中西医治疗青少年特发性脊柱侧弯的研究进展

冯其金，陈文辉，赵玲娟，孙士祥

脊柱侧弯为人体脊柱序列异常，属于脊柱畸形的一种。脊柱侧弯分为特发性、先天性、神经肌源性，以特发性脊柱侧弯(AIS)所占比例最高，约85%。AIS依据患者年龄可进一步分为3型，0～2岁为婴幼儿型，2～10岁为少年型，>10岁为青少年型，以青少年型最常见[1]。患者在脊柱侧弯程度较轻时一般不会出现严重并发症，临床症状不明显，但病情进一步加重时，可导致严重的畸形表现，当胸廓畸形时还会导致心肺功能异常，同时外观畸形引发的患者心理异常也很突出[2]。目前AIS的诊断主要依据Cobb角，Cobb角在评估预后、拟定医疗计划及病情分类等方面起着重要作用，当Cobb角≥10°时即可诊断。AIS有着十分复杂的病理机制，包括神经系统功能异常、基因遗传因素、肌肉骨骼系统发育异常、生物化学因素、生长发育影响、生物力学因素、性别差异等。Jennings等[3]发现LBX1基因是一种高度表达于中枢神经系统和骨骼肌中的同源盒基因，部分功能缺失可引起躯体感觉功能障碍，参与脊柱侧弯的发生。Lion等[4]研究青少年AIS和前庭中枢异常的关系，发现AIS的发展可能与小脑和脑干水平前庭功能异常有关。本文回顾近年文献，总结中西医治疗青少年AIS的进展。

1 非手术疗法

一般当Cobb角>10°且≤40°时可考虑使用非手术疗法。非手术疗法经济成本较少，同时采用≥2种的中西医非手术疗法可产生较好的效果，能明显改善脊柱侧弯角度，减轻患者身心伤害。

1.1推拿结合牵引疗法 运用推拿正骨、整脊手法结合牵引治疗青少年AIS效果明显，无不良后果，疼痛轻，预后好。张建华和王展[5]采用整脊推拿手法配合倒悬牵引治疗症状较轻的AIS患者，总有效率为92.50%。全晓彬等[6]采用扳法正骨与平行牵引治疗AIS，治疗3个月后Cobb角不同程度改善，且扳法正骨联合平行牵引治疗效果更佳。王帅[7]对32例AIS运用正骨推拿手法结合牵引治疗2个疗程(6个月)，有效率达93.75%。刘李文姬[8]对AIS患者予脊柱正骨推拿联合牵引治疗，有效率达96.00%，且较常规对症和牵引治疗组Cobb角及视觉模拟评分法(VAS)评分下降程度更大。陈玉华等[9]应用倒悬牵引配合推拿手法、功能训练治疗AIS患者脊柱畸形,发现在减少并发症、促进功能恢复等方面具有较好效果。郭惠访[10]研究发现，应用推拿整脊手法联合反悬吊牵引治疗可改善脊柱侧弯伴慢性疼痛患者Cobb角、躯干位移距离、顶椎旋转度、椎弓根对称情况及疼痛程度。刘特熹等[11]运用短杠杆复位联合四维牵引能有效缓解青少年AIS患者疼痛，纠正脊柱侧弯畸形，且起效快、无并发症发生。

1.2推拿结合针刺疗法 推拿结合针刺治疗青少年AIS的效果明显，短期运用能明显减轻患者疼痛，有效改善患者脊柱两侧肌肉不平衡状态。王刚等[12]运用正骨推拿联合电针疗法治疗AIS患者3个月，总有效率达100.00%，且其效果在治疗2个月后明显改善并随着年龄递减改善程度增大。黄新慧等[13]对AIS患者采用针刀及正骨推拿治疗3个月，总有效率达85.70%。王京良等[14]对AIS患者应用正骨推拿联合电针治疗3个月，总有效率达90.24%，明显改善了椎旁肌肌电活动。李志永等[15]运用推拿结合顶椎旋转复位与电针刺激治疗AIS患者3个疗程，总有效率为88.89%，很大程度提高了患者功能活动、身心健康、治疗满意度。袁智先等[16]研究认为运用中医针灸配合正骨推拿治疗青少年AIS的效果满意,能减轻患者疼痛程度,改善脊柱Cobb角。

