军事飞行人员静脉血栓栓塞症特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：崔 丽，王建昌，徐先荣

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是指小腿或大腿主要深静脉形成血栓，引起静脉血流障碍，常导致腿部肿胀和疼痛。PE是由于静脉血栓脱落(通常来自下肢深静脉系统)阻塞肺动脉或其分支引起。约51%的深静脉血栓会导致PE[1]。VTE的病理生理学包括血管壁损伤、静脉淤滞和凝血系统激活三个因素的单独或共同作用[2]。成人VTE的年发生率约为0.1%，其中约2/3表现为 DVT，约1/3为PE，5%～10%的患者二者均有。随着年龄增长，发生率以指数方式上升，20～30岁人群年发生率为0.002%～0.003%[3-4]。

2015年1月~ 2019年11月美军航空医学特许管理示踪数据库资料显示，50例VTE飞行人员申请特许，共43例特许飞行合格，其中FCⅠ/ⅠA类4例、FCⅡ类21例、FCⅢ类11例、空中交通管制人员/地面控制人员4例、无人机操作员3例[5]。我军2000 - 2020年空军特色医学中心收治VTE飞行人员共10例，借鉴外军做法和我军实际情况对其进行特许医学鉴定，共特许放飞4例，其中运输机飞行员3例，直升机飞行员1例。我军现行飞行人员体格检查标准规定VTE飞行不合格，但随着空中战勤和技勤人员队伍的扩大，临床诊治技术的进步，未来涉及VTE特许飞行的案例将会增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员VTE的诊断治疗，重点是为航空医学鉴定提供依据。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史 DVT急性期(发病14 d内)主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，严重者可出现青肿，症状也可能非常轻微，甚至无症状。慢性期(发病30 d后)可发展为血栓后综合征[6]，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的明显肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。急性PE的临床表现从无症状到胸痛、呼吸急促、呼吸困难、低血压、晕厥，甚至猝死。在PE的诊断过程中，应注意是否存在DVT。

对疑诊VTE患者，寻找其相关危险因素，尤其是可逆性危险因素，以区分诱发性VTE与非诱发性VTE。病史采集过程中注意询问近期手术、活动性肿瘤、下肢创伤、近期住院史、近期制动史、潜在慢性内科疾病、肥胖、易栓症、长途航空旅行、VTE家族史以及某些药物的使用等。可使用简化的Wells评分和修订后的Geneva评分量表进行DVT或PE的临床评估[7]。

2.体格检查 DVT的阳性体征包括患肢凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高，小腿后侧和(或)大腿内侧、股三角区及患侧髂窝压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。PE的体征通常为非特异性，如低血压、颈静脉充盈、心率加快或肺动脉瓣第2心音增强等。

3.实验室检查 D-二聚体与临床评估相结合协助VTE的诊断[8]，需进行血常规、肝肾功能、凝血指标检测。无诱因的VTE需补充进行高凝因素评估，包括肿瘤、炎症性疾病、肾病综合征、易栓症(V因子和凝血酶原基因突变，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶活性/水平)。PE者需行血浆肌钙蛋白、脑钠肽、N-末端脑钠肽前体检测及动脉血气分析等。

4.辅助检查 肢体静脉加压超声是诊断DVT的首选方法。CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)是确诊PE的首选检查，有CTPA检查禁忌证时建议选择MRI肺动脉造影、核素肺通气/灌注(V/Q)显像。静脉造影是诊断VTE的“金标准”。其他常规检查包括心电图、胸部X线、超声心动图等。

(二)诊断标准

1. 血栓发病因素明确、症状体征典型时，肢体静脉加压超声检查显示静脉内血栓可明确DVT诊断；无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度时，血D-二聚体检测阳性，超声检查显示静脉内血栓也可明确DVT诊断[6-7]。

2. 依据临床症状体征及危险因素，采用临床可能性评分联合D-二聚体检测进行PE评估，疑诊者行CTPA检查可确诊；对血流动力学不稳定者，可先行床旁心脏超声检查，若发现右心室负荷增加和(或)肺动脉或右心腔内血栓，排除其他疾病可能后，先按PE进行治疗，临床情况稳定后行CTPA检查以确诊[7-9]。

