军事飞行人员强直性脊柱炎特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：崔 丽，王建昌，徐先荣

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。我国AS患病率约为0.3%，男女比为2～3∶1，发病高峰为20～30岁[1-3]。其确切发病机制尚未明确，目前研究认为AS发病是遗传易感性(HLA-B27等)、生物力学、微生物等因素相互作用的结果[4]；其中生物力学因素在军事飞行人员发病中的作用可能更为突出。

AS在飞行人员中也有一定的发病比例，美国空军特许飞行指南规定，除飞行学员外，其他级别的飞行人员罹患AS均可申请特许飞行。美国航空医学特许示踪系统显示，2015年1月- 2019年11月美军共有14例AS进行特许医学鉴定，12例特许合格，其中FCⅡ类10例、FCⅢ类和无人机飞行员各1例[5]。我军2010年1月~ 2020年12月空军特色医学中心确诊并申请特许飞行的AS军事飞行人员有25例，借鉴外军做法和我军实际情况对其进行特许医学鉴定，20例特许飞行合格，其中歼击机飞行员4例，直升机飞行员3例，教练机飞行教员5例，运输机、轰炸机飞行员4例，空中战勤和技勤人员4例。我军现行飞行人员体格检查标准规定AS为飞行不合格[6-7]。但随着空中战勤、技勤人员队伍的扩大，以及早期诊断和临床治疗手段的提高，未来涉及AS特许飞行的案例将会增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员强直性脊柱炎的诊治，重点是为航空医学鉴定提供参考依据。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史 本病起病隐匿，逐渐出现腰背痛，夜间明显，翻身困难，晨起或久坐后腰部晨僵明显，活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向下肢放射。病初或病程中可出现髋关节和其他外周关节病变，以膝、踝和肩关节居多，多为非对称性，常只累及少数关节或单关节。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端炎在本病中常见。也可出现眼葡萄膜炎、皮疹、腹泻、心脏主动脉瓣关闭不全及束支传导阻滞等关节外表现[8]。疾病后期可出现压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征等神经系统症状。极少数患者出现肺上叶纤维化，并发IgA肾病和肾淀粉样变性的表现。

2.体格检查 重点进行脊柱、关节及受累器官查体，如耳壁距、指地距、腰椎侧弯、修订的Schober试验、颈椎活动度、扩胸度、“4”字试验、踝间距、浮髌试验等。

3.实验室检查 HLA-B27用于协助诊断；活动期可见红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快，C反应蛋白(C reactive protein，CRP)增高，轻度贫血、血小板升高、免疫球蛋白轻度升高；尿常规、粪便常规及隐血、肝功能、肾功能等检测有助于关节外表现及合并症诊断。

4.影像学检查 骶髂关节X线和CT检查用于判断骶髂关节软骨下骨质病变；脊柱X线检查用于椎体、椎小关节、椎旁韧带等部位的评估；MRI可发现骶髂关节、椎体角炎性病变，用于早期诊断、疾病活动性评估以及疗效判定；超声检查用于肌腱端炎、滑膜炎诊断及疗效评估。

5.其他检查 消化内镜、超声心动图、心电图等用于有可疑病变的检查；应用生物制剂治疗前应行胸部X线或CT检查，排查隐匿性结核感染、肿瘤等。

(二)诊断分类

采用1984年修订的AS纽约标准[1]。部分早期病例不符合上述标准，可参考2009年国际脊柱关节炎协会(ASAS)制定的中轴型脊柱关节炎(axial spondyloarthritis，axSpA)分类标准[1]。axSpA既包含典型AS，也包含骶髂关节放射学检查无异常，MRI检查提示骶髂关节炎的患者，即放射学阴性axSpA。

根据症状、体征及疾病活动性评估指标，AS可分为活动期和稳定期。有AS相关症状和阳性体征，炎性指标(CRP或ESR)升高，或AS疾病活动性评分(ankylosing spondylitis disease activity score，ASDAS) ≥ 2.1，或Bath AS疾病活动性指数(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI) ≥ 4，为 活 动 期[9-10]；AS相 关 症 状、体征轻微，炎性指标(CRP或ESR)正常，且ASDAS＜1.3，或BASDAI＜4，为稳定期[9-10]。

三、治疗

(一)内科治疗

1. 非药物治疗 戒烟，加强功能锻炼，保持正确姿势、防止驼背。

2.药物治疗 非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)是一线治疗药物，可有效缓解疼痛和僵硬，并可能延缓放射学进展。持续使用NSAIDs优于按需使用，但需权衡胃肠道、肝、肾功能、心血管系统的不良反应。胃肠道不良事件风险较高的患者可应用选择性环氧合酶2抑制剂。对于NSAIDs疗效不佳或不能耐受的活动期患者可使用肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)抑制剂等生物制剂[11-12]，治疗前应排除结核、肿瘤、病毒感染等。TNF-α抑制剂疗效不佳或存在TNF-α抑制剂使用禁忌者，可选择白细胞介素(interleukin，IL)-17A抑制剂；柳氮磺吡啶用于合并外周关节炎或炎性肠病的患者；受累关节腔内可局部注射糖皮质激素，但不推荐全身应用；Janus激酶(Janus kinase，J AK)抑制剂亦可用于活动期治疗[12]。

