孕晚期GDM 患者维生素D 水平与新生儿生长指标的相关性

陈艳荣，李志红，张力文，尹飞，苑晓超

（1.承德医学院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

0 引言

维生素D（vitamin D, VD）是一类脂溶性类固醇激素,主要获取方式是通过皮肤光照合成及食物摄入，它能促进钙磷的吸收、动员骨钙和促进钙在骨中的沉积，有利于骨的生成和钙化。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）指在妊娠时第一次发生或确诊的任何程度的糖耐量减低或糖尿病，是妊娠期并发症中常见的一种，严重影响母婴健康，不仅增加剖宫产率, 也增加早产、宫内生长受限、巨大儿等的发病风险[1]。已有研究证明，维生素D 水平与GDM密切相关[2,3],且两者都会影响胎儿生长发育[4]，但关于GDM患者维生素D 水平与新生儿生长指标相关性研究的报告鲜见。基于此,本研究拟了解孕晚期GDM 患者维生素D 水平现况,探讨不同维生素D 水平与其新生儿生长指标的相关性,旨在为GDM 患者孕期合理补充维生素D、预防不良出生结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019 年冬春季来我院就诊的120 例孕晚期GDM 患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18-35 岁，单胎；（2）孕周37-42 周；（3）已确诊为GDM，且孕期血糖控制良好；（4）孕前BMI 处于正常范围，孕期增重合理。排除标准:（1）妊娠期前已诊断或已患糖尿病者；（2）心、肝、肾功能障碍者；（3）近3 个月给予补充维生素D、活性维生素D、钙剂或其他含钙药物者；（4）患有其他严重内分泌疾病及恶性肿瘤者；（5）患有严重妊娠并发症（妊娠期高血压、子痫等）者。所有孕妇及家属均被告知此研究，并已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

孕妇基本信息收集：经患者本人或家属签字同意后，由经过培训的专业人员采用自填及面对面问答方式，指导来院患者填写问卷调查，调查内容包括:年龄、孕周、产次、身高、孕前体重、孕期增重情况、光照情况、补充维生素D 或其他钙剂情况等。问卷调查填写完成后及时现场审核并查漏补缺。

1.2.2 维生素D 水平检测

血清25-羟维生素D[25(OH)D]是血液中维生素D 存在的主要形式，它半衰期长,能较为准确的反映维生素D 营养状况。选择符合纳入标准的患者，采用新产业公司生产的试剂测定血清25(OH)D 水平，根据结果不同分为三组：A 组为维生素D 正常、B 组为维生素D 不足，C 组为维生素D 缺乏。

1.2.3 新生儿资料的获得

分娩方式、分娩孕周、出生性别从住院病历中获得。体重、身长、头围、胸围由经过培训的固定专业人员采用固定的工具测量。体重在新生儿生后即刻测量并记录，精确到1g，身长、头围和胸围在生后第3 天测量，均精确到0.1cm。

1.2.4 参考标准

参考标准采用2020 年《骨代谢生化指标临床应用专家共识》[5]：①血清25(OH)D＜20ng/mL(2.5nmol/L=1ng/mL),为维生素D 缺乏；②20 ≤血清25(OH)D＜30ng/mL，为维生素D 不足；③血清25(OH)D ≥30ng/mL，为维生素D 正常。GDM 的诊断采用《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[6]中的推荐标准：于妊娠24-28 周行75g 葡萄糖耐量试验(OGTT)，符合下列标准：空腹血糖≥5.1mmol/L，1 小时血糖≥10mmol/L，2 小时血糖≥8.5mmol/L 任意一项即可诊断。孕期血糖控制采用《妇产科学》9 版中的推荐标准：糖化血红蛋白＜5.5%。孕前体重及孕期增重标准参考2014 年美国医学研究所(IOM)修 订 的 指 南[7]：应 用 体 重 指 数(body mass index，BMI) 测量 身 体 肥 胖 程 度，BMI＜18.5kg/m2为 低 体 重 指 数，18.5kg/m2≤BMI ≤24.9kg/m2为正常体重，BMI＞24.9kg/m2为超重。孕前(BMI 18.5～24.9kg/m2) 增长体重范围为11.5～16.0Kg。

1.3 统计学方法

研究对象资料数据库的建立使用Excel 表格，应用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据的处理及分析，计量资料服从正态分布的以均值±标准差(±s)表示，采用方差分析；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水平α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析

各组之间年龄、身高、孕前BMI、孕期增重、糖化血红蛋白、分娩时孕周均无显著差异（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

2.2 各组维生素D 水平

本研究纳入的孕晚期GDM 患者血清25(OH)D 水平均值 为（17.48±8.55）ng/mL。A 组 例 数16 例，占 纳 入 患 者13.33%，均值为（32.86±1.31）ng/mL。B 组例数31 例，占纳入患者25.83%，均值为（23.30±2.61）ng/mL。C 组例数73 例，占纳入患者60.83%，均值为（11.64±3.99）ng/mL。详见表2。

