上肢训练最为重要，患者需要强壮的上肢才能独立从床上转移，可运用哑铃等作负重和阻力练习[7]。功能训练后，运用运动想象疗法引导患者进行心理模拟，激活大脑运动区域[18]，有利于运动功能恢复[19-20]。另外，应加强对患者宣教，例如对C6型四肢瘫患者强调正确的肘部摆放姿势，以预防肘屈曲挛缩[21]。

1.4 物理因子治疗 常用的有重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)和电刺激疗法等。rTMS 设置好脉冲磁场峰值强度以及静息运动诱发电位阈值，利用仪器“8”字线圈对大脑初级运动皮层进行刺激，可有效缓解脊髓损伤后患者的神经性疼痛和肌肉痉挛[22-24]。常见的电刺激疗法有经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)等，可有效缓解肌肉痉挛[25]。TENS 将电极贴在皮肤表面，利用低频脉冲直流电刺激治疗[25]。对膀胱近顶部侧壁、耻骨、脐连线膀胱顶下缘及骶尾关节电刺激有助于治疗患者神经源性膀胱，促进膀胱功能恢复，使膀胱保持低压的状态，保护肾脏功能[26]。另外，在患者足底低频电刺激，联合思维诱导和运动想象，有利于感觉运动功能的恢复[27]。

1.5 作业治疗 作业治疗师带领患者进行穿脱衣物、进食、如厕等简单日常生活能力训练，可显著改善生活自理能力[28]。利用参与式音乐疗法对患者进行作业治疗，选择特定音乐放松肌肉，启发患者结合音乐进行想象，消除内心恐惧，有助于改善创伤后应激障碍，缓解焦虑、抑郁，促进患者康复[29-30]。

1.6 传统疗法 膀胱功能训练后，在患者关元、三阴交、足三里等穴位艾灸，有助于尿潴留患者自主排尿功能的恢复[31]。使用针刺疗法刺激局部组织，可防止患者肌肉萎缩，越早效果越佳[32-33]。采取提插捻转补泻方法，在受损脊髓节段取穴针刺[34]，如大椎、命门、脊中、哑门等，也可在屈髋肌、伸膝肌、踝背伸肌、踝跖屈肌、伸趾肌上取穴，如髀关、梁丘、足三里、委中、太冲、涌泉等[35]。电针改善运动功能的效果优于一般针刺[36]，常规康复配合关键肌电针刺法可提高肌肉神经兴奋性，改善下肢痉挛和运动功能恢复[35]。

1.7 并发症治疗 儿童患者处于生长期，痉挛、胰岛素抵抗、血脂异常、葡萄糖转运减少和肥胖是常见的并发症。根据脊髓损伤程度和并发症进行被动运动、肌力训练、水上运动等，能减少肌肉萎缩、压疮、骨折和肥胖等问题[37]。成人患者易发生压疮、泌尿系统并发症、痉挛等，应实施床上翻身计划避免发生压疮，清洁间歇导管插入术可以防止患者肾功能衰竭[38-39]。为了减少泌尿系统感染，治疗师可以轻扣患者膀胱区，按摩大腿内侧，放松盆底肌，沿膀胱底部向体部按摩，再向耻骨后下方挤压，刺激患者排尿[31]。当解痉药不能缓解痉挛时，可采用肉毒毒素注射[40-41]。

2 脊髓损伤慢性康复

患者在此阶段要学会自主调控身体，从而进行步行等活动，治疗师应予相应指导，确保患者的独立以及与社会的融合，患者需要明确所充当的家庭角色[7]。

2.1 步行训练 根据中枢模式发生器(central pat tern generator，CPG)和“脊柱运动”概念，引入了减重步行(body weight supported treadmill，BWST)训练，有利于恢复步行能力，即使完全截瘫的患者也能诱发伴有腿伸肌肌电反应增加的运动模式。在运动不完全患者中，日常运动配合BWST 训练能显著改善运动功能[6]。此外，舌头感觉刺激结合特殊训练可以显著改善不完全性脊髓损伤患者的平衡和步态[42]。根据患者情况设计不同重力下的水中步行训练动作，通过水流阻力、水的浮力等调整肌张力，改善躯干平衡及调整能力[43]。随着科技的发展，逐渐开始利用机器人进行步态训练。最近发布的WelwalkWW-1000(L)可穿戴式机器人允许使用减重支持和跑步机进行骨盆、臀部和膝盖运动，进行步态训练[44]。下肢康复机器人能提高患者步行能力，减少压疮、肺部感染、尿路感染等并发症[45]。Locomat 系统机器人辅助步态训练能够改善亚急性脊髓损伤患者的功能预后[46]，外骨骼机器人Rewalk、Rex、Hybrid Assistive Limb 等可以为步态提供有效的机械支持[47]。

2.2 作业治疗 作业治疗师根据患者个体特征和兴趣爱好制定特定治疗计划，通过音乐、工艺、陶艺等作业活动来提高患者精细运动技能，从而使患者更具社会性，能从事创造性工作，同时有助于治疗抑郁症等心理问题[48-51]。作业治疗师要做好家访，帮助房屋环境改造，有助于患者归家后更好地独立生活。房子入口要便于轮椅通过，门宽要大于轮椅宽度，门把手必须是“杠杆型”，门槛高度不应阻碍轮椅通过；电气开关、厨房用具等应设置在患者够得到的地方；地面应选择防滑或不易松动的材料，浴缸必须有把手等[52]。

3 脊髓损伤康复训练时间管理

运动学习是治疗脊髓损伤的有效方法[53]，反复练习是关键。患者在康复早期只能少量重复，但随着时间的推移，应逐渐增加训练难度。康复练习重复次数较低不足以满足肌肉骨骼活动、肌力及耐力的需要。治疗师需要开出既具挑战性，又能成功执行的锻炼处方，避免因失败的重复对患者造成机体或心理伤害[4]。另外，SCI 特定的体力活动指南建议患者每周至少20 分钟中等至剧烈的有氧运动2 次，以获得心血管益处，并每周额外增加2 次肌肉训练。患者住院期间，除了安排的康复治疗外，大部分时间处于久坐，因此需培养患者闲暇时间的身体活动技能和兴趣，从而有助于出院后养成活动身体的习惯[54]。各国每周治疗时间和住院时间(length of stay，LOS)存在差异，影响治疗师的治疗策略，意大利和加拿大LOS较长，在康复早期较注重患者行走情况，而美国LOS较短，则更关注独立使用轮椅的情况，因此有待进一步统一。

4 小结和展望

脊髓损伤发病率较高，对个人、家庭以及社会产生一定影响。脊髓损伤的康复极其重要，治疗师要为患者制定恰当的康复策略，以提高患者的身体功能，预防并发症。在康复急性期开展被动活动、肌力训练、直立床训练等常规物理治疗，并结合高压氧、肺部功能训练、物理因子疗法、作业治疗、传统疗法等，在康复慢性期重点进行步行训练等，通过作业治疗提高患者生活自理能力，使其融入家庭、融入社会、实现自我价值。同时注意引导患者锻炼的积极性，管理好闲暇时间，为出院后自主锻炼带来正面影响。并且要关注患者的心理状态，消除抑郁和焦虑等负面情绪。目前已有很多机器人辅助上肢功能和下肢步态训练，可以节约人力，科学帮助患者改善功能。随着康复装置的发展，对康复专业人员提出了更高要求。要积极研究新的康复治疗手段，如进一步开发人工智能，以期提高SCI 患者的康复水平，获得理想的生活质量。