三、治疗

(一)内科治疗

1.抗凝治疗：依据最新临床指南及具体病情选择抗凝药物[4,7,10]。对于近端DVT或PE患者，推荐长期(3个月)抗凝治疗。对于无诱因的首次近端DVT或PE患者、复发VTE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗。对于腿部DVT或PE并有活动期癌症患者，无论出血风险是否高，均建议延长抗凝治疗。延长抗凝治疗的决定应尊重患者的价值观和意愿。所有接受延长抗凝治疗者，应每年评估1次是否需继续治疗。对于无诱因的近端DVT或PE患者，若无阿司匹林禁忌证，停用抗凝治疗时，使用阿司匹林治疗以预防复发。

2.溶栓治疗：急性PE伴低血压(收缩压＜90 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗。

(二)外科治疗

肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PE。肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压最有效的方法。已接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不推荐放置下腔静脉滤器，存在抗凝禁忌证时推荐放置可回收性滤器，一般两周内取出；若出血风险降低，建议常规抗凝治疗，发生PE的风险解除后再取出滤器。

(三)其他治疗

经皮导管介入用于治疗高危或伴临床恶化的中危PE。

(四)航空医学特色治疗

华法林是飞行人员延长抗凝治疗的首选药物，但需紧密监测和调整剂量，必须接受专门的抗凝管理。口服达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班等抗凝药，无需监测或调整剂量，具有与华法林相似的有效性。上述药物已列入美国空军允许带药飞行目录[5]。

四、航空医学关注点

(一)疾病及治疗对飞行的影响

DVT或PE相关症状可能导致飞行人员注意力分散或飞行失能。DVT面临PE的风险。亚段PE的发展可能导致呼吸困难和胸痛。次大面积或大面积PE可导致心衰、低血压甚至猝死。慢性血栓栓塞性肺动脉高压将增加高空缺氧、右心衰和心律失常的风险。使用抗凝药物时航空医学最关注的问题是自发性颅内出血、自发性胃肠出血或外伤性出血的可能性。VTE急性发作治疗后另一个航空医学问题是复发事件，第一年内复发风险最高，非诱发性VTE的复发风险高于诱发性VTE。VTE 5年复发事件，手术引起的约为3%，非手术危险因素(如腿部损伤、长航时飞行)引起达15%，非诱发性为30%[11-12]。

(二)航空环境对疾病的影响

长航时飞行，飞行过程中低气压、低氧、饮水少等可能成为VTE发生及复发的危险因素[13-14]。加速度可能损伤血管内膜，歼击机飞行员的抗荷服对下肢血管的反复快速舒缩作用，也可能损伤血管内皮，引发高凝状态甚至导致血栓形成。

以上疾病及治疗对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)飞行人员患VTE，经规范诊治，达到如下要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定(歼击机飞行员目前暂时不允许申请特许医学鉴定)。

1. 无血栓后综合征和(或)慢性血栓栓塞性肺动脉高压等并发症，无治疗不良反应；

2. 肺功能正常，运动心肺评估正常；

3. 诱发性VTE，首次发作，抗凝治疗3个月，复发可能性小；非诱发性及复发性VTE，还需满足高凝因素评估正常；

4. 有明确病因者结合原发疾病决定是否启动特许医学鉴定；

5. 诱发性VTE地面观察不短于3个月，其他情况不短于6个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论[15-16]。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患DVT或PE的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定DVT或PE治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对疾病治疗后的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员

1.初期随访 首次特许飞行合格，每6个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 每12个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格，限副驾驶，返空军特色医学中心复查，共3次，第1次复查时间为第3个月，第2次复查时间为第6个月，第3次复查时间为第12个月，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 每12个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

综合治疗后根据不同机种飞行人员的随访要求进行随访，全面评估VTE复发、出血风险及并发症进展，是否可以回归常态飞行，并为修订军事飞行人员体格检查标准中静脉血栓栓塞症相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1.部队航医室 航医早期识别VTE，早期转诊；记录VTE事件的病史，相关的危险因素，抗凝治疗的过程、疗程和并发症；严格执行体检鉴定的限制条件，做好对飞行人员的日常巡诊、飞行前体格检查等工作；对飞行人员进行医学健康指导，叮嘱其多抬高患肢、多局部活动锻炼、穿弹力袜等，防止病情复发，发现异常情况及时转诊。

2.场站医院(卫生队) 小体检时，根据随访要求进行相关检查，若出现VTE并发症、复发或出血等情况，及时转诊上级医疗机构。

(三)疗养机构及体系医院

年度大体检时，进行VTE相关实验室及影像学检查，若出现VTE并发症、复发或出血等情况，进行相应处置，必要时转诊。

执笔作者：张妲、张红超

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、郭伟(解放军总医院第一医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张妲(空军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张红超(空军特色医学中心)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、朱迪(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)