我国分级诊疗制度实施困境及对策建议

王鹏鹏，陶群山，王绍敏

（安徽中医药大学 医药经济管理学院，安徽 合肥 230012）

分级诊疗制度是将疾病按照救治的紧急和难易程度分级，不同级别的疾病由对应级别的医疗机构负责，以逐步实现医疗专业化这一过程的制度体系[1]。分级诊疗制度作为破除“看病难、看病贵”问题推动医疗卫生资源合理利用的重大措施，已然成为医药卫生体制改革的总抓手。2009 年3 月，国务院印发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出健全医疗服务体系，逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。2017 年1 月，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出，建立科学合理的分级诊疗制度，坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制等原则，到2020 年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度[2]。随着我国医药卫生体制改革持续推进，各省市紧锣密鼓地开展实践与探索，如上海市、青海省、安徽省都进行了不同程度的探索。截至目前，实施分级诊疗制度受诸多影响因素，尚未取得显著成果，仍未有效解决我国医疗卫生资源配置不合理难题。2019 年，每千人口医疗卫生机构床位数城市是农村的1.8 倍，每千人口拥有的卫生技术人员城市是农村的2.2倍，2015～2019 年三级医院卫生技术人员占医院卫生技术人员总数的比例从47%上升至51%，床位数从43%上升至46%。可见卫生资源向上集中的“倒三角”态势明显且呈加重趋势。当下如何有效推进分级诊疗制度成为重点。

诸多学者对分级诊疗制度实施困境进行了深入研究，但没有形成统一的认识。奉子岚[3]从基本医疗保险出发分析分级诊疗制度实施现状，认为医保制度缺乏针对分级诊疗的制度设计、医保支付方式未充分调整各级医疗机构间的利益关系等，提出完善医保政策、优化医保支付手段等措施促进医保的引流作用。李文敏等[4]通过文献研究，运用变异系数法确定了影响分级诊疗制度实施的关键因素有全科医生缺乏且服务能力不足、医师多点执业制度不完善、现行财政投入机制不健全等，提出了相应的解决办法。肖俊辉[5]等基于卫生统计数据研究，分析了分级诊疗制度难以落实的原因有基层医疗机构建设重硬件轻人力、医联体建设层次低、双向转诊机制还未形成等，提出加强基层医疗机构人力资源、建设高水平医联体、出台可操作性的双向转诊制度文件等解决措施。通过对众多学者的研究成果进行梳理，发现分级诊疗制度实施困境存在共性，基本涉及基层医疗机构服务能力、医联体建设、基本医疗保险三方面内容。本文结合一定的文献以及分级诊疗制度实施现状，从基层医疗机构服务能力、医联体建设、基本医疗保险三方面入手，深入探讨实施困境，提出优化对策，助推分级诊疗制度的有效落实。

一、分级诊疗制度实施现状

我国分级诊疗制度建设仍处在探索阶段，从各地分级诊疗实践来看，各省市都对基层医疗机构服务能力、医联体建设、基本医疗保险这三方面比较重视，积极采取了措施：如青海省注重加强全科医生队伍建设，落实基层首诊，每年实施300 名本专科生订单定向免费培养全科医生项目，实施连续8年的400 名订单定向免费培养乡村医生项目，并在工资待遇、职称晋升方面给予照顾[6]。江苏省按县、市、省域逐级、分片组建“紧密型”医联体，以江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团为代表共建有213 家医联体，有效整合了区域内的医疗资源，促进分级诊疗发展。基本医疗保险方面实施差别化报销政策：如四川省出台相关政策规定基层医疗机构报销起付线要比三级医院低20%～30%，同时实施严格的就医管理制度，对未办理登记备案手续的不予报销。不同地区对基层医疗机构、医联体、基本医疗保险均进行了一定的创新性改革，使分级诊疗制度取得了一定的成效，主要表现为促进医疗资源流动，改善就医条件，提升患者满意度等。

