延续护理对腹膜透析患者腹膜炎影响的meta 分析

胡园园，刘俊英，王超男，张玲玲，韩晓瑜，李凤璇

（1. 承德医学院护理学院，河北 承德 067000；2. 承德医学院附属医院，河北 承德 067000）

0 引言

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是利用患者自身腹膜的半透膜特性,通过弥散和对流的原理、规律,定时向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外,以清除体内潴留的代谢产物,纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法,由于其安全、方便、简单、快捷,已成为终末期肾脏病的主要治疗方法之一[1]。腹膜透析技术的持续发展对降低腹膜炎的发生有一定帮助,但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并发症,也是患者放弃腹膜透析治疗的主要原因之一[2]。随着人口老龄化及尿毒症患者发病率的逐年上升,PD 治疗更多地运用于临床,而 PD 患者单纯依靠住院治疗及护理并不能全面地控制病情的发展,迫切需要建立一种延续性服务满足患者的需求。延续性护理是通过一系列的行动设计,以确保患者在不同的健康照护场所(从医院到家庭)及同一健康照护场所(医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护,通常是指从医院到家庭的延续,包括由医院制定的出院计划、转诊及患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[3]。为了进一步明确延续护理对腹膜透析患者相关性腹膜炎的干预效果，本研究旨在对国内外相关随机对照试验进行Meta 分析，以期为进一步开展研究和临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

①研究对象：正常居家腹膜透析时间≥3 个月；病情稳定；年龄≥18 岁；有一定阅读、沟通能力；②干预方法：试验组采取延续护理和（或）常规护理；对照组未接受延续护理或者仅接受常规护理；③研究结局：腹膜透析发生率；④研究类型：随机对照试验（RCT)。排除所提供的数据与本研究无关或无法转换为所需数据、报告数据缺失或重复发表文章。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library，检索时限为建库至2020 年9 月。检索中文数据库以“腹膜透析/腹膜透析疗法/持续非卧床腹膜透析”“相关性腹膜炎/腹膜炎”“延续护理/延续性医护 /MDT 延续性护理”为检索词；检索外文数据库“Peritoneal Dialysis/peritoneum dialysis/Continuous ambulatory peritoneal dialysis”“Associated peritonitis/peritonitis/”“Extended Care/Transitional Care/MDT continuity nursing”为检索词。采用MeSH 主题词、自由词以及布尔逻辑运算符连接词结合的方式进行检索。在检索过程中，语言限制为中文和英文。以计算机检索为主，辅以手工检索，在检索所得的文献中，对其参考文献进行二次扩大检索，避免遗漏文献，并对纳入文献进行质量评价。

1.3 文献筛选和资料提取

剔除重复文献后，2 名研究者分别独立按照纳入及排除标准阅读文题和摘要进行初筛，再进一步阅读全文进行复筛。对纳入文献用统一表格独立提取资料，资料包括研究作者和年份、样本量、干预对象、干预措施、结局指标等。筛选与提取过程中如遇分歧讨论解决，必要与第3 名研究者讨论。

1.4 文献质量评价

文献质量的评价由2 名研究员独立完成。按照Cochrane手册中制定的“随机对照试验的偏倚风险评估工具”对纳入的研究行方法学质量评价评价项目包括：随机序列的产生；分配隐藏；对研究对象、治疗方案执行者是否实施盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的风险较低，其质量为A 级：部分满足上述标准，发生偏倚的风险为中度，其质量为B 级；完全不满足上述标准，发生偏倚的风险较高，其质量为C 级，予以排除。本研究仅纳入文献质量等级为A 级或B 级的文献。由两名评价者独立对每项纳入研究进行评估并交叉核对，若存在异议则通过讨论或由第三者协助解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。采用χ2检验分析纳入研究的异质性，采用I2评价纳入研究的异质性程度。当P≥0.1 且I2≤50%时，认为异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta 分析；当P＜0.1 和（或）I2＞50%时，认为异质性较高，分析异质性来源，若无临床异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。当纳入研究≥10 项时，用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的一般状况

最终纳入13 篇[4-16]文献，共1201 例研究对象，干预组602 例，对照组599 例。文献筛选流程图见图1。纳入研究基本特征见表1。

2.2 纳入文献质量评价

本研究共纳入13 篇文献，质量等级均为B 级，总体质中等，可能与纳入研究的随机设计方案不严谨有关，其中2 项研究[11,16]采用随机数字表法进行分组，其余研究[4-10,12-15]虽提及随机分组，但具体分组方法不清楚；见图2 和图3。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 腹膜透析患者相关性腹膜炎发生率

13 项研究[4-16]报道了腹膜炎发生率，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，Meta 分析结果显示：延续护理可以降低腹膜透析患者腹膜炎发生率[RR=0.28，95%CI(0.19, 0.40)，P＜0.00001]，详见图4。

2.3.2 偏倚风险评估

以腹膜透析相关性腹膜炎发生率为数据来源进行偏倚风险评估,13 项研究[4-16]绘制的漏斗图结果显示：漏斗图对称性较好, 文献发生发表性偏倚的可能性较小，见图5。

图1 文献筛选流程图

图2 质量偏倚风险图

表1 纳入研究一般情况

图3 偏倚风险汇总图

图4 延续护理对腹膜炎发生率的影响

图5 腹膜炎发生率漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量评价分析

本研究纳入的13 篇RCT 研究中，均采用了随机化分组，其中2 项研究[11,16]运用了随机数字表法，其余11 项研究[4-10,12-15]未提及具体随机方法；2 项研究[11,16]提及分配隐藏方案；由于干预性质很难对干预对象、干预者和结局测量者施盲，所以难以做到真正的盲法；无不完整数据报告。13 篇文献均比较了研究对象的年龄、性别等基线资料，结果显示实验组和对照组的基线资料具有可比性（均P＞0.05）。

3.2 延续护理对降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率的影响

本研究中，主要指标为腹膜炎发生率。Meta 分析效应量合并结果显示 ：延续护理可以降低腹膜透析患者[RR=0.28，95%CI (0.19, 0.40)，P＜0.00001]腹膜炎发生率，与程巧云等[17]研究结论一致，说明延续护理是一种有效的、科学的提高护理质量管理的方法。但本结果只显示了腹膜透析科室的腹膜炎发生率，代表性有限。今后仍需对大样本的、针对不同人群的调查进行系统探究，以验证延续护理在不同科室腹膜炎干预中的效果。

4 小结

延续护理能够降低腹膜透析患者腹膜炎发生率，还能有效提高患者生活质量及患者对护理服务满意率。本研究存在一定不足，如在文献筛选过程中，符合纳入标准的外文文献较少，可能影响本研究结果的科学性。综上所述，未来应继续深入延续护理应用于腹膜透析患者的高质量、大样本、多中心的原始研究，完善实施过程相关细节，形成科学、系统的干预体系，为系统评价或Meta 分析以及最终临床指南的制定提供证据基础。