(二)其他治疗

物理治疗可用于缓解症状，改善功能；早期关节滑膜病变，可进行关节镜下滑膜切除术；晚期髋关节病变，可进行全髋关节置换术。

(三)航空医学特色治疗

飞行人员药物治疗应尽量选择不良反应小、非成瘾，且对认知无影响的药物。持续应用非选择性NSAIDs需警惕胃肠道不良事件的发生。美军允许飞行人员在使用柳氮磺吡啶、TNF抑制剂(依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗)情况下继续飞行，但应用生物制剂时，卫生保障部门需具备冷藏、运输、注射生物制剂的条件。沙利度胺是治疗AS及axSpA的常用药物，存在嗜睡、头晕等不良反应，使用期间应不参加飞行。IL-17A抑制剂及JAK抑制剂在航空医学领域应用的安全性有待验证。

四、航空医学关注点

(一)疾病对飞行的影响

本病的中轴脊柱、外周关节及关节外表现，有可能导致飞行员操作功能受限，构成安全隐患。夜间痛影响睡眠，导致飞行中疲惫、反应迟钝、注意力不集中，直接危及飞行安全。颈椎受累影响飞行中对各个方向的快速扫视，晚期病变导致寰枢椎不稳或半脱位，可能导致飞行员突然失能，是飞行安全隐患；胸、腰椎病变引起腰背痛影响飞行人员注意力，并影响紧急情况下的弹射、跳伞及地面逃生，甚至发生骨折。晚期脊柱病变，如韧带骨赘、骨桥形成，导致创伤性骨折及神经系统并发症的风险增高。髋、膝、踝等外周关节病变除引起疼痛不适，影响飞行人员专注力外，受累关节功能受限将影响飞行训练及操控。关节外表现，如虹膜睫状体炎、溃疡性结肠炎/克罗恩病、银屑病、肺上叶纤维化、心脏主动脉瓣关闭不全及束支传导阻滞等，都对飞行安全构成威胁。

(二)航空环境对疾病的影响

飞行过程中，飞行人员长时间处于狭小的座舱内，将加重腰背痛及腰背僵硬感；高载荷和振动导致飞行人员骶髂关节及脊柱承受的机械应力显著增加，由此导致的微损伤可能参与AS发病，持续暴露于航空环境可能导致结构性病变进行性加重。

以上疾病对飞行的影响和航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)患AS飞行人员经系统、规范治疗，达到如下要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定(单座歼击机飞行员目前暂不允许申请特许飞行)。

1. 无明显症状，炎症性指标正常，疾病活动性评估处于稳定期；

2. 脊柱、外周关节影像学检查无明显结构性损害；飞行员结构性损害局限于骶髂关节；

3. 关节外重要脏器功能无明显受限；

4. 药物治疗依从性好，无明显药物不良反应；

5. 地面观察时间不短于3个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定[13]。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患AS的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定AS治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对疾病治疗后的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检要求进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，6个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 6个月返设有空勤科的军队医院复查，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限副驾驶，6个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2. 中期随访 每6个月返空军特色医学中心或空军所属医院复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(三)直升机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格，限副驾驶或双座(武装直升机)，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 每6个月返空军特色医学中心或空军所属医院复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(四)歼击教练机飞行教员、双座歼击机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 每6个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

综合治疗后根据不同机种的随访要求进行随访，定期进行疾病活动性、躯体功能、结构损伤评估，包括ASDAS、BASDAI、Bath AS功能指数、Bath AS测量指数、骶髂关节、脊柱影像学检查[14]；评估药物治疗的有效性、耐受性及依从性；进行并发症及合并症的监控。为修订军事飞行人员体格检查标准中强直性脊柱炎相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1. 部队航医室 航医按照出院医嘱对处于疾病治疗和恢复飞行各阶段的飞行人员进行观察，做好日常和飞行前后的记录，包括指导飞行人员保持正确姿势，坚持脊柱功能及胸廓活动度锻炼；观察药物治疗依从性及耐受性；观察AS相关症状、体征是否复发或加重；并记录在体检本上；密切观察、记录可能与AS相关的飞行安全事件，发现异常情况及时转诊。

2.场站医院(卫生队) 小体检时，关注AS相关症状、体征是否复发或加重，每3个月进行血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、ESR、CRP检查，以及药物不良反应的评估，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

年度大体检时，进行AS活动性评估、药物治疗依从性及耐受性评价，包括血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、ESR、CRP、心脏超声、心电图、骶髂关节MRI、脊柱MRI等检查，应用生物制剂治疗的飞行人员每年进行1次结核菌素试验，发现异常情况进行相应处置，必要时转诊。

执笔作者：黄志芳

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、朱迪(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)、朱剑(解放军总医院第一医学中心)