分级诊疗制度建设是一项复杂的、涉及面广的系统工程，实施过程中受到诸多干扰因素如基层医疗机构人才流失、医联体内部利益冲突、基本医疗保险不完善等，严重制约其发展。2019 年，占全国医疗机构总数仅0.28%的三级医院承担了23.6%的门诊与39%的住院工作量，并且以7.9%的增长幅度远超过基层医疗卫生机构1.1%的增长幅度。2015～2019 年，三级医院诊疗人数与住院人数年平均增长率为33%和11.3%，远远大于基层医疗机构的1%和1.7%。可见，三级医院的成长性远远高于基层，患者还是喜欢前往三级医院，基层医疗机构尚未形成有序就医格局，分级诊疗制度建设任重而道远。

二、分级诊疗制度实施困境

1.基层医疗机构服务能力不足，难以落实基层首诊。第一，基层医疗机构服务能力不足是阻碍分级诊疗制度实施的一大难题。据数据显示：基层医疗机构数量从2015 年9.2 万家增长到2019 年9.5万家，年均增长率为0.96%，而各级医院的年均增长率为5.6%，两者相差近4 个百分点。说明各级医院的扩张远高于基层医疗机构且速度进一步加快，各级医院“虹吸”效应愈演愈烈，对患者就诊的吸引力不断增强，导致基层医疗机构虽在发展中但相对缓慢，成长性远不如各级医院。

第二，基层医疗机构医疗卫生资源配置与各级医院相差甚远。2015～2019 年基层医疗机构床位数从141.38 万张增长到163.1 万张，增长了15%。而同期的各级医院增长率为29%。2015 年，基层医疗机构床位数占总床位数的21%，到2019 年则下降为19%，而各级医院床位数占总床位数的比值从2015 年的79%增长到2019 年的81%，增长了2%，这一增长恰恰是基层医疗机构下降的床位数占比，说明了各级医院与基层医疗机构竞争激烈。基层卫生技术人员数量逐年增加，从2015 年的360.3 万增长至2019 年的416.1 万，年均增长率为3.7%，而各级医院的年均增长率为6.1%；但是基层卫生技术人员占全国总卫生技术人员的比例是逐年下降的，2019 年仅占35%，对比2015 年的37%下降了2%，而各级医院却呈逐年上升状态。说明基层医疗机构人才流失严重，存在“用人难、留人难”困境。在医疗卫生资源有限的现实情况下，各级医院谋求发展势必会挤占基层医疗资源，形成资源持续向上聚集的态势，导致“倒三角”不合理医疗卫生资源配置格局虽延缓但未真正破除，尚未有效发挥分级诊疗制度成效。

第三，基层医疗机构医疗服务方面呈下降趋势。根据资料显示：2015～2019 年期间，基层医疗机构门诊量占总诊疗人次比重分别为58%、57%、56%、55%、54%。5 年间持续下降，反观各级医院的门诊量从42%上涨至46%，持续上涨4个百分点，说明各级医院与基层医疗机构存在明显的竞争关系，基层门诊量的下滑必然带动住院人数的下降，基层医疗机构住院人数占比从2015 年的20%下降至17%，各级医院的住院量从16 087 万逐年递增至21 183 万，全国总住院数占比从80%上涨至83%。对比可知，仅占全国总医疗机构总数3.4%的医院却吸收了46%的门诊量与83%的住院人数，而占94.7%的基层医疗机构仅仅为54%的门诊与17%的住院人数，说明患者还是前往大医院就诊，合理分级的就医格局尚未形成。

基层医疗机构在资源配置与人才数量方面明显不足，服务能力呈下降趋势。随着各级医院进一步扩张，在医疗卫生资源有限的情况下，聚集效应会越来越明显，反映在群众就医行为上，人们趋于前往大医院就诊，如此形成恶性循环，各级医院资源越聚集患者越多，进一步挤占基层医疗机构的发展空间，拉大其与各级医院的差距。