2.3 各组新生儿生长发育指标比较

3 组新生儿体重、身长、头围、胸围差异均有统计学 意 义(P＜0.05)。 应 用LSD 事 后 检 验，A 组 新 生 儿出 生 体 重（3511.06±301.69）g 显 著 大 于B 组 出 生 体重（3303.35±258.15）g 及C 组出生体重（3240.04±319.46）g；A 组 新 生 儿 身 长（51.30±0.96）cm，显 著 长 于B组（50.45±1.14）cm 及C 组（50.27±1.36）cm；A 组 新 生 儿头 围(34.76 ±0.67cm, 显 著 长 于B 组(34.10±0.73)cm 及C组(33.97±0.92)cm；A 组新生儿胸围(33.88±1.16) cm, 显著长 于B 组 (32.92±1.12) cm 及C 组（32.75±1.54)cm；B 组 及C 组组间无差异(P＞0.05)。详见表3。

表1 3 组患者一般资料比较

表2 3 组患者维生素D 水平

表3 3 组患者新生儿生长指标的比较

3 讨论

3.1 GDM 患者的维生素D 水平

全球约有10 亿人存在维生素D 缺乏，而我国由于生活方式及观念的不同，这一数据更高，并且大部分维生素D 缺乏者为孕妇及婴幼儿。有报道[8]称我国城市孕妇维生素D缺乏率为74.3%，农村孕妇为75.4%。目前，已有大量研究发现维生素D 缺乏与GDM 密切相关，维生素D 缺乏的妇女发生GDM 的风险明显增加，并且GDM 患者体内维生素D 水平均较正常孕妇低[9-11]，其水平与糖化血红蛋水平以及胰岛素抵抗指数呈负相关[12,13]。本研究中血清25(OH)D 水平均值为(17.48±8.55)ng/mL，孕晚期GDM 患者维生素D 水平不足及缺乏者占86.67%，而维生素D 充足者仅有13.33%，提示孕晚期GDM 患者维生素D 水平不足及缺乏现象较为普遍，与上述研究的结果相一致。探究其原因，可能是由于生活方式的改变，人们户外活动时间普遍减少，同时越来越重视防晒，造成日照时长不足，并且中国传统饮食结构中包含维生素D及钙剂等的食物类别较少，人们无法从三餐中获取足够的维生素D，这些均会导致维生素D 水平不足及缺乏。

3.2 孕晚期GDM 患者维生素D 水平与新生儿生长指标的相关性

GDM 对胎儿生长发育的影响主要是造成巨大儿及宫内生长受限，前者发病率高达25%～40%，主要机制为妊娠晚期血糖升高，刺激胎儿体内胰岛素升高导致高胰岛素血症，从而促进其在宫内生长发育[14]；后者多见于孕期血糖控制不理想从而抑制胚胎正常发育，其发生率与孕早期血糖水平呈正相关[15]。还有报告[16]称GDM 会影响新生儿的骨密度，但相关研究较少。

维生素D 对胎儿的健康发育至关重要，当母体血清维生素D 水平不足时,胎儿从母体所获取的维生素D 也相应减少。但对于维生素D 与胎儿生长发育关系的研究结果并不一致。一些研究发现孕妇维生素D 水平与分娩胎儿的体重、胸围、头围、身长成正比：陈明秋等[17]研究发现维生素D 充足时，体重、身长、头围的值较大；Agarwal 等[18]发现:母体血清维生素缺乏时,其新生儿头围较小,且更容易出现低出生体重；我国学者朱佳俊等[19]研究发现，孕晚期维生素D 缺乏将导致新生儿维生素D 水平低，造成身长、头围、胸围减少。还有研究称孕妇血清维生素D 浓度低将增加其分娩巨大儿的风险[20]。但一些研究并没有发现维生素D 缺乏与新生儿生长发育之间有关联[21,22]。

本研究以孕晚期GDM 患者为研究对象，控制了维生素D及钙剂的补充、孕前BMI 及孕期增重等多项混杂因素，测定其维生素D 水平与新生儿生长指标的相关性，结果提示当维生素D 水平超过30ng/mL，新生儿的体重、身长、头围及胸围均较长。探究其原因，可能是孕妇维生素D 充足时，胎儿在宫内维生素D 储存增加，使钙盐沉积加快，胎儿骨密度增加，同时胎儿成骨细胞活性增强，骨骼发育速度较快[23]，但具体机制有待进一步研究。

总的来说，GDM 患者存在不同程度的维生素D 不足及缺乏，可能会影响新生儿的身长、体重、头围、胸围，GDM 患者孕期应注重补充维生素D。同时，需进一步展开维生素D 干预研究，制定适用于我国GDM 患者的维生素D 补充标准。