右美托咪定辅助蛛网膜下腔阻滞麻醉对老年患者髋关节置换术后早期康复的影响

黄奎挺，邵雪泉

髋关节置换术是骨科常见手术，常见于老年患者，因此寻求适合老年患者的麻醉方法显得尤为重要。蛛网膜下腔阻滞麻醉具有起效快、并发症少、肌肉松弛效果好和术后恢复快等优势，常应用于髋部骨折手术[1]。为了提高患者对区域麻醉接受程度和舒适性，临床常采用辅助镇静的措施，以确保手术顺利进行[2]。本研究拟探讨右美托咪定辅助蛛网膜下腔阻滞麻醉对老年患者髋关节置换术后早期康复的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月至2020 年6 月浙江省衢州市柯城区人民医院收治的行髋关节置换术患者100例，其中男63 例，女37 例；年龄68 ～92岁；体质量指数（BMI）18.5～23.4 kg/m2；ASA 分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：（1）入院前半年内服用过精神类药物者；（2）存在视觉、听觉或语言交流障碍者；（3）有局部麻醉药过敏史者；（4）穿刺点存在感染者；（5）有严重神经系统疾病及精神疾病史者。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 分组及方法 采用随机数字表法将100 例患者分为观察组及对照组，各50例。对照组采用全身麻醉，观察组采用右美托咪定辅助蛛网膜下腔阻滞麻醉。

两组患者术前禁食8 h，禁饮4 h，入室后常规监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）及血氧饱和度（SpO2），并面罩吸氧2 ～3 L/min；在局部麻醉下行颈内静脉及桡动脉穿刺监测动脉血压。

观察组在搬动患者体位移至手术床前，超声引导下实施患侧髂筋膜阻滞，注入局部麻醉药0.375%罗哌卡因20 ml，确认阻滞效果后再摆放腰麻穿刺体位。取健侧卧位，椎旁入路，由L2～3间隙穿刺，见脑脊液回流通畅后，蛛网膜下腔注入5%布比卡因1.5 ～1.8ml（7.5 ～10mg），并抽取脑脊液化至1.8 ～2.2 ml，在20 s内注完，调整麻醉平面在T10以下。待麻醉完善，血压、HR 稳定后静脉泵注右美托咪定（江苏扬子江药业，规格：1ml∶0.1mg，国药准字：H20183220）0.4 g/kg，10 min泵注完毕，随后以0.2 g·kg－1·h－1速率输注至手术结束前15 min。

对照组予全身麻醉：采用快速顺序诱导，静脉推注咪达唑仑0.02 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 ～0.4 g/kg、罗库溴胺0.6 ～0.8 mg/kg 及地塞米松5 mg，置入喉罩后给予机械通气，潮气量（VT）6 ～8 ml/kg，通气频率（RR）12 次/min，吸呼比（I∶E）为1.0∶1.5，调整通气参数，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35 ～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。术中以丙泊酚3 ～5 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.2～0.4 g·kg－1·min－1速率维持，并间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 ～0.10 mg/kg，术中根据BIS 值调整丙泊酚泵注速率，BIS 维持45 ～55。术毕患者自主呼吸充分恢复后拔除喉罩，送入麻醉恢复室（PACU）继续观察，待改良Steward苏醒评分≥8 分，护送病房给予低流量吸氧。两组患者术中维持MAP 波动幅度不超过基础值的20%，必要时使用血管活性药物。HR ＜50 次/min，静注阿托品0.25 ～0.5 mg；MAP下降幅度超过基础值20%，静脉推注去氧肾上腺素50 ～100 g/次；MAP 升高幅度超过基础值20%，静脉推注乌拉地尔15 ～30mg/次。两组患者术后均采用静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100 g、氟比洛芬酯100mg及托烷司琼10mg稀释至100ml，背景剂量为2ml/h，单次按压追加量为3ml，锁定间隔时间为15min，持续镇痛48h。

1.3 观察指标（1）记录两组患者一般情况。（2）记录麻醉期间血管活性药物的使用量、术中补液量、出血量、尿量及手术时间。（3）记录PACU 停留时间、术后24 h PCA 用药量、留置导尿管时间、首次下床活动和住院时间。（4）记录苏醒期躁动发生率、术后恶心呕吐及术后3d内谵妄发生情况，采用中文修订版谵妄诊断量表（CAM-CR）评价。记录发热（术后体温≥39℃）及肺部感染等并发症的发生率。

1.4 统计方法 数据采用SPSS17.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 观察组男32 例，女18 例；年龄（69.4±8.6）岁；BMI 为（21.2±1.6）kg/m2；ASA 分级Ⅱ及38例，Ⅲ级12 例；手术类型为全髋关节置换术32 例，半髋关节置换术18 例；受教育程度（2.8±0.6）年；有高血压病史19例，冠心病史8 例，糖尿病史14 例，脑血管病史5 例。对照组男31 例，女19 例；年龄（71.2±6.4）岁；BMI 为（20.8±1.8）kg/m2；ASA分级Ⅱ及36 例，Ⅲ级14 例；手术类型为全髋关节置换术30 例，半髋关节置换术20 例；受教育程度（2.6±0.4）年；有高血压病史21 例，冠心病史7 例，糖尿病史12 例，脑血管病史4 例。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

2.2 术中及术后情况比较 两组使用去甲肾上腺素例数、PACU停留时间、术后24 h PCA 用药量、首次下床活动和住院时间差异均有统计学意义（均＜0.05），见表1 ～2。

表1 两组术中情况比较

表2 两组术后情况比较

2.3 并发症情况 观察组术后发生恶心呕吐4 例，谵妄1 例，发热2 例，下肢深静脉血栓1 例；对照组发生苏醒期躁动8 例，术后发生恶心呕吐13 例，谵妄9 例，发热8 例，肺部感染3 例，下肢深静脉血栓2 例；两组并发症发生率差异有统计学意义（2=7.31＜0.05）。

3 讨论

研究证实，区域麻醉能改善髋关节手术患者的围手术期结局[3]。研究表明，与全身麻醉比较，椎管内麻醉更有利于骨科老年患者术后转归[4]，故老年患者髋关节置换术选择全身麻醉需慎重。但椎管内麻醉期间患者意识清醒，存在手术过程中恐惧、紧张和焦虑等不良情绪，少数患者甚至不能耐受和配合完成麻醉手术操作[2]。研究显示，区域麻醉联合术中镇静可以降低术后并发症，临床实践指南提倡在髋部骨折患者中使用区域麻醉。

研究表明，麻醉方式影响髋关节置换术术中失血量[5]。而出血会影响手术操作，延长手术时间，增加术后并发症。本研究结果显示，观察组PACU 停留时间及住院时间均短于对照组（均＜0.05）。观察组并发症发生率明显低于对照组（＜0.05）。术中同时采用右美托咪定镇静，可减轻患者对手术的恐慌及焦虑，能让患者术后对手术过程无记忆，极大程度的消除患者的心理阴影[6]。

术后疼痛是术后谵妄的高发诱因[7]，尤其是老年髋部骨折患者术后谵妄发生率较高。本研究结果显示，与对照组比较，观察组术后24 h PCA用药量明显减少，术后3 d 内谵妄发生率明显降低，表明观察组术后早期镇痛效果优于对照组，术中辅助右美托咪定可预防或减少术后谵妄发生率。术后早期镇痛，有利于患者早日进行功能锻炼，促进关节功能恢复[8]。本研究观察组首次下床活动所需时间明显早于对照组（＜0.05）。