2.医联体内部运行机制松散，制约其功能的发挥。内部运行机制松散是制约医联体发挥整体功能的关键。我国绝大数医联体模式是松散型，由当地政府部门牵头依据相关政策文件要求组建的，具有很大的政治倾向。各机构仅仅是形式上的“联合”，缺乏真正的利益联系。原因在于相关人事任职、编制管理、医疗保险等方面由各自各级政府部门单独负责，不同级别的医疗机构隶属于不同的政府部门，各部门的割裂导致人员、财务、医保方面得不到统一调配，未能形成一个紧密、统一的整体。同时各医联体尚未建立激励机制、补偿机制与筹资机制来保障其健康运行，严重影响了内部各机构的积极性，使医联体的运行缺乏持久动力，削弱了医联体整体功能的发挥。

3.医联体内部分工机制不健全，开展分级诊疗动力不足。医联体内部分工机制不健全导致各机构之间严重利益冲突。分级诊疗制度按照“三级医疗卫生服务体系”构建的，基层医疗机构负责常见病、多发病与公共卫生服务，二、三级医院则利用其优势资源负责疑难杂症、罕见病以及科研攻关。在实践过程中，二、三级医院也开展常规门诊服务接待常见病患者，这与基层医疗机构开展的医疗服务产生了冲突。据数据显示：医院门诊收入占总营收高达44.0%，可见医院收入很大一部分来自于门诊。随着政府补贴有限，医院自负盈亏的客观背景下，基层首诊制的落实会大幅降低医院的营收，即使在医保总额预付控制下，各级医院会尽可能多收治患者，自然不愿意把患者分流到基层。基层也担心上级医院的“虹吸”效应而致使患者流失、发展资源被挤占，从而造成实施分级诊疗的动力不足。

4.医联体内部缺乏信息共享平台，信息“孤岛”严重。医联体功能的发挥需要互联网信息技术的支持，建立信息数据共享平台是医联体内业务高效开展的前提。目前，各级医院信息化迅速发展，个别三级医院处于国际领先水平，但由于地区经济水平差异，不同地区的信息化建设参差不齐，致使医联体整体信息化水平不高。同时，各机构的卫生信息系统均自行采购与开发，其系统标准不一，未能有效识别转诊患者的医疗信息，导致转诊患者需重复检查，增加了不必要的资源浪费。一方面，政府未对医疗卫生信息系统进行顶层规划，未明确系统标准，各级医疗机构信息资源互不相认，信息“孤岛”严重；另一方面，基层医疗机构信息化建设水平较弱，专业的信息化人才极度匮乏，存在信息软件使用不规范、不准确等问题，甚至在一些经济水平滞后地区，对建设信息化认识不足，存在信息平台覆盖面窄、信息水平低下等问题，这些都极大影响了分级诊疗和双向转诊的成效。因此，迫切需要建立信息共享机制，并对现有信息化平台进行规范化改造升级，建立信息共享平台，实现多系统之间互联互通。

5.差别化报销政策未能有效引导患者回流。基本医疗保险差别化报销政策有效开展的前提是医疗服务的同质性，即不同层次医院在医疗服务方面仅仅存在分工的不同，不存在质量上的差异[7]。但现实情况是基层机构与二、三级医院的服务质量相差巨大，实施差别化报销政策，若差别较小，则不能引导患者合理分流；若差别很大，在医疗服务“不同质”的情况下，对于部分价格不敏感的患者为了自身效用最大化，不会回流基层选择“劣质”服务，则会选择资源更好、服务更优的三级医院，甚至还会出现患者去基层仅仅为了开转诊单，象征性地走一下流程，最终前往三级医院治病。

6.医保支付方式未能充分调节各级医疗机构间的利益。基本医疗保险改革的目的之一是通过医保支付方式来实现对医疗机构、医生的激励和约束以促进分级诊疗的实现。当前，全国大部分医院实行总额预算+按服务项目付费的支付方式，医院的收入与服务项目数量挂钩，按照分级诊疗制度要求医院将康复期、病情稳定的患者下转回基层，但下转患者会直接影响医院收入，造成利益受损，往往医院或医生会出于自身利益考虑缺乏下转患者的动力，这就造成了上转多下转少的局面。同时，转诊患者依赖诊治医生的自主判断，医生很大程度上会受到所在医院的激励政策进行选择，而不是仅仅依据患者病情，致使各机构间的“转诊”会存在人为因素的干扰。因此，急需变革医疗保险支付方式，调整各级医疗机构间的经济利益，真正发挥基本医疗保险的经济引导作用。

