传奇与贡献——膝关节大师John N.Insall

江璐，杨久山

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

作为当代骨科医师，无论是从事关节置换、保膝还是运动医学领域，都不会对这些概念感到陌生：美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)、美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分、全髁膝、Burstein假体、Insall指数、高位髌骨等。而这些都与20世纪著名的英国骨科大师John N.Insall息息相关。

John N.Insall是现代著名的膝关节外科专家。他因在人工膝关节领域的卓越贡献——研制和推行了多种膝关节假体而享誉世界。除了人工膝关节之外，Insall教授在截骨治疗膝关节骨关节炎、髌股关节不稳定以及膝关节韧带重建等方面也颇有建树，他提出的许多理念和方法是当今保膝及运动医学领域的雏形。

1930年，Insall教授出生于英国海滨小城伯恩茅斯(Bournemouth)[1]。他20多岁时先后毕业于剑桥大学与伦敦医学院，在肯特(Kent)与伦敦继续接受医学培训，随后作为普外科及骨科住院医师赴加拿大蒙特利尔(Montreal)工作。完成HSS奖学金项目后，Insall在美国度过了大部分职业生涯。35岁时，Insall晋升为HSS的主治医师及膝关节组主任。1983年，Insall教授与其他创始人共同建立了膝关节学会(the Knee Society)，并于1987年成为学会主席，如今为大家熟知的KSS评分离不开他的参与和设定。膝关节学会为整理总结及纪念他的贡献，特设Insall奖来表彰临床技术相关的研究。1991年，他与Dr.W.Norman Scott、Michael A.Kelly和Peter D.McCann共同创立了ISK(Insall-Scott-Kelly)矫形外科与运动医学学院。1996年，66岁的John Insall被聘为阿尔伯特·爱因斯坦医学院矫形外科临床教授。

Insall教授对骨科手术尤其是膝关节领域的贡献富有传奇色彩。他的研究活跃于The Journal of Bone and Joint Surgery杂志四十余年，即便2000年去世后，他指导、参与的研究成果仍在国际骨科杂志上面世。Insall教授的临床研究始于胫骨外翻截骨治疗膝关节骨关节炎，随后还报道了髌骨软化症、髌骨轨迹不良的治疗经验以及股四头肌成形术治疗髌股关节不稳定、髂胫束移植重建前交叉韧带等。他与骨科同仁Dr.Norman Scott共同创作了《膝关节手术学》，现已出版到了第3版，是Insall一生中最杰出、最经典的著作。

Insall教授最为大众所熟知的是他在膝关节置换领域的贡献。从全髁膝的引入到Burstein假体，再到率先提出全膝关节置换中交叉韧带的切除及软组织松解。他创造了容错性较大的关节置换技术，拯救了无数可能残疾的患者，帮助他们回归到正常生活。Insall教授设计了活动平台全膝置换的关节假体，发明了可允许较大屈膝角度的固定平台进行全膝置换，可谓别具匠心，才华横溢。

除了发明假体、革新手术技术之外，Insall教授还格外关注手术后的长期随访研究，特别是不同患者群体的术后临床效果。1989年，Insall教授与同事发表了对9名帕金森病患者12例初次全膝置换的临床研究。在平均4.3年的随访中，9例在HSS评分系统中达到优秀，3例达到良好。Insall教授的研究证明了全膝置换可以减轻帕金森患者的疼痛、改善他们膝关节的功能[2]，这在当时是突破性的。同年，Insall教授的文章指出，进展期银屑病患者全膝置换感染率更高，因此在围手术期及长期随访中应最大限度地采取预防手段[3]。Insall教授对全膝置换患者的一项10年随访研究显示，肥胖患者与非肥胖患者的KSS评分相当，且由于肥胖患者术前评分较低，术后评分改善优于正常体重患者[4]。

目前，膝关节适应证的选择中患者的年龄仍是热议话题。20世纪70年代起，Insall教授等人对84名较年轻、活动较多的患者(平均年龄51岁，年龄范围22～55岁)的108例全膝置换进行平均8年的随访，是当时对年轻全膝置换患者随访时间最长的研究，并在学界首次使用Tegner与Lysholm评分系统量化研究患者术后的活动度与运动能力，这批患者在随访期内达到了生存率94%的满意结果。Insall教授与同事总结，年轻患者全膝置换良好的生存率得益于更厚的假体、骨水泥固定以及注意假体和软组织的平衡[5]。

全膝置换术后疼痛、撞击、关节僵硬时有发生，1997年，他所在的团队报道了关节镜在全膝置换术后的应用，镜下成功诊断了所有软组织撞击与假体松动、磨损，并成功治疗了73%的患者而无复发，为后来者提供了良好的指导[6]。这些全膝置换领域的研究成为很多未来研究用以参照的金标准。