1.3推拿结合支具治疗 根据脊柱的解剖平面、支具的材料、诊断年龄、治疗动机等为患者选择合适的支具来提高支具治疗的持久性[17]。李连泰等[18]对36例AIS予中医整脊手法、个体化三维牵引及矫形支具相结合治疗3个月，Cobb角及VAS评分明显改善，短期效果明显，同时也能巩固后期的治疗效果。李鑫等[19]采用“二步十法”整复手法结合支具固定治疗AIS，6周后患者治疗总有效率达95.00%，Cobb角显著改善。“二步十法”整复手法具有舒筋活络、解除痉挛、调整小关节等作用[20]。

1.4支具结合运动疗法 生物力学因素和神经功能异常是运动疗法赖以发展的理论依据。国外主流的运动疗法包括Schroth疗法、DoboMed疗法、Side-Shift疗法及SEAS疗法，单杠训练、舞蹈训练、矫正体操等也属于运动疗法，结合运动疗法可以弥补支具治疗的缺陷，并且需要坚持治疗[21]。研究发现，运动疗法对于Cobb角为10°～20°的患者，在有效改善Cobb角基础上还可以防止病情加重[22-23]。曹江等[24]选用支具矫正联合姿态训练治疗AIS患者并随访6～18个月，发现患者胸、腰椎Cobb角较治疗前明显减小。杜建业等[25]采用胸腰骶支具矫正结合姿态训练治疗AIS患者并随访12～18个月，结果发现76例治疗合格患者胸椎、腰椎Cobb角均改善，39.4%的患者随访过程中发现停止支具治疗后出现了一定程度的侧弯进展。曾献栋[26]采用矫形器配合矫形操医治AIS患者，总有效率达97.56%。陈俊泽等[27]对AIS患者采取矫形器联合特定运动疗法治疗6个月，在脊柱Cobb角及VAS评分方面均有改善,表明特定运动疗法能有效改善脊柱侧弯,减轻患者疼痛。

2 手术治疗

后路椎弓根螺钉内固定术作为AIS常用术式，提高了脊柱侧凸矫正率，具有显著的治疗效果[28]。但脊髓损伤的风险会随着椎弓根螺钉置入深度的增加而增大，且手术时间长也是全节段椎弓根螺钉固定术不可避免的，同时还具有手术成本增加、失血量增多等缺点。经过近几年的临床研究，有学者建议采用选择性节段置钉固定术治疗，其较全节段椎弓根螺钉固定术相比优势明显，能大幅度缩短手术时间、降低手术成本、减轻术中损伤及减少术中出血等[29]。胡资兵等[30]研究发现，采用全节段椎弓根螺钉固定术与选择性节段置钉固定术治疗AIS患者，在矫正率上无明显差异。申明奎等[31]研究发现，相比连续性置钉组患者，选取关键椎体置钉组患者术中失血量显著减少、手术时间也大幅度缩短，同时也降低了手术成本。杨长伟等[32]研究发现，对于Lenke1型侧弯不太僵硬的AIS患者，适当减少置钉密度不影响畸形矫正效果。王超等[33]对侧弯<75°、柔韧度>40%的AIS患者运用椎弓根螺钉间隔置钉三维矫形术治疗，发现矫形率较高，能降低手术成本，显著缩短手术时间，减少术中出血等。杨利斌等[34]研究认为，凹侧双棒固定矫正AIS的临床效果优于常规后路钉棒固定。

在众多术式选择中选择性节段置钉固定术效果较好，但要选取合适的、关键的椎体进行置钉固定才能达到与连续性置钉固定相同的效果。目前国内外对于置钉椎体的选择意见不一，尚未有一致论断。

3 小结

当青少年AIS患者Cobb角>10°且≤40°时选择非手术疗法较合适，且多种非手术疗法联合应用相较单一疗法治疗效果显著，在减轻患者身心痛苦与降低治疗费用方面占有优势。当青少年AIS患者Cobb角>40°且心肺耐受等情况下，后路矫形融合术是手术治疗的首选术式。近年我国对AIS的重视程度逐渐升高，中小学科普宣传力度加大，为了避免脊柱侧弯发展的进一步加重，尽量在早期轻症时就采用保守矫正治疗，且中西医结合治疗对于AIS有明显优势。