三、推进分级诊疗制度实施的对策建议

分级诊疗制度实施是一个复杂的系统性工程，需要相关的配套政策措施，优化基本医疗保险支付方式，化解各级医疗机构利益冲突；构建紧密型医疗体，实现区域医疗资源整合；通过总额预付+多种医保支付方式进行利益约束机制，使牵头医院有意愿以及有责任提升基层医疗机构医疗服务能力，通过破除制约分级诊疗制度实施的三大因素，助力分级诊疗制度有效落实。

1.多措并举提升基层医疗机构服务能力。强化基层医疗机构服务能力建设应健全相关配套政策、加强基层人才建设与落实医师多点执业，逐步扭转医疗卫生资源不合理配置，引导患者回流，落实基层首诊。

第一，合理配置医疗卫生资源。政府部门应严格落实区域卫生规划，合理布局，遏制大医院的无限扩张，不再批准部属、省属、地市级大医院新建门诊、病床与分院，而是鼓励其与县级以下甚至是乡镇卫生院建立对口支援或联合。加大国家财政对于基层医疗机构支持力度，建立长效补偿机制，在保障基本公共卫生服务经费的同时适当向一般诊疗费倾斜，按其人头进行补贴。鼓励社会化办医，放宽社会资本进入医疗卫生行业的准入标准，早日形成多元化办医格局，对民办医院与公立医院在医疗保险、政策补贴方面一视同仁。以此增加卫生资源长效供给，满足患者多元化就医需求。

第二，加强基层人才建设。打破用人难与留人难问题，完善人才引进制度，提高基层医疗机构人员福利待遇，对于优秀人才可适当放宽录用条件。淡化基层收支两条线，拉大绩效工资差，实行医疗收入结余激励机制[8]。坚决打破论资排辈的晋升局面，在职称、待遇、编制方面向基层一线人员倾斜。加强人才培育力度，真正培育一批留得住、扎根基层的高素质人才。在医联体框架内，通过建立紧密的合作关系，上级医院派专家帮扶、培养、带徒、定期坐诊等方式或者将基层人员送到上级医院进行规培或学习，提升基层医疗机构人员的服务诊疗能力与技术，改变基层服务质量低下的基本情况。基层医疗机构积极与全国医学院校进行合作，开展定向培养人才计划，如通过免学费、全额奖学金及提前签订就业协议等措施吸引优秀学生[9]，让他们完成学业取得资格证书后直接任聘上岗，及时补充基层医疗卫生队伍，提供新鲜血液。

第三，落实医师多点执业政策。医师多点执业指的是合格的执业医师在卫生行政部门登记并在两个或两个以上医疗机构执业的行为。国家2015 年发布的《关于印发推进规范医师多点执业的若干意见的通知》允许医师多点执业。通过落实医师多点执业政策，上级医院的专家可在基层医疗机构坐诊，患者在基层将直接享受到专业高水平医疗服务。一方面，有利于医师增加自己的收入，提升工作积极性；另一方面，有利于对基层人员进行技术指导，提升基层医师的技术水平，增强患者对基层医疗机构的信任度，吸引患者回流。

2.构建紧密型医联体。建设紧密型医联体需要政策保障，政府部门应牵头部署加强顶层设计，完善管理机制。首要任务是跨越不同管理体制和部门体制，来实现医疗资源的最优组合和有效利用[10]，使医联体从松散型向紧密型转变。各级领导亲自带头抓起，自上而下变革，发挥政府主导作用，将医联体内部各机构看成整体进行规划与统筹，打破上下级机构壁垒，逐步将人事权、管理经营权与资产分配权统一调配。安徽省天长市提供了成功的经验，具体措施由市委领导牵头组建公立医院管理委员会，简称“医管会”。“医管会”将统一行使涉及医联体管理的多部门的行政职能，而基层医疗机构的管理权、经营权与分配权被统一到牵头医院手中并建立统一的医联体内部考核机制[11]。将医联体内部各机构组成利益整体，打破原有机构隶属不同政府部门的体制约束，促进了医疗卫生资源纵向流动，实现真正意义上的区域医疗资源整合。