在Insall教授所处的时代，保膝领域尚未有今天的蓬勃发展，但对胫骨高位截骨术的研究已初具雏形。Insall教授回顾性研究了1979—1991年间进行胫骨高位截骨术的患者[7]，其中许多患者术后需进行跑跳等运动，这些运动在人工关节置换后可能会造成假体的损坏，所以选择截骨手术更为安全和适宜。随访中82%的患者表示该手术疗效达到了他们的预期，如果再次面临相同的病情，他们依然会选择接受截骨保膝手术。有趣的是，出于对腿部外观的考虑，当时的医生极少推荐女性行胫骨高位截骨术，以免留下较明显的瘢痕，因此随访研究的患者均为男性。如今的截骨保膝手术中，女性患者的数量已经十分可观了。早在1989年，他的研究已关注了胫骨高位截骨术后髌骨位置的改变，且发现术后髌骨位置降低与全膝置换翻修无明显联系[8]。

从事运动医学的骨科医师无疑对Insall-Salvati指数耳熟能详，这个用来衡量髌骨高度的参考值，是John Insall与Eduardo Salvati于1971年测量并总结114例正常膝关节得出的标准(见图1～2)。他们设想，一个实用的髌骨高度参数应满足以下三个原则：(1)应简洁易于操作，也要精准；(2)可在常规的膝关节X线片上测量，侧位通常屈曲20°～70°；(3)该参数与膝关节或X线片本身的大小无关。Insall与Salvati发现，髌韧带长度与髌骨长度平均比值为1.02，并将超出此数值20%的情况称为高位髌骨[9]。次年，Insall教授报道77例复发性髌骨脱位，发现高位髌骨通常见于复发性髌骨脱位患者，而髌韧带与髌骨长度的比值，也即今天所说的Insall指数，为胫骨结节移位的必要性以及移位距离提供了指导[10]。此外，他在髌股关节疼痛与髌骨轨迹方面的研究，也为后来髌股关节不稳定的诊断与治疗奠定了基础[11-12]，而对于全膝置换术后髌骨脱位的患者，也根据病因进行了股四头肌重建、外侧韧带松解等治疗[13]。

Insall教授不仅手术技术广受赞誉，对教学也同样满怀热忱。他带教了60余名骨科医师，其中许多成为了世界知名的专家。为表示对Insall教授的敬意，他的学生们成立了Insall俱乐部，大家每年聚会分享经验，推动关节置换的技术进步。在国际会议发言时，他采取视频展示方式代替传统的投影片，演讲清晰、准确、引人入胜。

图1 膝关节侧位片测量各参数示意图[9] 图2 测量114例正常膝关节的髌韧带长度与髌骨长度之比[9]

据熟悉Insall教授的人回忆，他是一位善良友好的绅士，是同事与朋友的楷模。除了手术、教学与研究，他的个人生活也丰富多彩。得益于平日博览群书，他可以与人讨论任何话题。如果与人意见不一，Insall教授不会咄咄逼人，却能以沉默和风度四两拨千斤。业余时间，他喜欢打高尔夫球，并指导纠正别人不正确的挥杆姿势。Insall教授自己的挥杆克制而优雅，他打的短杆有一种外科手术般的精准，恰似他工作的风格。

20世纪末，69岁的John Insall被诊断为转移性肺癌。在生命最后的日子里，John表现出了非凡的毅力与尊严。他从不怨天尤人，一如既往积极活跃地面对生活。在去世前一年，他与挚爱的妻子Mary Insall搬回了康涅狄格州(Connecticut)海边。身体状况允许时，他会到海边散步，如饥似渴地读书，或陪伴他的孙子。他依然享用佳肴美酒，给学生提供忠告，直到走到生命尽头。这位被后人誉为“现代人工膝关节之父”的传奇医生，于2000年末平静地去世，为他的妻子Mary、女儿Amanda、儿子John H.、孙子John E.以及无数朋友、学生、全世界满怀感激的患者所缅怀纪念。

读史以明鉴。Insall教授的创新精神、执着的态度、渊博的知识以及对生活的热情，都值得后来者学习。作为当代的骨科医师，应了解自己专业中前人所做的贡献，站在巨人的肩膀上不断总结思考、精进技术、深入研究、造福患者。同时，Insall教授也给我们树立了良好的榜样，激励我们不仅要成为一名合格的骨科医师，更应成为一名善良、积极，热爱生活的人，为身边的同事、家人、朋友以及世人带来欢乐与启发。