3.建立有效的分工协作与利益分派协商机制。医联体的健康发展离不开高效的运行机制，高效的运行机制应明确各医疗机构的职能定位，确立有效的分工协作机制。医联体建设除了以技术支援、对口帮扶为纽带的合作关系外，还需要根据各级医疗机构不同的功能定位，严格按照“三级医疗卫生服务体系”要求，逐步完善各级医疗机构的收诊目录及转诊病种清单，并定期更新，切实解决因分工不明确造成的恶性竞争。同时，完善财政投入、人才流动、基本医疗保险等方面相关的配套政策，鼓励各级医疗机构按其功能定位开展相应服务并进行补贴。此外，良好的运行机制有赖于医联体内部利益分配协商机制[12]。在进行利益分配时，应遵循整体利益最大化原则，从医联体整体利益出发，依据各级医疗机构服务量划分的同时适当向基层医疗机构倾斜，促进其发展。

4.建立医联体内部信息共享网络平台。各级医疗机构应积极利用互联网技术整合医疗卫生服务信息资源，实现实时共享，助推分级诊疗制度深入发展。具体措施：政府统一规划，加快信息系统标准建设，逐渐淘汰落后系统，逐渐统一不同信息系统及接口，为信息交流奠定基础；整合各级医疗机构疾病档案、居民健康档案、公共卫生管理等信息，建立信息共享平台，对接各医疗机构信息系统以及卫生管理部门的信息系统，破除信息壁垒，实现检查检验结果互认，减少不必要的资源浪费，提升效率；加大基层医疗机构信息化建设扶持力度。一些经济较落后地区，除资金投入外还应提升思想认识，积极引进信息专业人才，在职称、待遇、编制方面对信息人员给予优惠，培训基层人员规范熟练使用信息软件，助推信息化建设，实现转诊智能化与高效化；积极探索先进医疗信息技术在医疗领域的运用，如电子病历、远程医疗、互联网+医疗、区块链技术应用等，建设简便快捷的医疗信息传递路径。

5.推进与病种相结合差别化报销比例政策。推进与病种相结合的差别化报销政策有利于充分发挥经济杠杆的调节作用，引导患者回流基层。可探索在基层医疗机构治疗常见病、慢性病的报销比例适当拉大，疑难杂症报销比例提高。此举将有效改变在当下医疗服务质量不同质的情况下，因单纯拉大报销比例带来的基层首诊“走过场”行为，切实落实基层首诊制度。同时，学习北京、上海等城市将一些符合基本医疗保险规定且富有基层医疗特色的卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，打造特色基层医疗服务，如家庭病床、康复医疗、中医健康保健等，通过价格优势与特色服务更好引导患者回流基层。

6.优化基本医疗保险支付方式。优化基本医疗保险支付方式有利于化解医联体内部利益冲突，助推分级诊疗制度发展。在总额预付下，改变单一按服务项目付费制度，全面推进按病种付费、人头付费等多种方式混合支付，进行精细化管理。如基层医疗机构可实行按人头支付与针对慢性病、多发病的病种混合支付方式，上级医院则实行病种支付或借鉴美国发达国家经验，探索实践DRGs 支付方式，建立健全医疗保险对医疗服务行为的激励约束机制。但要注意单一总额预付下出现的推诿病人、逆向选择的现象。采取总额包干的医保支付方式将有效解决这一问题，具体做法是改变目前按单个医疗机构为单位进行预付，而是将预付总额直接打包给医联体内的牵头医院，由其对医保基金进行合理安排与统筹，结余部分用于各机构的激励，尤其是基层医疗机构的扶持。但必须依托追求整体利益最大化的紧密型医联体，利用总额包干的方式解决医联体内部利益冲突难题。◆